藥事照護的功能之一是協助病人發現、解決、追蹤及預防潛在或實際的藥物相關問題 (drug-related problems/DRP)，因此一個系統性的記錄工具對提升藥事照護的品質而言絕對是必要的。

「用藥審查 (medication review/MR)」是藥事照護服務的基本，是一種結構性的評估病人用藥的模式，使能達到優化藥物使用、促進病人健康的目標。此模式需要由藥師從病人用藥中發現藥物相關問題，提出用藥介入方案，並將所發現的問題、解決問題的過程以及問題解決的程度作成記錄，以利後續的追蹤與存檔。歐洲藥事照護網-藥物相關問題工作小組所發展的「藥物相關問題分類系統/PCNE-DRPs」是依照藥事照護步驟所設計的階層式分類法，並有專家定期會議進行討論與修正，在國際上已普遍應用於藥事照護的研究與實務。本文目的為介紹此分類系統，並藉由案例示範 PCNE-DRPs 的記錄方式，以提高藥事照護應用的可近性，進而提升國內藥事照護的品質與能見度。

關鍵字： 藥事照護、用藥審查、藥物相關問題分類系統、Pharmaceutical care、medication review、PCNE-DRP classification system

壹、前言

隨著醫藥科技的進步，新藥研發的迅速，藥物資訊量的增加，正確、合理且安全的用藥，已成為藥物治療的重要課題。藥師是守護民眾用藥的專業人員，藉由藥師提供的藥事服務，可以協助發現病人用藥問題、解決用藥問題、追蹤用藥問題及預防藥物問題的發生。而一個有品質的藥事服務必須輔以科學工具留下照護記錄，作為精進照護品質改善的依據。

「用藥審查 (medication review)/MR」是一種結構性評估病人用藥的照護模式，旨在優化藥物的使用和促進病人的健康，是需要檢視與藥物有關的問題並提出用藥建議的介入措施¹；而當藥師進行「用藥審查」、記錄藥物相關問題 (drug-related problems/DRP) 時，有效的記錄輔助工具將有利於藥師進行問題的分類，便於存檔與後續的追蹤，因此，運用有效益的「藥物相關問題分類系統」記錄病人用藥的相關問題在藥事照護中佔有重要的角色。

歐洲藥事照護網 (Pharmaceutical Care Network Europe/PCNE) 定義藥物相關問題為「一個實際存在或可能存在的影響健康保健結果的藥物治療事件或情況」^2,3。目前「藥物相關問題分類系統」有多方向的發展，其優點為編碼定義明確，不會因為不同的人操作而產生異質性的判讀，故此工具可提供分析病人或研究人群特色、判別臨床用藥問題之導因、並做為尋求問題解決方案之指標。基於藥物相關問題編碼系統於臨床藥事照護之重要性，本文介紹目前在研究及實務上常被使用的 PCNE-DRP 分類系統，同時舉例說明實際用法，以提供臨床藥師應用於藥事照護用藥審查之參考。

貳、 簡介歐洲藥事照護網-藥物相關問題工作小組與 PCNE-DRPs 8.01版分類系統 (表一)

「歐洲藥事照護網-藥物相關問題工作小組」草創於2001年，至2009年9月才宣佈正式成立，目前由 Nina Grese、Tommy Westerlund、以及 Nejc Horvat 等三位博士擔任此工作小組的主席。此小組在1999年1月的 PCNE 工作會議中即著手建構藥物相關問題分類系統 (PCNE-DRPs)，而於2001年發佈第一版，並定期召開專家會議作必要的更新與修訂，至今最新的8.01版 (表一) 已是第13次修訂，且於2017年6月16日專家會議討論通過⁴。由於分類方式與主要面向已大幅調整，因此與7.0版以前的舊版本不再相容²。該分類系統可用於研究 DRP 的性質、DRP 流行病趨勢與發生率，也可以作為研究藥事照護過程的指標結果。

藥物相關問題發生的原因不外乎醫囑的開立 (醫師端)、藥品的調劑 (藥師端) 與藥品的使用 (病人端) 三種程序所致，藥物相關問題產生的不良結果可分為「明顯的 (manifest)」/與「潛在的 (potential)」二大類，而最後依據發生的原因及結果又可歸納為「可避免」與「不可避免」的用藥問題²，PCNE-DRP 分類系統乃依此邏輯而發展其編碼規則。PCNE-DRPs 8.01版共有五個分類：問題類 (problems/P)、原因類 (causes/C)、介入類 (intervention/I)、接受類 (acceptance/A) 以及 DRP 狀態類 (Status of DRP/O)，並以 P、C、I、A、O 五個大寫英文字母分別作為此五個分類編碼之首。PCNE-DRPs 分類系統屬於階層式的分類法，是比照進行照藥事照護時候的情景所設計，與現行的其他系統不同之處在於，PCNE-DRPs 將藥物相關問題的「問題點」從「原因」中分離出來。就品管的角度而言，PCNE-DRP 分類系統中描述的「原因」分類其實就是「用藥疏失 (Medication error)」的一環。以下就8.01版的分類做一簡介：

一、「問題」類 (編碼P) 中包含 3個主要的用藥問題面：治療有效性 (effectiveness)、治療安全性 (safety) 以及其他存在的問題 (other)。治療有效性是指臨床治療效果不如預期或者沒有被治療；治療安全性則指病人在正常劑量中發生藥物不良反應 (ADR) 或發生毒性反應；在其他的面向方面則納入治療成本效益的問題 (Problem with cost-effectiveness of the treatment)、不必要的藥物治療 (Unnecessary drug-treatment) 或病人的其他抱怨問題等。

二、「原因」類 (編碼C) 乃依處方、調劑及藥品的使用方面分成：藥物選擇、藥物劑型、劑量選擇、治療療程、調劑、用藥過程、病人相關及其他等8個主要面向，每個面向又依臨床實務常見的原因分成36個分項。就實際狀況而言，每一個用藥問題的發生可能由多個 (潛在的) 原因所導致，因此一個問題是可以在此分類中選擇多個原因編碼。

三、「介入」類 (編碼I) 有5個主要面向，分別就無介入、醫生端、病人端、藥物端及其他的介入行為編列，共17個分項。由於一個問題可能是由多種原因的導致，所以在記錄時通常也需要有一個以上的介入方案來解決發生該藥物相關問題，所以在此分類中依據問題原因的發生也可以選擇一個以上的分類碼。

四、「介入方案的接受」類 (編碼A)，其目的是記錄藥師針對病人或醫師提出的介入方案為：（一）介入被接受 (醫師或病人)，（二）介入未被接受 (醫師或病人)，（三）其他 (無從得知接受與否)，等三個面向。這部分可視為評估藥師提供介入方案成效的指標。

五、「DRP 狀態」類「編碼O」，這部分在過去的版本稱之為結果 (outcome)，是用來記錄 DRP 被解決的程度。為了進行完整的評估，藥師最好能從藥物相關問題 (編碼P)，發現問題原因 (編碼C)，透過具體的介入方案 (編碼I) 後，DRP 是否因醫師或病人對介入方案的接受與否 (編碼A) 而獲得解決 (編碼O) 作成一系列的記錄。此分類包含不詳、已解決、部份解決、及沒有解決等4個主要面向和7個分項。

經由上述對此分類系統的敘述可以得知，此系統協助藥師將所發現的用藥問題透過介入方案後，與醫師、病人的互動結果，乃至 DRP 的狀態都能作成編碼記錄，對於未來在統計大量藥事照護成效時，能夠很容易的從不同分類中發現系統性的問題而加以改善，這對於藥事照護的用藥審查具有加乘作用，也提高藥師偵測臨床問題的成效。

 

 

參、PCNE-DRPs 分類系統的特性

一個有效益的分類系統至少須具備以下三個特色⁵：一、專注於問題本身而不是其原因或結果；二、問題應該被明確且專一地定義；三、分類應該是有效的且編碼可重複。目前文獻上雖有多種藥物相關問題編碼系統發表，但因為不同的編碼系統由不同的作者與機構使用不同的術語發展而成，其分類理念與方式各異，使用並不便利，且這些分類系統的發展常源自於其所進行的研究，廣泛使用時可能受到某些限制^6,7。相較於其他不同的系統，PCNE-DRPs 分類系統在定義問題的明確度、藥物問題的分類、問題導因的分類、介入活動的分類、定期驗證發佈5-8以及使用於已發表的研究上而言^9-12，皆有相對較高的評價。

使用 PCNE-DRPs 分類系統時，很重要的是需要將實際存在或潛在的問題 (實際影響或可能影響治療的結果) 與所造成的原因區分開來。因為藥物相關問題通常是是行為所致，例如：處方錯誤、用藥錯誤或服藥錯誤，其中最常見的就是用藥錯誤，但可能根本沒有錯誤卻仍產生問題；此外，用藥錯誤也不一定會導致藥物相關問題，也因此可能不會有用藥問題的發生或者發生潛在的用藥問題，所以，將用藥問題與發生的原因區分是很重要的。另外，我們也會發現，當某種原因造成用藥問題或者發生的原因與用藥問題分不開的時候，藥師的介入方案就不會只有一種。

肆、PCNE-DRPs 分類系統實例應用

用藥審查 (MR) 是藥事照護項目之一環，PCNE 定義用藥審查是「對病人所有的用藥作系統性的評估，以達優質的藥物使用與促進良好的健康結果為目標」¹。藥師可以應用 PCNE-DRPs 編碼的規則，有系統地將病人的用藥問題、相關導因、介入方案、醫師或病人對方案的接受與否、以及病人短期內的治療結果作成記錄。以下舉案例說明此分類系統之應用：

案例：一名65歲男性病人罹患糖尿病多年，且長期服用降血糖藥 glyburide (Eglucon)。一個月前因為高血壓而就診心臟血管內科 (以下簡稱心內) 門診，病人除了向醫師主訴血壓高造成頭暈頭痛之外，亦告知醫師有糖尿病病史。醫師測量病人的隨機血糖值為200 mg/dL，於是開立降血壓藥 perindopril (Acerti) 及降血糖藥 glipizide (Glidiab)，每日各一顆服用。一週後，病人回診內分泌科時，至藥局藥物諮詢跟藥師主訴一週以來經常冒冷汗，虛弱、無力，自行監測飯前血糖值時經常低於90 mg/dL，經過進食以及糖分補充後會好轉。

藥師查詢病人電子藥歷史才發現兩科醫師同時開立機轉相同的降血糖藥 glyburide (Eglucon) 與 glipizide (Glidiab)，並研判此為多科看診引起的相同藥理作用之重複用藥，因此向當天看診之內分泌科醫師提出用藥整合並停用其中一種降血糖藥之建議。醫師接受建議停用 glipizide (Glidiab)。日後病人回診主訴冒冷汗、虛弱、無力的現象已不存在，飯前血糖值也恢復至100 mg/dL 左右。

從上述案例描述可知病人之藥物相關問題為：同時服用二種藥理機轉相同的降血糖藥而導致低血糖的不良反應。藥師應用 PCNE-DRPs 分類系統將此案例發生之問題作成記錄，說明如下：

問題 (Problem/P)：根據 PCNE-DRPs 8.01版的分類，病人用藥後發生藥物不良反應 (低血糖)，是屬於與治療安全性問題，因此歸類為 P2.1 (可能發生藥物不良事件)。

原因 (Causes/C)：病人發生藥物不良反應與醫囑開立藥品相關，從原因分項敘述中以「不適當的開立重複之治療組合或活性成分的藥品」以及「處方過多的藥品治療適應症」二者為恰當，因此選擇編碼 C1.5、C1.7。

方案介入 (Intervention/I)：藥師提供介入方案給醫師，建議停用一種降血糖藥，因此選擇編碼I 1.3(藥師提供介入方案給醫師)、I3.5(停用藥物)。

接受介入方案 (Accept of intervention proposal/A)：由於該案例醫師完全接受藥師建議並且執行藥師的建議，因此選擇編碼A 1.1 (接受介入方案並完全執行)。

DRP 狀態 (Status of DRP/O)：因為病人不再發生低血糖，表示此問題已完全解決，故選擇編碼 O 1.1 (問題已全部解決)

整合上述分類編碼可得到表二的結果。

 

表二 案例之 PCNE-DRPs 8.01版記錄

 

當藥師依上述方式建立大量的系統性資料後，臨床工作者將可輕易的依其編碼運用統計軟體作各種相關分析，以掌握常見的藥物相關問題、原因、介入方案、醫師對藥師介入行為之接受度以及 DRPs 經過處理後的狀態；從中獲取經驗性資訊後，亦可作為改善醫師處方行為之品質促進依據；此外，藥師臨床工作的成果與價值也可以經由累積大量的資訊後進一步體現藥師提供藥事照護之專業成效。

伍、結語

從審查病人用藥到發現藥物相關問題並作成記錄，是藥師執行藥事照護很重要的一環，用藥審查需要發現病人藥物相關問題進而提出介入方案，以優化病人用藥、改善病人的健康狀況，而 PCNE-DRPs 分類系統除了可以有效且系統性的記錄問題，對於問題原因的分析與照護的結果皆能以科學化的方式記錄與保存，不但有利於臨床實務的進行，在促進臨床研究及照護品質上，經由累積大量的數據後，更可體現藥師提供藥事照護之專業效益。

PCNE-DRPs 的編碼方式是依照藥事照護步驟所設計的階層式分類法，並有專家定期會議進行討論與修正，相較於其他的分類系統自然有其優勢，加上其在國際上使用的普遍性，讓照護結果能有共同的語言而與國際接軌，對於提升國內藥事照護的品質與能見度是可以預期的。