目前國內各層級醫院對自備藥的管理已有多方面的討論，惟大多數都在闡述結合健保雲端藥歷之效益，並以資訊系統進行重複用藥或交互作用等勾稽。惟資訊系統無法偵測人為的疏失，因此醫療人員處理自備藥時發生辨識或處方失誤，即可能造成病人用藥安全的隱憂。本文將藉由12個案例，強調醫院藥師應積極介入住院病人自備藥及其正確處方之複核，以期降低病人之用藥安全風險。

關鍵字： 自備藥、用藥整合、用藥連貫性、integration、reconciliation、patients' own medications

壹、前言

「用藥整合作業」早期係藥師在調劑單一處方之藥品時，檢視處方藥品的適當性及安全性，找出重複用藥、交互作用、治療禁忌、用法或用量不適宜等疑似藥物治療問題，為民眾的用藥安全把關。近十餘年來的新興議題「用藥連貫性 (medication reconciliation)」更擴大了用藥整合作業的範圍，可以在「連續性」的醫療照護上降低前後處方的不一致，確認病人真正的用藥需求，提高用藥的有效性及安全性。病人入院前正在使用的藥物或自備藥的整合，實即為住院醫療連續性照護中可以提供藥事服務的第一關。然而由於醫院藥師人力之不足，國內各層級醫院在住院病人自備藥之檢核，大多有勞專科護理師或住院醫師 (少數主治醫師) 來執行，評估有必要於住院時繼續使用時，則將自備藥鍵入醫令系統處方使用。健保雲端藥歷查詢系統可協助辨識自備藥之效益已不容置疑^1,2，尤其是跨院領藥之病人。然而，當病人於他院領用之藥品，在入院時被辨識錯誤、或輸入醫令系統時帶入錯誤品項，繼而處方錯誤、或於住院期間自備藥用罄，且必須接續使用本院藥品時，倘本院無廠牌、藥名、成分含量完全相同之品項，此時處方之藥品，即難免有失誤發生。以上狀況均無法由資訊系統偵錯。

貳、案例

以下列舉12個自備藥因醫療人員辨識錯誤或品項輸入失誤之案例，提醒醫師、藥師、護理師應小心處理自備藥，以期讓「用藥連貫性」作業達到真正能幫助病人之目的，而不是反而造成用藥安全之隱憂。

一、藥品名稱相似惟成分不同

 

二、藥品成分含量相同惟劑型不同

 

三、藥名相同惟含量不同或誤認

 

四、成分相同惟含量劑型均不同

 

五、複方藥品僅開立單方藥品

 

六、單方藥品誤開立為複方藥品

 

參、討論

依據加拿大 Queen's University 的 Office of Interprofessional Eduation and Practice 在2009年所發布的「用藥連貫性學習指引 (Medication Reconciliation: A Learning Guide)」，用藥連貫性程序包括：獲取病人最近正規則性服用之最完整及正確的「藥歷清單 (Best Possible Medication History；BPMH)」、醫師參考這份清單來開立住院醫囑、轉床/轉單位/轉院醫囑或出院醫囑。比較藥歷清單與新開住院醫囑，檢視是否有任何用藥差異並提醒照顧病人之醫療團隊，必要時變更醫囑，並將所有變更文件化。用藥連貫性整合的最終目標，在於預防病人在醫療照護的所有介面 (interfaces)，包括入院、轉院、出院時，發生與藥物相關之不良事件，並藉由用藥整合來消除用藥差異 (discrepancies)³。

在台灣，自2011年起正式實施的「醫院評鑑基準及教學醫院評鑑基準」第2.5章2.5.8「訂定正確用藥標準作業程序」條文中，明列「應對病人所接受的治療與之前的處方或用藥情形有連貫性的審視，且有紀錄」，也已經有了用藥整合的精神及倡議。至2015年，條文又新增「住院病人若有自備藥物時，醫院應有自備藥品使用規範」⁴，把自備藥物的整合規範更加明確地帶出。此外，衛生福利部公布的「103年-104年病人安全工作目標及執行策略」，醫院病安部分目標之一「提升用藥安全」，也開始將「推行病人用藥整合」列入執行策略中，一直延續到107年-108年⁵。

用藥整合作業在入院、轉床、轉院、出院時都應該執行，最前端的部分即為病人入院時自備藥清單的整理，病人住院時將平日使用的藥品帶到醫院，讓醫師了解病人的用藥情形以及病人當下存在的疾病，或許當次住院是因為用藥失當或不良反應導致住院，也可預防不良反應的重覆發生，以上問題的釐清都有助於醫師在病人住院時做最適當處置，對病人也許可說是完全有利的。然而，自備藥物可能因藥物品名相似或用法用量被誤記、藥袋上品名與內置藥品不符、或比照自院藥品時發生錯認，繼而由相關人員載入醫令系統、開立處方而導致用藥失誤。

除了上述案例外，醫師處方自備藥於住院醫囑時，未能將藥品之劑型及/或含量記載完整，亦造成另一項用藥安全之隱憂。臨床實務上會見到開立自備藥處方時僅輸入藥名如 Coxine，而未載明係20 mg 之一般錠或為40 mg 及60 mg 之控制釋放錠、僅輸入 Aspirin、Madopar 等，卻未載明其含量及劑型、許多複方製劑僅輸入商品名如 Am-Daianxo F.C. Tablets、Exforge Tablets 卻未載明各主成分之含量等。此類情形當住院期間自備藥使用完畢而必須接續處方時，將會增加重新確認原處方用法用量之困擾。

肆、結論

近年來，衛生福利部公告之「醫院醫療品質及病人安全年度工作目標」中「提升用藥安全」一直都在重要目標項目之列，並訂定執行策略之一為「推行病人用藥整合 (Medication reconciliation)」。目前大多數的醫院都鼓勵住院病人在入院時將平日使用之藥物帶至醫院，然而對於病人自備藥之整合或自備藥用罄且仍必須接續使用院內藥品時，均缺乏藥師之協助辨識及雙重核對程序而有用藥失誤之風險。因此，期盼各醫院增加藥師人力於自備藥及其處方正確性之複核，以降低用藥失誤之機率。另由於自備藥之整合有利於提升醫療品質並撙節健保資源，建議未來也可以新增住院病人自備藥品整合之藥事服務費於全民健保之相關支付標準中。