由於醫療疏失事件造成的傷害與死亡頻傳，「病人安全」之議題廣泛受到討論與重視。2015年衛生福利部的病人安全年度目標之一為「提升用藥安全」。凡是人皆可能發生疏失，減少醫療錯誤、提昇病人安全是各醫療體系改革的重要方向之一。關於病人用藥，起至藥廠生產藥品、醫師處方、藥師調劑、護理師給藥、至病人使用，環環相扣，任何一個環節都攸關用藥與病人安全。因此，醫策會於2004年起大力推動異常事件根本原因分析，重點在於找出系統及組織的缺失，而非對個人譴責。本文以用藥異常事件進行根本原因分析，對於用藥安全具有極佳的教育意義。透過時間序列表及原因樹分析，並研擬改善方法，實施後截至目前為止未再發生類似事件，讓我們體會到以系統概念來處理醫療疏失問題，可以有效改善全院的用藥安全。

關鍵字： 品質管理、標準作業規範、根本原因分析

壹、前言

用藥安全是重要的議題，醫策會自2004~2015年所訂定的醫療品質及病人安全目標中，皆以「提升病人用藥安全」為首要，而其中「加強高警訊藥品的使用安全」更為其重點項目之一。為了降低錯誤，必須清楚知道組織及系統的缺失及如何改變現況，強調的重點不只是不良事件的"Whats"及"Hows"，更重要的是要了解"Whys"。而根本原因分析 (Root Cause Analysis，RCA) 就是一種強而有力的方法，它是一種回溯性失誤分析工具，將分析重點放在整個系統及過程的改善，以了解造成失誤的過程及原因，而非個人執行上的究責；進而檢討及改善程序以減少失誤的發生，並可避免未來類似事件再發生。

本研究為2016.4月到職的 PGY (Post Graduate Year) 藥師，在正式上線前已通過4次藥物辨識考試，全部合格，依據教學訓練的設計，接著由指導教師帶領執行一對一的貼身病房教學，在為期一個禮拜的訓練後，於6/8首次獨立嘗試自己完成作業。就在當天進行住院調劑時，將高警訊的糖尿病藥物 Acarbose (醣祿錠) 調劑成 Repaglinide (醣立定)，調劑完後並沒有按照標準作業流程，讓負責該樓層覆核的藥師檢查，而自己直接送出，直到被病房通報院內異常後才發現疏失，在了解過程及失誤原因後，制定出改善措施。

貳、事件調查與問題確認

開會檢討，會議成員包含藥局組長、小組長、排班藥師共3名。在會議前，組員分別與發生事件之相關人員，包括配藥藥師、負責核對該樓層的藥師、指導教師進行深入訪談，並查閱住院給藥歷程及藥物開立系統，了解整起事件發生原由。於第一次會議中，將事件流程還原，所得資料整理成時間序列表格 (表一)。

 

 

參、討論近端原因

釐清事件過程並統整資料，在第二次會議中根據時間序內容，以原因樹找出此事件接近錯誤點的原因 (圖一)，結果發現，造成個案調劑疏失的過程包括：一、來自護理站的電話干擾。二、未落實三讀五對。三、沒有遵守雙重覆核的 SOP。四、忙碌未尋求藥師幫忙。

 

 

肆、確認根本原因

將近端原因展開，推演出造成此次用藥錯誤之根本原因，確立問題為：一、處方增加，PGY 藥師忙不過來。二、未落實三讀五對，只考裸錠，對片裝不夠熟悉。三、原本負責核對的藥師已將該樓層核對完，離開現場，不好意思麻煩別人，所以自己做自己核對。四、人力有限，每個藥師都有正在進行的工作，沒有設定求救支援系統。

伍、擬定改善方案

針對根本原因，擬定改善措施 (表二)。

 

表二 改善措施

 

一、(方案一) 拉長專人看顧的時間

本院是地區醫院，品項不多，所以關於住院線上調劑只會安排一個禮拜學習，本次依照往例派資深藥師採取一對一教學，一個禮拜後才讓 PGY 自己上線試做，但其他藥師仍都在附近而已，有疑問可以隨時發問。發生此事件以後，立即更改班表將訓練由一個禮拜拉長到四個禮拜，讓學員更熟悉業務後再放手，但這樣造成一個問題，因為要拉一個人力去照顧 PGY 藥師，需要有充足的人手才不會影響到藥局整體業務。所以考量到工作量過大或人力過少是造成調劑疏失的重要因素1，唯有充足的人力才可以減少錯誤，進而提高品質，所以本院以積極招募藥師為主要方針。2015年為15位藥師，2016年增聘到18位，2017年已達21位。人力充足下讓指導教師有更充裕的時間進行教學與輔導。

二、 (方案二) 落實三讀五對及增加片裝考試

藥物辨識目前只考裸錠，因為裸錠沒有外包裝，容易辨識錯誤，尤其是大小顏色一樣的藥錠，更需要細心分辨，雖然該名學員通過考試，已達成線上調劑的標準。但仍發生錯誤且對象是不易出錯的片裝，所以增加片裝考試，來達成更全面性的防範。還有詢問此藥師為什麼會調劑錯誤的原因，是因為Acarbose (醣祿錠) 與 Repaglinide (醣立定)，中文藥名非常相像 (圖二)，導致判斷錯誤，再次強調調劑藥品需要中英文都看，只看其中一項容易造成錯誤。院內 LASA (look alike sound alike) 藥品管理，內容為：（一）藥名相似之藥品，以字母大小寫區隔。（二）相同成份、不同劑型之藥品加註劑型代號。（三）相同成份、不同劑量之藥品，則以半、全型字體標註含量。（四）於佈告欄張貼 LASA 資訊，提醒藥師。發生此事件後加入第五點：中文藥名形音相似者，依現況進行區隔，如：加註顏色、貼紙等方式。

三、（方案三）加強雙重覆核的共識

自己調劑的藥物請別人幫忙核對，切勿再自行核對，一定要落實雙重覆核的 SOP。根據英國統計51,357筆調劑處方中有39件發生調劑錯誤 (發生率為0.08%)；247筆幾近疏失 (near misses)(0.48%) 被檢測出來，這樣的結果顯示幾近疏失的發生率為調劑錯誤 (dispensing errors) 的6倍，所以最後經由雙重覆核是非常重要的2。為了讓覆核概念更完整的傳遞給學員，將 check list 交給學員自評，檢查內容須包括三讀五對。三讀：取藥時、給藥時、歸藥時。五對：藥名 (中英文)、病人名、給藥時間、給藥途徑、劑量。每日完成自評後交給指導教師，沒有達成者再教育，同時也安排不定期抽查。

四、（方案四）尋求支援

當遇上一時無法處理的狀況，例如：大量處方、印表機卡紙、電腦系統故障…，設定求救支援系統。以 PGY 藥師為例：首選為指導教師，若仍無法解決，直接請藥劑科副組長幫忙，直到狀況排除。

陸、結果

從發生異常事件的隔天開始執行改善措施，觀察1年時間，PGY 異常事件由11件/年，下降至2件/年，其中屬於高警訊藥品的異常事件由3件/年，下降至0件。為了有充裕的時間教學，2017年已增至21位藥師執業，對 PGY 的教學時間也由112時/月，上升至176時/月。另對全體藥師進行滿意度分析，滿分10分︰實施前6.2分，實施後升至9.4分。普遍認為延長 PGY 的教學訓練對於失誤與心理負擔皆有下降的趨勢。

在每次發生錯誤的當下，都會請調劑及覆核藥師寫下根本原因分析，透過腦力激盪思考根本原因來防堵下一次的再失誤，根據目前統計，寫過 RCA 的藥師，下次再犯一模一樣的藥物錯誤，機率是0，由此可見 RCA 確實有其功效。剛畢業的專業人員通常比有經驗的人員較容易發生疏失，最主要的原因就是專業知識及經驗不足，藉由增加訓練課程，擬定 SOP 加以遵循，可以幫助 PGY 學員更快速適應環境而減少錯誤。

柒、討論

常言道：「亡羊補牢，時猶未晚」。針對此調劑錯誤案例之檢討，找出改善對策來施行，避免錯誤再發生，需要藥劑科全員的重視與努力。RCA 手法可做為當錯誤事件發生時，找出潛在因素及解決問題的有效執行工具，而本次因應 RCA 而制定的改善措施，將納入標準作業流程且繼續推動進行，相信對提升病人用藥安全將是一大助益。