摘要
醫院的用藥錯誤是常見的，代價也是非常昂貴，有時甚至會對病人造成傷害。鑑於錯誤的發生往往造成患者傷害並且增加醫療支出，醫療系統如何防止錯誤發生也成為全球各地的重要任務。對於使用資訊化系統，例如電子化的醫師處方輸入、自動化藥物調配、條碼藥物管理、電子化核對藥物以及個人健康記錄等，都是防止藥物錯誤的重要策略，並且越來越多的證據顯示應當被廣泛的實施。
關鍵字： 藥物錯誤、病人安全、Medication error、patient safety
壹、前言
醫院異常事件通報的研究方面，藥物錯誤一直是醫療錯誤中最常發生的，在使用藥物治療過程中，醫師開立處方，經處方書寫或轉謄、藥師依據處方調劑、護理師依據處方給藥、病人服用藥品等，每個步驟都有可能發生疏失1,2。曾有國外統計住院處方錯誤發生率約在1.4-1.6%，而嚴重的住院處方錯誤發生率則約為0.4%3。而藥品名稱常態性由左至右的讀字方式常造成只專注藥名，卻忽略劑型是否正確。如調整後不論開單者或調劑者，第一眼目視的就是劑型 (用法)，臨床人員可迅速辨識所要開立之藥品或所需調劑之藥品4。透過藥品安全會議檢討及利用醫令系統的把關，也可以有效降低疑慮處方發生率，提高醫療品質，確保用藥安全5。
貳、住院藥物錯誤率統計
住院藥物錯誤包含住院病人服藥過程中任一步驟產生的錯誤，包含醫師處方錯誤、藥師調劑錯誤和護理師給藥錯誤。計算公式 (參考 Introduction of Taiwan Healthcare Indicator Series, THIS)：住院藥物錯誤率 = (住院病人藥物錯誤次數/總住院人日) X 100%。以下為某醫療機構住院藥物錯誤率在104年 Q4升高為0.45%(圖一)，已超過管制標準上限，顯示住院藥物錯誤問題有逐漸上升趨勢，需要品管專案介入改善。改善目標為下降至管制下限0.28%，使住院藥物錯誤率指標異常情況獲得改善。
圖一 住院藥物錯誤率管制圖
參、資料收集分析與對策
一、藉由品管專案找出真因
（一）收集方式
以回溯觀察法收集數據，統計住院藥物錯誤發生次數。
（二）收集時間
104年10月1日－104年12月31日。
（三）收集對象
58,777總住院人日。
（四）初步結果
104年第四季住院藥物錯誤發生266次，發生率為0.45%。以醫師處方錯誤占總錯誤 (251/266) 94.4%為主，其次為護理師給藥錯誤 (9/266) 3.4%，藥師調劑錯誤 (6/266) 2.2%。
（五）真因驗證
處方錯誤以藥物劑型劑量調整複雜、用法不適當、系統重複計算以及藥物資訊不足等共占處方錯誤87.6%(圖二、三)，依照80/20法則也是優先需要進行改善的地方。
圖二 處方錯誤原因探討
圖三 處方錯誤真因驗證
二、對策擬定
依照上述原因安排對策，進行資訊系統限制、提示與調整，以達成 PDCA 改善目標 (表一)。
表一 對策實施
肆、對策執行
一、藥物劑型劑量提示設定
增加劑型提示共9個藥物、劑量提示共14個藥物 (表二)，例：針對新進藥物繼續設定劑型劑量提示修訂，如遇同藥品名且同成分不同劑型時：口服以 (口) 為提示；外用以 (外) 為提示；針劑則以 (針)；眼藥則以 (眼)；糖漿則以 (糖漿) 為提示，此外病房委員會進行住院藥物錯誤指標宣導並檢查肝腎劑量調整是否正常提示 (圖四)。
表二 藥物劑型劑量設定清單
圖四 肝腎功能異常與劑量調整提示
二、藥物途徑頻率提示設定
系統設定13個藥物途徑錯誤系統限制、10個藥物頻率限制 (表三)。例：Painkyl 口頰溶片僅限需要時使用，適用對象為癌症病人突發性疼痛之處置，僅限於18歲 (含)以上且正在使用類鴉片藥物治療其潛在持續性癌疼痛並具耐受性者。
表三 途徑頻率設定清單
三、系統重複計算調整更正
105年3月份起完成藥事照顧紀錄畫面更新 (圖五)。電腦輸入錯誤與藥事照顧區分，僅能擇一勾選，以避免異常件數被系統重複計算。
圖五 藥事照顧紀錄畫面更新
四、重複藥物比對設定
針對相同藥理藥物設定醫囑屬性，共計更新30品項 (表四)。於105年4月起，依據藥品 ATC7藥理分類碼，資訊系統增加出院處方與雲端藥物重複比對，改善出院病人藥物重複使用情況。
表四 重複藥物比對設定清單
伍、結果
一、改善後住院藥物錯誤率由0.45%下降至0.24% (目標0.28%以下)，達成率124%，進步率47%(表五)。
表五 改善成效
二、首先、藥物劑型劑量調整複雜由0.16%下降至0.14%，其中以錠劑、糖漿誤開的劑量錯誤改善最多。第二、用法不適當由0.09%下降至0.04%，其中以 Painkyl 平舒疼口頰溶片頻率開錯改善最多。第三、藉區分電腦輸入錯誤與藥事照顧，系統重複計算由0.06%下降至0%。第四、藥物資訊不足由0.05%下降至0.01%，其中以重複 NSAID 類藥物改善最多。
三、附加效益：設定雲端藥物交互作用比對，藥物交互作用錯誤由104年 Q4的10件 (0.017%) 降至105年 Q3的2件 (0.0036%)，其中以 Spironolactone 的減少最為明顯、Warfarin 居次。藥師重複紀錄錯誤由104年 Q4的10件 (0.017%) 降至105年 Q3的2件 (0.0036%)。其它錯誤由104年 Q4的11件 (0.0187%) 降至105年 Q3的5件 (0.0091%)。
四、效果維持：從104年 Q4追蹤至106年 Q2，住院藥物錯誤率在監示期間雖有些微起伏，但皆穩定且持續低於目標值0.28%內，在106年 Q2住院藥物錯誤率已降至0.19%(達成率132%)，顯示效果持續且成效良好 (圖六)。
圖六 效果維持
陸、結論
藉由品管專案的推動，確實了解住院藥物錯誤的真實原因，並實際進行檢討改善，最終能順利達成目標。也盼錯誤率降低之後，有助於維持改善住院藥物錯誤率指標，尤其是藉由系統幫助減少醫師處方錯誤的發生，進而降低錯誤可能帶來的風險。
Quality Control Project to Reduce Medication Error Rate in Hospital Inpatients
Chun-Chin Tong1, Hao-Yung Chang1, Min-Ling Tsai2Department of Pharmacy, Chung Shan Medical University Hospital1School of Medicine, Chung Shan Medical University2
Abstract
Medication errors were common, expensive, and sometimes harmful to patients in hospitals. Given the high frequency of medication errors with resultant patient harm and cost, their prevention is a worldwide priority for health systems. Information technology (IT), such as computerized physician order entry, automated dispensing, barcode medication administration, electronic medication reconciliation, and personal health records, are the important strategies to prevent medication errors in health systems, and a growing body of evidence calls for their widespread implementation.
參考資料：
1.Berdot S, Gillaizeau F, Caruba T, et al: Drug Administration Errors in Hospital Inpatients: A Systematic Review. Postma M, ed. PLoS ONE. 2013;8(6):e68856. doi:10.1371/journal.pone.0068856.
2. 張正穎、陳宜屏、張文河等。醫院給藥錯誤之研究。104年臨床藥學會壁報論文，發表編號：P-136，發表地點：高雄。
3. Dean B, Schachter M, Vincent C, et al: Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance. Qual Saf Health Care 2002;11:340–344.
4. 鍾宜芹、莊樹義、王慧瑜。同藥名不同藥品『劑型』判定協助醫師開方暨調劑錯誤改善成效探討。103年臨床藥學會壁報論文，發表編號：P-065，發表地點：台中。
5. 汪曉嵐、賴慧如、吳美慧等。住院疑慮處方通報之成效分析。103年臨床藥學會壁報論文，發表編號：P-066，發表地點：台中。
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