目的：高齡者因罹患多重慢性疾病，面臨複雜的用藥問題，若同時有高危險性心血管藥物，則易有處方不適當、用藥錯誤與藥物不良反應等潛在風險，藥師應加強處方評估與病人衛教，以提升病人用安全及自我照護能力，本研究探討藥師介入住院病人首次使用高危險性心血管藥物之成效。

方法：採前瞻式研究，自105年5月至106年2月，針對 ≧ 65歲住院病人首次使用 digoxin 或抗凝血劑 (warfarin, acetylsalicylic acid, clopidogrel, dabigatran, apixaban) 之高危險性心血管藥物者，住院期間進行處方適當性評估、提供用藥指導，出院後以電訪追蹤是否有藥物不良反應，住院期間及出院後以問卷方式進行用藥知識與用藥配合度的前後測。分析處方評估的藥物相關問題類型、比較藥師介入前後用藥知識與配合度之差異。

結果：共152人納入分析，病人平均年齡68.6 ± 9.9歲，其中63.1%的給藥行為非由病人本人而是照顧者。首次使用高危險藥物以 acetylsalicylic acid 居多佔55.1%。處方不適當率4.6%，藥師建議接受度85.7%。用藥知識前後測平均分數分別為1.7 ± 0.3分與4.7 ± 0.1 (p < 0.001)，用藥配合度前後測平均分數分別為3.1 ± 2.5分與0.6 ± 1.2分 (p < 0.001)，顯示衛教後用藥知識與配合度皆有提升。出院後的電訪中發現，有7位病人反應的身體不適，與藥物的相關性較低而是病況未獲得控制所致。

結論：藥師主動介入高危險性心血管藥物之照護，不但及時攔截不適當處方，加強正確用藥知識、提升用藥配合度，並得知用藥配合度低的原因，可提供醫療團隊照護之參考。透過藥師主動發現病人自覺疑似藥物引起的不適反應，及時的評估與衛教，避免病人因錯誤的用藥觀念而自行停藥，進而影響疾病的治療。

關鍵字： 高危險性心血管藥物、用藥配合度、high-risk medications for cardiovascular diseases、medication adherence

壹、前言

2014年 Saedder EA 等人研究指出，嚴重的用藥錯誤47%來自於高危險藥物中的七項藥物，其中包含 digoxin 與抗凝血劑¹。Digoxin 因治療指數狹窄，以致些微劑量的變化就可能增加毒性反應的發生，甚至危及生命，常見導致中毒潛在的因素有腎功能不全無調整劑量、電解質異常 (低血鉀與低血鎂) 與交互作用等²。0.3%-4%病人使用口服抗凝血藥品後出現嚴重的併發症，如胃腸道或腦部出血，在治療知識不足的病人其存在的風險相對較高，藥師以衛教介入方式可以提升病人用藥知識，亦能協助其 INR (international normalized ratio) 控制於目標範圍³。2003年一篇前瞻性研究表明，25%藥物不良事件有11%是可以預防的，面對藥物使用種類繁複的醫療狀況，監測使用後的反應，與加強照護者之間的溝通，可能有助於預防與藥物相關的不良事件⁴。

住院病人多重慢性疾病使用藥品通常較為複雜且多重，亦常使用高危險藥物，而易潛在不適當處方、用藥錯誤與發生藥物不良事件等風險⁵。住院期間發生的醫療錯誤問題約有30%與用藥疏失有關，而這些錯誤可能於一開始選擇藥品時就發生了⁶。

用藥疏失也常發生於出院後，約有11%病人發生不良事件，發生時間通常於出院後的前幾週⁷。2012年 Sunil Kripalani 等人研究，病人出院用藥疏失比例約佔一半以上，其中22.9%為嚴重，1.8%為危及生命，特別是老年患者、認知功能受損、不識字或使用高危險藥物治療者為高風險族群，應於出院電話訪問給予個別化的持續照護⁸。

台灣臨床藥學會2020台灣藥事執業發展方向指引，接受複雜及高危險性藥物 (如特殊劑量療程或給藥途徑、文獻證實具有嚴重藥物交互作用的藥品、治療指數狹窄之藥品、胰島素、抗血栓藥品、化學治療藥品等) 治療的住院病人，藥師需進行藥療管理並與其他醫療照護團隊共同監測用藥過程的適當性，於出院時，藥師需提供用藥指導與諮詢⁹。

參考過去研究與用藥照護指引，因使用高危險藥物潛在許多用藥疏失的風險，特別是在住院期間與出院後，故本院針對首次使用高危險性的住院病人，導入藥師介入的照護模式，包括處方適當性評估及建議，用藥指導、評估病人用藥知識與配合度，及藥物不良反應的追蹤，本研究分析處方評估的藥物相關問題類型、比較藥師介入前後病人用藥知識與配合度之差異。

貳、研究方法

本研究採前瞻式介入之研究方法，利用本院資訊系統取得105年5月至106年2月，首次使用高危險性心血管藥物 ≧ 65歲住院病人的名單，「首次」意指近六個月內於本院無使用過高危險性心血管藥物者，其藥物包括 digoxin 或抗凝血劑 (warfarin, acetylsalicylic acid, clopidogrel, dabigatran, apixaban)。資料收集包括病人的性別、年齡、居住情況、住院期間用藥及自備藥 (取自雲端藥歴) 與受訪者的學歷，排除藥師介入前藥物已停用、拒絕簽訂受訪者同意書、無法國台語溝通與配合電話訪談者與在院外已使用過高危險性心血管藥物等。

符合條件的研究對象，藥師先進行處方合理性評估 (適應症、藥品用法用量、藥物禁忌、藥物不良反應史、肝腎功能不全藥物調整、重複用藥、藥物選擇適當性、凝血功能與交互作用等治療問題)，並適時介入建議處方調整。接著進行住院訪視，取得受訪者 (病人本人或主要照顧者) 簽訂的同意書後，先以問卷方式評估受訪者用藥知識與用藥配合度 (前測)，之後才進行用藥指導，提供藥品外觀辨識與衛教單張，指導重點包括用藥方式、用藥注意事項、藥品可能引起的副作用及處理方式與忘記服藥時該怎麼辦等，並於病人出院後14天內執行電話訪談，再次評估用藥知識與用藥配合度 (後測)，並紀錄未遵醫囑的原因及追蹤是否有藥物不良反應。

「用藥知識評估表」依據用藥衛教單張內容設計並以 Likert-scale 五分量表作為評量方式，1～5分數分別為完全知道、部分知道、有點知道、完全不知道與不清楚；「用藥配合度」則採用「中華民國藥師公會全國聯合會之用藥配合度問卷調查表」，共有8項問題，內容為(1)有時候會忘記服藥？(2)過去兩週內有其他原因沒有按時吃藥？(3)服藥後病情未如預期改善時會自行停藥？(4)外出或旅遊會忘記帶藥出去？(5)昨天沒有服用全部該吃的藥品？(6)當覺得病情改善有時會自動停藥？(7)很苦惱每天都需要按時吃藥？(8)有多常忘記吃全部的藥品？前述題項(1)～(7)回答「是」為1分、「否」為0分，題項(8)回答「從不/很少」為0分、「偶爾會、有時會、經常會、所有時間」為1分，配合度依總分>2分、1或2分、0分定義為配合度低、中、高。以描述性統計分析不適當處方的藥物治療問題類型與用藥配合度低的原因，以成對樣本t檢定分析藥師用藥指導前後用藥知識與用藥配合度前後差異，p < 0.01有顯著差異。本研究通過人體試驗委員會審查，IRB 編號為 ktgh 10505。

參、結果

一、基本資料分析

研究區間 ≧ 65歲住院病人首次使用高危險性心血管藥物共有558人，依排除條件排除406人，25.4%在院外已使用高危險性心血管藥物、21.9%藥師介入前藥物已停用與14.5%拒絕簽訂受訪者同意書等，共納入152人為研究對象。病人平均年齡68.6 ± 9.9歲，以男性居多 (55.9%)，55.3%都與子女同住，63.1%由主要照顧者依照醫囑給予藥物 (表一)。

 

 

二、藥師介入的分析

（一）處方適當性評估與用藥指導

152人處方適當性的評估結果，共有8件處方不適當 (5.3%)，藥物治療問題類型分別為3件藥物劑量不足與過高、2件藥物選擇不適當、2件重複用藥及1件沒有適應症存在，處方建議接受度為87.5%，其中1件病人高血壓使用 amlodipine 5 mg QD 與 lacidipine 6 mg QD 合併治療，兩者都是鈣離子拮抗劑，醫師考量病情仍需維持原處方給藥治療。用藥指導的藥物以 acetylsalicylic acid 居多 (55.1%)，其次為 clopidogrel (23.4%)。

（二）用藥知識評估分析

完成用藥知識評估前測共152人，扣除6人死亡、49人出院後無使用高危險性心血管藥物，其餘97人進行電話訪談，11人電話無人接聽，電話訪談完成率為88.7%，總計86人完成用藥知識評估的前、後測，平均分數分別是前測1.7 ± 0.3分、後測4.7 ± 0.1 (p < 0.001)(表二)。

 

 

（三）用藥配合度分析

研究對象中因有12人過去皆無使用藥品的經驗，完成用藥配合度前測僅140人，完成前後測共74人，平均分數分別是前測3.1 ± 2.5分、後測0.6 ± 1.2分 (p < 0.001)，藥師介入衛教後病人用藥配合度提升60.8%，配合度由低至高為39.2%，中至高為8.1%(表三、圖一)。

 

 

肆、討論

2006一篇研究顯示，住院期間錯誤問題約有30%與用藥有關⁶，本研究透過藥師主動對住院首次使用高危險性心血管藥物的病人進行藥療管理，發現處方不適當的共有8件，主要問題藥物是 dabigatran 與 apixaban 佔62.5%，治療問題為 dabigatran 須整顆吞服，而病人使用鼻胃管，磨粉投與可能導致藥物暴露量增加，apixaban 則是用於年齡 ≥ 80歲且體重 ≤ 60公斤的病人，卻沒有減半劑量治療，所幸處方醫師都有接受藥師的建議。

Schedlbauer, 2010回顧文獻顯示主動導入介入性照護模式，例如：簡化藥物治療方案、提供病人衛教、後續電訪或郵件傳遞用藥提醒等方式，可改善病人短期與長期的用藥配合度¹⁰。本研究結果顯示在藥師衛教後，病人的用藥知識及用藥配合度皆有上升，訪視過程中發現常見的用藥錯誤為服藥時間錯誤 (飯前與飯後)、覺得病情改善而減半劑量或停用，有6.8%用藥配合度在衛教前後皆低，觀察到可能的原因包括給藥者皆為年長者 (本人或主要照顧者)、需經常外出卻未攜帶藥品出門、覺得病情改善或未達預期而自動停藥、對治療疾病的必要性不完全了解與無運用給藥輔助工具 (藥盒或藥袋圖示辨識) 等，導致用藥配合度或遵醫囑性不高。

文獻指出約有11%病人於出院後的前幾週發生藥物不良事件⁷，本研究於出院後14天進行電話訪談中發現病人反應用藥不適的情況，1件是使用 acetylsalicylic acid 後發生胸悶症狀，將藥品本身產生的副作用誤以為是醫師處方不當，因而自行停藥且選擇轉院治療，於是藥師導正其藥品副作用的觀念；另1件則是使用 clopidogrel 發生胃腸不適，病人有與醫師反應，經加開 famotidine 合併治療後症狀緩解，另有7位病人反應有便秘、血壓升高或頭暈等不適等症狀，藥師評估其用藥，並與主治醫師討論，應與藥物相關性較低而是病況未獲得控制所致，透過藥師及時的說明，避免病人因錯誤的用藥觀念而自行停藥。

藥師主動介入使用高危險性心血管藥物之照護，有利於掌握潛在用藥不適當的問題，特別是應考量病人的年齡、體重、服藥方式及藥物劑型等，適時調整藥物劑量。透過用藥知識與配合度的問卷調查、住院中及出院後的訪談，更能了解病人錯誤的用藥知識，用藥未遵循醫囑的原因，以便及時衛教，避免病人因而自行停藥，影響疾病的治療。本研究的研究限制，包括因病人拒絕簽訂同意書導致納入分析的個案數較少，與後續追蹤時間較短不利於持續觀察病人的用藥行為。

伍、結論

病人使用高危險性心血管藥物時容易潛在處方不適當、用藥觀念錯誤的風險，較常發生於住院期間與出院後。本研究結果顯示藥師主動介入住院病人的高危險性心血管藥物之照護，透過處方評估、用藥知識與配合度的問卷調查、住院中及出院後的訪談與衛教等，及時攔截不適當的處方，提升病人與主要照顧者用藥知識與配合度，藥師主動發現病人自覺疑似藥物引起的不適反應，透過及時的評估與衛教，避免因錯誤的用藥觀念而自行停藥，研究中發現病人用藥配合度低的原因，提供醫療照護團隊之參考。