隨著時代的新趨勢，藥學教育亟需改革以符合現在與未來社會發展的需求。衡酌歐美藥學教育的做法以及世界人工智慧 (AI; artificial intelligence)、生物資訊 (bioinformatics) 、精準醫療 (precision medicine) 等科技及新知的發展與跨專業領域整合的趨勢，延續前面兩篇我國藥學教育改革 (一) 及 (二)，本文主要探討台灣藥學教育的核心議題與未來。

關鍵字： 藥學教育改革、趨勢、核心議題、pharmacy education reform、trend、core issues

壹、前言

之前曾於本刊探討我國藥學教育的現況與問題¹，本文接續討論藥學教育的核心問題和未來。「世界衛生專業法規會議」由醫、牙、藥、護、物理治療等五個國際衛生專業相關組織組成，今年 (2018) 年會在瑞士日內瓦舉行，其中三個新趨勢，頗值得我們藥學界思考²。

其一為「處於快速變動的時代，改變成為唯一的常態」。這個觀點與近年來台灣藥學界一直在推動的藥學教育改革不謀而合，不過值得注意的是當我們還在討論如何加強臨床藥學時，由於人工智慧 (AI) 的崛起，藥師的傳統藥品調劑角色已經逐漸被電腦自動化所取代，更遑論生物資訊、大數據 (big data)、基因體學與各種質體學 (genomics and other -omics) 及精準醫療 (precision medicine) 等新知的衝擊，可以應用於藥學發展的科技日新月異，我們的藥學教育改革夠及時、夠前瞻嗎？

另一趨勢為「由專業自主 (professional autonomy) 走向跨專業領域合作 (inter-professionalism)」。專業自主的核心在於衛生專業人員能了解自己的角色與定位，由於工作環境的變遷，越來越少的專業人員單獨執業，專業間的執業合作已經使得專業間的界線逐漸模糊。就這一點而言，未來的藥學專業哪些能夠保留專業自主？哪些因為我們授課時數不足、壓縮甚至取消課程，而導致專業訓練度不夠，修習碩、博士班人數持續下降，造成高學歷藥師人才嚴重失衡，專業無法獨立自主，甚至於未來連與其他專業合作都可能捉襟見肘？例如新藥研發之藥化設計合成、藥物新劑型研製、天然藥物研究、藥毒理研究及藥物法規等都可能因專業訓練不足而逐漸式微或失去高學位藥學專業人才。

其三為「世界各國均受到全球化的挑戰，但因人口、法制及科技等因素各異，所以專業管理無法一體適用」。因此專業應以滿足“在地需求 (local needs)”為優先考量。我們應該要問的是，甚麼是我們特殊的在地需求？台灣只有2300萬人口，僅有九所公私立大學有藥學院系，但學制卻有四年制、五年制及六年制，分別由教育部高教司與技職司管轄，到底藥學教育需要幾年才恰當？已是刻不容緩需要嚴肅面對的問題。因為時代巨輪快速轉動，我們在檢討如何改革藥學教育時，不僅要學習其他國家之長，更需看清時代趨勢的走向與在地需求，才不至於永遠跟在別人的腳步後面走。

貳、我國藥學教育改革待釐清的問題

藥學教育改革勢在必行。但是我們認知的改變與時代的趨勢一致嗎？讓我們先釐清幾個基本問題：一、甚麼是藥學教育的世界潮流？美式？日式？亞洲式？歐洲式？二、在國內學習與他國一模一樣的課程就可以直接去該國當藥師？三、藥師應具備哪些能力？學生應接受學校教育到達何種程度方具備稱職藥師之基本條件？在校的教育與繼續教育的分野何在？四、從產品導向 (product-orientation) 到病人導向 (patient-orientation)，意謂著我們的藥學教育將只著重在病人嗎？

一、甚麼是藥學教育的世界潮流？

這幾年一直聽說，我們的藥學教育要跟上世界潮流，所以讓我們先界定什麼是符合世界潮流的藥學教育。大家熟知的美式藥學教育是學士後藥學系，入學的基本資格是至少兩年的大學教育，並修習有機化學等相關學分，符合入學門檻後，再加上四年的學士後教育，取得的是 Doctor of Pharmacy (簡稱 Pharm.D.) 學位。歐洲則因包括甚多國家，故其藥學系教育經過共識，以 Bologna Process 作為基本要求與共同基礎，也就是至少五年的藥學教育，其中含至少半年的實習，所以是在高中畢業後入學，並以五年碩士學位為主體^3-5。由此可知，歐美兩大體系，歐洲以高中畢業後、美國以學士後為入學修習基礎，兩者入學資格要件與畢業要件都不同，但畢業後取得藥師執照都一樣具有藥師資格，所以從歐美兩大體系的差異，就知道藥學教育制度並沒有所謂的世界潮流。我國部分學校採取的六年制藥學教育，英文學位自稱 Pharm.D. (中文為臨床藥學士)，對畢業生固然是一種榮譽，但因專業學分數仍不足，若依照教育部學制，高中畢業後六年的大學教育可以稱 Pharm.D. (其仍與美國所謂的 Pharm.D.不同)，除非我們的教育體制改變，容許有彈性，否則這狀況與醫學教育的 M.D. 一樣，還是有其法規上的難度。既無世界公認的藥學教育制度，則有待藥學界先取得共識，若有需要再建議教育部修正相關法規。

二、 在國內修習與他國同樣的課程就可以直接去該國當藥師？

歐美的藥學教育基礎不同，但是對於藥學實習都有一個基本要求，也就是需以該國母語為實習溝通的基礎，這個理由很簡單，要在當地執業，當然得用當地的語言與病人或其他專業人員溝通，例如德國的三次國家考試中，第一次是筆試，後兩次都是口試，就是強調藥師與病人溝通的重要性。所以國內各種學制的藥學教育，到國外通常無法直接被承認或考照，除因專業、政治、互惠條件不足等因素外，有些國家有類似同等學歷的認定或考試等相關規定，多數要求至少得修習補滿以當地國語言實習的學分數或時數，並通過相關法規及國家執照考試，其理甚明，更何況我們自己培養的藥師主要是服務國人之所需。

三、 藥師應具備哪些能力？學生應接受學校教育到達何種程度方具備稱職藥師之基本條件?在校的教育與畢業後教育或繼續教育的分野何在？

既然藥學教育在歐美學制各異，基本上應該是沒有所謂的世界潮流可言，亦即各國藥學教育都是為培養當地國需求的藥學專業人員為主要目標。這個概念國內有識之士早已提出，而在2014年12月13日台灣藥學會年會的藥學教育論壇更引起英國 Dr. Claire Anderson、瑞典 Dr. Anders Backlund、匈牙利 Dr. Ferenc Fulop 之共鳴。此三位學者在講授該國之藥學教育發展情形後，與我國學者討論的結論及共識為：（一）藥學教育應以滿足在地需求為優先考量，並因應國情及資源，設定優先次序；（二）藥學教育應均衡多元發展，至少在臨床藥學 (clinical pharmacy) 及藥物科學 (pharmaceutical sciences) 不應偏廢，應均衡發展⁶。

四、 從產品導向到病人導向，意謂著我們的藥學教育將只著重在病人？

雖然我們希望能以台灣在地需求為優先考量，並追求藥學教育的均衡發展，但是從世界藥學會 (FIP) 所揭櫫的全球能力架構 (FIP Global Competency Framework)⁷，以及2018年3月18日西太平藥事論壇 (WPPF) 於台灣召開的 WPPF Workshop 2018: Competency for pharmacists and pharmaceutical scientists 時，WPPF President John Jackson 在演講中，引述 FIP 對藥師暨藥物科學家能力的焦點 (focus) 時，卻也承認焦點由醫藥品的供應轉向使用 (The focus has changed from the supply of medicine to the use of medicine)；從產品轉向病人 (The focus has changed from products to patients)；從生物物理轉向社會文化 (The focus has changed from bio-physical to socio-cultural)，這種因應社會進步、科技創新、病人需求的改變，也許就是潮流。惟矛盾的是，一方面說藥師暨藥物科學家的藥學專業在擴增中，包括社區藥師、學術藥師、醫院藥師、藥品製造、管理、批發、研究等不一而足，但是另一方面，FIP 可能只著重於社區藥局的功能，而忽略了藥事服務需具備的科學知識面及管理知識面，都沒有將藥品製造及產品品管、研究的重點放入 (圖一)，這點藥學會建議修正相關法規或課程時給予加入。顯然的，倘若要追求臨床藥學與藥物科學並重的藥學教育與能力，實在不能完全仰賴他國或 FIP 的構想。

 

 

參、我國藥學教育改革的幾點建議

處於快速變動且新知越來越多的時代，藥學如同其他衛生專業，正處於一個不能不變的處境；但是，改變不只是拾人牙慧，而是要學習其他國家或組織的長處，很清楚的知道我們社會對藥學專業的需求。那麼首先要界定甚麼是我們社會的需求，再由社會需求反求藥學教育所要培養學生的能力，並加以驗證，才是完整有效的教育。

一、他山之石-歐美藥學教育的啟示

如前述，藥學教育並沒有世界一體適用的模式，因此符合地區的需求應該優先考量。不過由現行歐美國家的藥學教育制度中，我們或許可以得到一些啟發。

美國藥學教育以學士後制度為主流，用 Pharm.D. 制度培養藥師，此與該國其他衛生專業人員的做法是一致的，例如其醫學系也是學士後醫學教育，授予的是 Doctor of Medicine (簡稱 MD) 學位，而我國醫學系係高中畢業開始修業，故授予醫學士學位，這是起始點的不同。另外美國有 Pharmacy Technician 制度，各州要求的資格條件不一，主要功能為協助藥師執行業務，功能類似我國逐漸廢止的藥劑生制度。歐洲德國也有類似制度，以協助藥師調劑的工作。美國的 Pharm.D. 制度培訓過程，除了課程外，實習部分以臨床藥學 (含社區藥學) 為主，結業後得以有資格考美國藥師執照，通過後可以執業。錄取美國 Pharm.D. 之學生來源多元，只要在大學修畢必修學分 (Pre-pharm) 都可以申請，雖然原則上是通過兩年大學藥學教育並修過相關學分即可申請，但通常大部分學生都已經獲得學士學位，方申請攻讀 Pharm.D. 學位。其 Pharm.D. 課程內容除包含一定學分之課程外，實習時數雖各州規定不一，大抵都在一千小時以上。而很多學校的 Pharm.D. 學生也可同時攻讀雙學位，例如 Pharm.D./MBA、Pharm.D./MS、Pharm.D./PhD 等；或是同時副修另一個領域，如公衛、商學等，不過因此修業年限會拉長，學生的意願不高。Pharm.D. 制度加強了臨床藥學的學習，對提升美國藥師之社經地位有相當的助益。如果我國法規制度可以鬆綁，六年制醫學系畢業授予臨床醫學 (或醫學專業) 博士學位 (MD)，六年制藥學教育自然也可以授予臨床藥學 (或藥學專業) 博士 (Pharm.D.)；惟這牽涉法規的修訂，非一蹴可幾。期待藥學會繼續溝通，並與主管機關協調，制定完善的藥學教育制度。

歐洲藥學系教育在高中畢業後進行，以五年為基本要求培養藥師，於畢業時授予碩士學位。用 Bologna Process 作為各國課程和實習的共同基礎⁵，包括至少五年的訓練，並含至少：（一）四年在大學 (或被認可的相當機構) 或大學監督下的全時理論和實習訓練 (Four years of full-time theoretical and practical training at a university or at a higher institute of a level recognised as equivalent, or under the supervision of a university)；（二）六個月於對公眾開放的藥局或在醫院藥劑部門監督下的醫院實習 (Six-month traineeship in a pharmacy which is open to the public or in a hospital, under the supervision of that hospital's pharmaceutical department)。在這個基本架構下，有些國家可授予兩個學位 (學士，三年；碩士，兩年)，例如瑞典和芬蘭等；有些國家則僅授予碩士學位，例如匈牙利、捷克、克羅埃西亞等。不過如授予碩士學位，通常都要完成碩士論文，方可取得藥師資格。因德國的藥師執照需要經國家考試，與我國國情較接近⁸，且囿於篇幅，以下僅舉德國路德維希-馬克西米利安-慕尼黑大學 (Ludwig-Maximilians-Universität München，簡稱為「慕尼黑大學」或「LMU」) 與雷根斯堡大學 (Universität Regensburg, RU) 為例，概述歐洲藥學系教育制度⁸。LMU 的藥學系歸屬於 Faculty of Chemistry and Pharmacy，其藥學教育設計有兩個主要的管道 (tracks)，即 Bachelor/Master Program in Pharmaceutical Sciences 與 Pharmacy Program。Bachelor/Master Program in Pharmaceutical Sciences 是3年 bachelor 加2年 master 的藥物科學教育，畢業後不能考藥師執照；後者是5年藥學教育，畢業後可以考照。兩個 program 的課程大約有70%是一樣的，主要的課程分四大主題：I. Pharmaceutical Biology; II. Pharmaceutical Chemistry; III. Pharmaceutical Technology; IV. Pharmacology。對於 Pharmacy Program 的學生，從 Pharmacology 衍生出第5個主題 Clinical Pharmacy，該主題目前有醫師協助。藥學生前四年修課，第五年實習，前半年全部學生都得至社區藥局實習，後半年的實習則可在與藥學相關機構 (包括製造與研發)，如學校或研究機構之研究室、藥廠、醫院等。欲獲得執照須通過三次考試：第一次於修畢第二年課程後舉行，參加全國統一命題的筆試，主要考 Chemistry、Biology、Analytical Chemistry 等基本學科；第二次於第四年結束時舉行，由校內主考，考試內容為上述五個學科，學生接受學校教授口試，通常考20-30分鐘；第二次於第五年實習結束畢業後舉行，由地方政府負責，及格後始取得執照。此外，德國的實習第五年上半年是學生都在社區藥局實習，下半年則讓藥學生依照興趣，選擇不同的藥學面向分流實習，這個做法值得我們借鏡，因目前我們的臨床藥學教育主要以醫院藥學實習為主。

二、我們的藥學教育應強化在地需求

前述藥學教育應以滿足在地之需求為優先考量，並因應國情及資源，設定優先次序。現階段至少要能符合藥師法的要求。依照藥師法第15條之規定，藥師業務如下：（一）藥品販賣或管理。（二）藥品調劑。（三）藥品鑑定。（四）藥品製造之監製。（五）藥品儲備、供應及分裝之監督。（六）含藥化粧品製造之監製。（七）依法律應由藥師執行之業務。（八）藥事照護相關業務。

中藥製劑之製造、供應及調劑，除依藥事法有關規定辦理外，亦得經由修習中藥課程達適當標準之藥師為之；其標準由中央主管機關會同中央教育主管機關定之。藥師得販賣或管理一定等級之醫療器材。

前項所定一定等級之醫療器材之範圍及種類，由中央主管機關定之。

依此條文，很明顯的，我們的在地需求，「販賣或管理一定等級之醫療器材」和「中藥製劑之製造、供應及調劑」等兩項是與歐美不同的，所以中藥與醫療器材的課程理應適度加強。另外，與藥物科學暨工業藥學相關的「藥品鑑定」、「藥品製造之監製」、「藥品儲備、供應及分裝之監督」、「含藥化粧品製造之監製」等課程及實習，反映出我們的藥師能力培養，在校藥學教育時本就應「均衡多元發展，至少在臨床藥學及藥物科學不應偏廢」；但是依照目前在校時的課程與實習，因學制不一，學生學習時間是否足夠？學生為了應付二階段國考，恐有過勞？課程方面，不僅學科增加，內容也更為繁雜，有些專業知識雖不能說沒有觸及，然而課程及實習深度或有不足，意即能力 (Competency) 的培養有待加強。由於學校藥學教育的能力培養主要是入門程度 (Entry level)，但是「藥品製造之監製」等職掌，以藥學而言，是屬於比較進階程度 (Advanced level)，將來是否需考量在校學習分階段，或者透過畢業後訓練計畫 (Post graduate year program)、抑或將來採取分科制度，都可以討論。所以我們的藥學教育，是否能完全符合社會的期待?仍有檢討改進空間。

三、 因應各種新知的興起，藥學教育宜有前瞻的思考與作為

人工智慧、生物資訊、大數據、基因體學與各種質體學、精準醫療等新知的衝擊，勢必影響藥學教育與藥師未來的角色。依照 Forbes Technology Council 的預測⁹，藥師與其他衛生相關專業人員的相較，其優勢在於社區藥局遍布社會的每一個角落，所以未來社區藥師的主要功能將從調劑者 (prescription filler) 轉為受信賴的健康照護的提供者 (health care provider)，其中的關鍵是運用 AI 整合知識而具有診斷的功能，這當然不是意謂著醫師的功能會消失，而是社區藥師的未來功能將有可能變成第一線的健康照護者。惟 AI 的趨勢，意謂著重複性 (repetitive) 與例行性 (routine) 的工作將逐漸喪失，藥師的調劑工作雖有藥學知識的專業存在，免於馬上被淘汰；但如 AI 與生物資訊結合，藥物交互作用、配伍禁忌、重複用藥等原由藥師把關的功能，恐怕終將仍被取代。另一方面，跨專業領域整合逐漸被重視，與醫師溝通改善用藥問題的功能、針對藥事照護的推展，發現病人在家用藥問題以及教育病人正確用藥認知與行為的功能或服務，則較不容易被 AI 取代的。因此，我們今後除了加強新知的傳授，社會藥學領域也應該重視¹⁰，例如溝通技巧、藥學行政、服務與管理等。從這個趨勢來看，藥學知識的重點得重新界定，藥師的相關專業知識與傳統知識需去蕪存菁，將上述的新領域納入藥學教育的一部分，需開始規劃思考。

肆、結論

以病人為導向的藥學發展使藥學教育開始重視臨床藥學，也使得藥學發展得到新契機。隨著人口老化的速度逐漸加快，藥事照護成為臨床藥學重要的發展方向，其重要性將逐漸增加，但原本藥學多元面向的特性卻可能因此被忽略，甚至於傾斜於單元發展。另一方面，因應快速變動的社會及各種新知的興起，以及垮領域專業整合的趨勢，藥學教育宜有前瞻的思考與作為。

為符合台灣社會的需求以改革藥學教育，筆者等曾經透過科技部研究計畫之執行探討藥學教育改革之道⁸，其中的結論與本文若合符節，故與本文的討論整合，簡述如下：一、在了解各國藥學教育制度 (包括實習的作法)，並內化整合成適合我國的新藥學教育內容後，藥學發展宜以多元選擇及兼顧“產品”及“病人”為方向，依不同階段設定目標。例如：大學教育以實務 (practice：調劑/製劑/生產/檢驗/中藥/照顧病人) 為主，研究所本應以研究 (research) 為主。大學教育應依實務面之需求，分階段循序漸進，擬定應具備之基礎核心能力，各校教學應一致遵行。並以此核心能力為主軸，就各向度對應課程設計。又實習可以參考德國分流方式，以兼顧藥學的不同面向。二、目前對藥學系大學部、研究所或四年~五年制藥學士及六年制臨床藥學士 (英文 Pharm. D.) 教育的發展與執行，結合在地需求，應先有明確之教育目標。依職場及人才需求，考量所要培養人才的專業能力 (competency)，依此建立核心能力再結合課程設計，方能確保教學品質，俾學生能具有勝任專業工作的能力。現階段應依據藥師法第15條對於藥師業務職掌內容來訓練學生應學習之技能知識。由於學校藥學教育的能力培養主要是入門程度，但是「藥品製造之監製」等職掌，以藥學而言，是屬於比較進階程度，將來是否需考量在校學習分階段，或者透過畢業後訓練計畫養成。考量醫學系已縮短修業年限，並以加強 PGY 之訓練來加強實習並保障學生權益，修正目前實習之方式，待學生考照通過取得正式藥師身分後，以 PGY 訓練之方式至醫院或社區藥局實習，其薪資及基本相關保險、福利方能有所保障；抑或將來採取分科訓練制度，都可以討論。三、目前四年制藥學教育對於學生負擔過於沉重，且因時間緊迫需濃縮教學內容，不利於學生紮實且專精學習。但依照2016年對我國藥學在學及畢業生問卷結果⁸，若將藥學學制區別為“原四年或五年制相關學程”或“六年制相關學程”，不論學生或畢業生都有較高比例 (約66%) 指出最希望的藥學學制是“原四年或五年制相關學程”，卻又呈現較高比例學生或畢業生不希望延長藥學教育時間¹¹。故應參考各國制度，因應我國國情，重新檢討藥學教育內容，一方面去蕪存菁，另一方面符合藥學未來發展趨勢。藉此整合並取得共識，再依實際需要考量是否規劃為五年，前四年的教學內容使學生具備基本考照資格，第五年以分流的方式依學生之興趣及專長給予完整且精實的藥學教育。或者在制度可以突破的前提下，也可以考量推行5+1或4+2的模式取得碩士學位制度。四、長期而言，科技進步與高齡化社會所產生或所需之新醫藥知識，如精準醫療 (個人化醫療)、藥事照護等，以及跨專業領域整合、資訊化與自動化產生的醫療新型態，應納入學習的考量。因應未來新知的發展與社會的變遷，將來藥師應具備哪些能力？日新月異的新知衝擊與人性化社會藥學的對話，顯然將是藥學新風貌。為使學生能成為稱職的藥師，學校教育應到達何種程度？及在校教育與繼續教育的分野為何？這些將成為受更多新知洗禮的新生代教育工作者的考驗。

伍、致謝

本論文承蒙科技部計畫 (MOST 104-2511-S-037-008) 及匈牙利科技部 Tempus Public Foundation (TPF 2018年4月19日核准函) 補助，謹此致謝。