正確使用吸入劑與疾病控制及療效強烈相關，不同的吸入裝置需要許多不同的操作技巧，慢性阻塞性肺病和氣喘病人，未接受衛教而使用不同種吸入裝置，與吸入劑操作技術差相關，進而導致用藥順從性差與疾病的惡化。本研究目的在改善新型吸入劑 Spiriva Respimat Soft Mist Inhaler 及 Onbrez Breezhaler 操作使用正確性。運用品管手法於2015年9月至2016年2月進行改善對策，我們重點化操作步驟、對藥師進行教育訓練與考核、製作評估表單，並標準化吸入劑用藥指導作業流程。2015年11月至2016年2月共40名新收案病人，經改善措施後，現場執行正確率由50%提高至改善後100%，成長率分別為 Spiriva 139%及 Onbrez 73%。專案結果不僅提升病人用藥安全，亦提升慢性阻塞性肺病和氣喘病人的藥事照護品質。

關鍵字： 吸入裝置、操作技術、藥事照護品質、inhaler devices、inhalation technique、pharmaceutical care

壹、前言

經呼吸道給藥方式的優點在於藥物以非常小劑量直接進入肺部且快速的作用，比起口服藥物有較少全身性副作用發生的風險¹，但其療效卻較口服藥物不明確，常受限於病人能否正確使用。若病人接受吸入式治療，應指導病人正確的吸入技巧，才能有效將藥物送入體內，因此回診時需再次確認病人的使用技術是否正確²。

在評估掌握吸入裝置操作技巧與 COPD 惡化關係的研究中，接近3000名病人，不論使用哪一種吸入裝置，約50%病人操作錯誤，其中包含 Breezhaler 15.4%及 Respimat 46.9%。在過去3個月內，出現嚴重 COPD 惡化的病人需要住院或急診的比例分別為：沒有操作錯誤的病人3.3%(95% CI 2.0-4.5) 和出現關鍵性操作錯誤的病人6.9%(95% CI 5.3-8.5)(OR 1.86, 95% CI 1.14-3.04, p < 0.05)。研究表示，在現實生活中吸入裝置操作錯誤被低估，也造成嚴重COPD惡化的比率增加，教導病人正確使用吸入裝置是疾病控制重要的一環³。由於訓練不足或未經病人同意更換吸入劑，導致吸入裝置的錯誤使用，造成疾病控制下降及醫療資源和成本增加⁴。

吸入劑劑型推陳出新，現存新型吸入劑種類多且操作方式不盡相同，病人容易混淆。1960~2000年間大家較為熟悉的吸入劑是 MDI、turbuhaler、accuhaler 等劑型。Spiriva Respimat Soft Mist 及 Onbrez Breezhaler 約2010年左右在台灣上市，是治療慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD) 病人的新型吸入裝置^5,6。Spiriva Respimat Soft Mist (適喘樂) 是以液態噴霧為吸入劑型，操作方式共有10個步驟^7,8，Onbrez Breezhaler (昂舒) 是以粉狀顆粒為吸入劑型的吸入膠囊，操作方式共有9個步驟⁹。本院醫療科分別在2014年01月及2015年1月開始使用此兩種吸入劑，作為 COPD 病人的治療藥物。

然而，門診藥物諮詢發現，部分使用新型吸入劑病人未能正確使用藥物。Spiriva Respimat Soft Mist Inhaler 及 Onbrez Breezhaler 是相對新型的吸入裝置，價格昂貴，Spiriva Respimat Soft Mist Inhaler 1800元/支、Onbrez Breezhaler 1000/支)^5,6，操作步驟複雜且注意事項多，病人操作錯誤率偏高。由於不同的吸入裝置需要許多不同的操作技巧，COPD 和氣喘病人如使用不同吸入裝置但未接受衛教，與吸入劑操作技術差相關，進而導致用藥順從性差與疾病的惡化¹⁰。

此次我們與醫療科、資訊室合作在104年9月到105年2月成立品質管制小組，設法提高門診病人使用新型吸入劑且需接受衛教病人的辨識度，主動提供標準化用藥指導模式及後續追蹤評估，提高病人在新型吸入劑用藥知識、操作技巧的正確性，確保病人的藥事服務品質。

貳、品管專案

一、現況把握及分析

（一）新型吸入劑不當使用

104年1-8月期間，衛教新型吸入劑不當使用現況分析 (圖一)；病人因單一或同時並用新型吸入劑，故以”人次”統計，「不當使用」包含不會使用及錯誤使用、「未知」表示領藥後未至藥物諮詢處詢問。

圖一 104年1-8月新型吸入劑諮詢衛教現況

 

（二）新型吸入劑現場考核正確率

104年9-10月期間，領藥後經現場考核正確率分析 (圖二)；針對所有使用新型吸入劑的病人做現場考核，由諮詢藥師進行考核，發生至少一項以上嚴重錯誤者，視為不正確使用。

 

 

二、目標設定

（一）現場執行正確率100% (現場通過考核人數/總使用人數)：依據文獻及同儕的調查發現，一般吸入劑執行正確率約50-80%，期望提升吸入性藥物用藥安全及正確性，將目標設定為100%。（二）一星期電訪後續追蹤執行正確率 > 90% (完成電訪後續追蹤且通過考核人數/總使用人數)：說明：本院平均後續追蹤完成率約80%，執行正確率項目無同儕之參考值。受限於聯絡不上病人及病人接受考核的意願，將目標設定為 > 90%。（三）改善前 (9-10月) 現場執行正確率 Spiriva: 41.86%、Onbrez: 57.89%，目標設定提升至100%。電訪後續追蹤執行正確率，目標設定為 > 90%。

三、現況解析

所有圈員以現場腦力激盪的方式圈選出十個項目，以排名前十二項原因選項製作成問卷調查項目；就醫師、藥師、病人方面，配合人、事、物三面向進行各項要因分析 (圖三)。列出問卷以票選方式進行調查，十二項原因選項，依影響度大小，分別以5分 (大) 至1分 (小) 進行圈選給分。於104.10.15-104.10.22期間進行問卷調查。再依要因累積百分比，將門診病人使用新型吸入劑 Spiriva Respimat Soft Mist Inhaler 及 Onbrez Breezhaler 正確率偏低的問卷調查統計結果繪製成柏拉圖 (圖四)。以柏拉圖80/20理論，分析造成影響新型吸入劑使用正確率低的前四項原因為：1.病人學習能力不佳、2.缺乏病人用藥指導後的評估、3.藥師衛教不夠詳細確實、4.未接受用藥指導。

 

 

 

四、解決方法與實施過程

依圈員討論後意見，針對為何病人無法正確使用新型吸入劑的四大要因，進行第二次特性要因圖解析 (圖五)，提出影響病人無法正確使用新型吸入劑之根因 (表一)。

 

 

表一 要因圈選

 

五、對策方案執行

對策探討：我們利用系統圖進行對策探討，從問題、要因、根因、對策展開，進行一系列分析，針對這四項要因，我們提出了對策擬定，利用改善對策實施計劃表進行對策評估 (表二)。

 

表二 改善對策實施計劃表

 

（一）對策一、簡單且重點化操作步驟

由於病人學習能力不佳容易忘記使用，故針對吸入劑步驟複雜，團隊提出了簡單且重點化操作步驟。我們針對初次使用的病人，在吸入裝置貼上步驟1、2、3的貼紙，輔助教學，並設計口訣：Spiriva 吸入劑：1轉2開3吸，Onbrez 吸入劑：1開2放3壓4吸，針對病人不熟處加強指導，並在衛教單張做記號提醒病人或家屬。

（二）對策二、運用多元化衛教方式進行用藥指導

運用多元化衛教方式進行用藥指導；除用藥指導單張外，增設多種示範教具，並使用影片教學，藉由影像教學加強記憶。針對病人常出錯的問題點製作教學影片上傳至 Youtube 供學習 (圖六)，並製作衛教影片的「QR code」貼紙貼在藥盒上，方便病人在家學習 (圖七)。

 

 

（三） 對策三、制定吸入劑用藥指導操作評估作業方式

我們與胸腔科醫師一同設計台中醫院藥劑科吸入劑用藥指導評估表 (表三)，制定了吸入劑用藥指導評估方式用來確認病人現場及一星期後學習情形，並對藥師進行教育訓練及考核，確認所有藥師能正確填寫評估表。

 

 

（四） 對策四、制式化教材，教育訓練考核

為提升藥師服務品質及醫師對藥師服務的信任度，製作制式化教材、教學影片檔並進行教育訓練考核，包含製作「特殊藥品衛教手冊」及「台中醫院藥劑科藥師訓練考核表」。以後每年進行考核，合格標準至少需90分以上，不合格需另行補考至通過為止。

（五） 對策五、資訊端提供醫療科轉介管道

由資訊端提供診間醫師轉介管道的對策，設定衛教代碼「HE-605」為吸入劑用藥指導專用，醫師端可於醫令系統輸入「HE-605」，再由護理師將指導單與處方箋訂在一起 (圖八、九)，病人持醫師開立之處方箋與衛教指導單，領藥後由諮詢藥師進行用藥指導，並將指導結果及一星期後的電訪追蹤結果輸入系統，供醫師查詢。

 

 

參、結果

2015年11月至2016年2月共40名新收案病人，經改善措施後，現場執行正確率由50%提高至改善後100%，成長率分別為 Spiriva 139%及 Onbrez 73%，電訪後續追蹤平均正確率96%。對病人而言，將複雜的操作步驟簡單化還有多元化的衛教方式，有效的縮短衛教時間由原本22分鐘縮短為12分鐘，並提高病人領藥回家後的操作正確性；對醫生而言，標準化用藥指導與評估方式，及新增回饋衛教後的管道，大大提升醫師對藥師服務的信任度且清楚的接受藥師回饋的病人需求，來自醫師端的衛教轉介量由45%上升至94%；對藥師而言，制式化教學教材及轉介制度，有效提升了吸入劑用藥指導能力及有效率的提供服務。

肆、結論

目前已擴展至本院門診所有吸入劑用藥指導使用，標準作業流程亦列入本院作業標準書 (圖十)；定期修訂並更新制式化教材，並列入新進人員訓練計畫，每年定期考核；利用本院現有資訊系統，達成辨識門診衛教病人及衛教結果回饋醫師，現階段已完成初步模型，未來若能開發門診藥事服務的會診平台，將更有效進行藥事服務的連貫性評估。目前僅與醫療科以跨團隊合作方式提高病人吸入劑使用正確率，期望建置整合藥事照護模式，未來團隊合作拓展至後端個管師、社工師的衛教追蹤成效，讓病人得以獲得吸入劑使用前後完整連貫用藥照護，提昇藥品療效，確保病人安全。

 

 

伍、誌謝

感謝所有藥師同仁的努力與協助及胸腔科醫療團隊的支持與指導，使本品質改善專案得以順利完成。