在許多文獻的研究，靜脈藥癮者發生感染性心內膜炎，死亡率大約是在 25%-40%之間，如及時就診或行急症手術，將有助於改善患者的預後情況。病人是一位年齡44 歲男性患者，心臟超音波結果三尖瓣有一個1.3*14mm 贅生物，兩套血液培養結果呈現陽性反應，基於這兩種主要判斷標準，感染科醫師診斷為靜脈藥癮引發急性感染性心內膜炎。使用 oxacillin 治療四周，前兩周合併使用 gentamicin，符合指引的治療使用規範，病人得以完整治療並痊癒出院。

關鍵字： 心內膜炎、靜脈藥癮者、案例討論

壹、前言

一直以來，靜脈藥癮者發生感染性心內膜炎的數據並不十分準確，比較準確的數據是每年一千位藥癮者發生感染性心內膜炎的病例大約有2至4個。以美國的報告指出，男性比女性容易發生感染性心內膜炎 (比例為3：1)。但是近幾年，女性發生的比例有越來越高的趨勢，也有年輕化的情形¹。

在許多文獻的研究，靜脈藥癮者容易導致心內膜的改變，微生物容易粘黏在上面，提供微生物停留、繁殖的條件。感染性心內膜炎急性期會有嚴重的併發症，例如心臟衰竭、器官發生梗塞等，進而造成病患的死亡。對於這一類病患發生感染性心內膜炎，死亡率大約是在 25%-40%之間²﹔如果病情複雜將延長治療時間，及時就診或進行急症手術，將有助於改善患者的預後情況。

貳、案例報告

病人是一位年齡44歲男性患者，過去病史有慢性B型和C型肝炎，因食道狹窄作過重建手術。106年9月5日因發燒來醫院急診，當時診斷為泌尿道感染，情況穩定後，醫師開立口服 cephradine (500 mg/cap) 500 mg qid 後就回家休養。回家休養期間病人仍然有輕微發燒、胸痛和腹部痛、食慾不振，有時腹瀉，有時便秘，甚至尿量變少。9月9日患者再回院急診，體溫35.3℃，血壓83/57 mmHg，心跳速率98次/分鐘，呼吸速率19次/分鐘，腹部超音波發現肝臟腫大，CRP (10.1 mg/dL) 上升，血鈉 (125 mEq/L) 和血鉀 (2.7 mEq/L) 低下的情形，急診醫師給予經驗性抗生素 cravit (levofloxacin 500 mg/100 mL) 500 mg qd，再給予 KCL 40 meq/amp和0.9% NaCl 補充，收病患住院作進一步檢查。9月12日會診感染科醫師，患者病患表示平時有從靜脈施打毒品的經驗，最近一次施打是兩星期前。感染科醫師高度懷疑是靜脈藥癮引發感染性心內膜炎，決定先停用 cravit (levofloxacin 500 mg/100 mL)，改用 oxacillin (oxacillin 1 g/vial) 2 g q4h 加上 gentamycin (gentamycin 80 mg/2 mL) 120 mg qd，並安排心臟超音波檢查。心臟超音波結果發現三尖瓣有一1.3*14mm 贅生物。治療期間，病人發燒數值仍然較高，9月17日感染科醫師決定將 gentamycin (gentamycin 80 mg/2 mL) 增加為160 mg qd，並且以美沙冬 (methadone) 30 mg qd 和 ativan (ativan 0.5 mg/tab) 0.5 mg hs 控制其戒斷症狀，要求患者不得請假外出以免病患繼續施打毒品。病人感染情形漸漸得到控制，9月22日停用 gentamycin，續用 oxacillin (oxacillin 1 g/vial) 2 g q6h 到10月12日，病患恢復情形良好，准予10月13日出院 (表一)。

 

表一 病患住院期間用藥紀錄

 

9月9日患者到急診室時看起來很虛弱，一般生理檢查如頭、頸、心、肺、腹部、四肢外觀都沒有異狀。在實驗室檢驗數值方面，鉀、鈉離子分別下降是2.7 mEq/L 和125 mEq/L，發燒數值都上升。9月9日給予 KCL 40 meq/amp 和0.9% NaCl 補充，10月9日鉀和鈉離子得到控制，分別是4.2 mEq/L 和137 mEq/L，肌酸酐和尿素氮住院期間都在正常範圍內 (表二)。

 

表二 病患住院期間檢驗數值

 

一、心血管檢查方面紀要

心臟超音波結果：9月12、25日，10月11日輕度肺動脈瓣關閉不全，左心室射出率 (LVEF) = 49%，三尖瓣有一1.3*14mm 贅生物。

二、細菌培養

（一）血液培養結果：9月5、9日 staphylococcus aureus﹔9月15日血液培養結果陰性。（二）尿液培養結果：9月5日 staphylococcus aureus﹔9月9日 escherichia coli。

三、其他檢查

（一）毒物測定檢驗：9月13日 amphetamine 和 morphine 呈現陽性反應；9月18日 morphine 呈現陽性反應。（二）尿液檢查結果：9月5日尿蛋白30 mg/dL；9月5、9、15日尿膽素原4.0 mg/dL。

參、討論

美國心臟醫學會 (American heart association, AHA) 和歐洲心臟學會 (European society of cardiology, ESC) 提出感染性心內膜炎的診斷方式為修正後的 Duke Criteria^2-3，診斷的標準分成主要標準和次要標準，如果要確定為感染性心內膜炎的診斷，符合1.兩項主要標準；2.一項主要標準加三項次要標準；3.五項次要標準 (表三)。本文中的案例9月5日兩套血液培養相同菌種的結果 (staphylococcus aureus)，9月12、25日和10月11日心臟超音波結果發現三尖瓣有一贅生物，符合兩項主要標準，所以確診為感染性心內膜炎。

 

表三 Definition of Terms Used in the Modified Duke Criteria for the Diagnosis of infective endocarditis (IE) ^2-3

 

修正後的 Duke Criteria 中，認為高度懷疑是心內膜炎時，心臟超音波是建議所有病人都應該要作的診斷工具，除了經胸前超音波 (TTE) 和經食道超心臟超音波 (TEE) 外，歐洲心臟學會在指引中提出並用心臟電腦斷層和18FDG-PET，來增加診斷精確度。

感染性心內膜炎治療時間會因為隨特定病原體，感染部位或是抗生素種類而有所不同。 例如，viridans streptococci 菌種比 staphylococci 菌種容易治療；贅生物長在三尖瓣比長在主動脈的心內膜炎容易治療；合併使用 aminoglycoside 比單獨使用效果更好⁴，但是要考慮有無其他副作用，gentamicin 不建議用在 creatinine clearance 小於30 mL/min 的病人。有文獻討論到自體瓣膜感染的心內膜炎，不建議使用 aminoglycosides，因為臨床上好處尚未得到證實，並且會增加腎毒性⁵。

但是，在靜脈藥癮者感染細菌性心內膜炎中，70%細菌是金黃色葡萄球菌，其餘的感染是由鏈球菌引起，還有較少引起感染的革蘭氏陰性細菌，例如綠膿桿菌的感染。有文獻指出靜脈藥癮者發生心內膜炎，心臟的三尖瓣最常受到感染，也常常發生不同菌叢感染⁶。靜脈藥癮者如果患有 methicillin-susceptible S. aureus (MSSA) 引起的心內膜炎，贅生物長在三尖瓣或肺動脈瓣，使用 oxacillin 或 nafcillin 治療四到六周﹔為了針對革蘭氏陰性細菌，指引也建議前兩周合併使用 gentamicin 共同治療的治癒率較高。為了避免 gentamicin 有腎毒性的危險，指引建議每天單次劑量使用⁷。靜脈藥癮者感染細菌性心內膜炎雖然有高的死亡率，如果及時判斷，有大於80%以上的高治癒率²。本文的案例使用 oxacillin 從9/12到10/12共四周的時間，gentamycin 從9/12到9/22使用十天，符合指引的治療使用規範，病人得以完整治療並痊癒出院。