台灣於2018年已正式進入高齡化社會，隨著老年人口逐年增加，醫療的需求量也隨之攀升，而在健保制度的便利性下，常常出現多處就醫或多重用藥的問題，民眾可能也不太了解自己的藥品。而藥師除了調劑的角色外，更應該發揮專業，協助整合民眾的用藥，同時教育藥品的相關知識。期望透過藥事照護，讓民眾的用藥可更符合適應症，更安全以及更有效外，也減少不必要的醫療資源花費。本文就2015年至2017年，社區藥局藥師提供「用藥整合服務」之成效進行探討，三年期間有538位藥師照護了8,160位個案，共發現了1,626筆藥物治療問題，平均每筆藥物治療問題可減少195元藥費；另外，藥師共教育了30,603項藥品的相關知識，其中以不良反應教育次數最多 (39.8%)。期望透過本研究，可呈現藥師三年來的付出。同時希望藥事照護在藥師的努力下，可讓民眾更信任藥師的專業，讓藥師捍衛民眾的藥用安全。

關鍵字： 藥事照護、社區式照護、用藥整合服務

壹、前言

據統計，台灣老年人口平均每人罹患3種慢性病，超過兩成患有5種以上慢性病，平均每人每年於4個不同醫療院所接受醫療服務，看8個不同醫師，更有84%的病人一天需要服用5種以上藥品，數據顯示疾病數目與就醫次數增加，多重用藥的情形也隨之增加¹。而當民眾服藥項目愈多且複雜下，許多藥物治療問題 (Drug therapy problems, DTPs)，如重複用藥、交互作用、治療禁忌、藥物不良反應等情形難免會發生，而這些問題的發生率亦隨著用藥項目變多而跟著上升。另有國外研究指出，使用2種藥品時發生交互作用機率為13%，使用超過7種藥品時則為82%^2,3，如此多項藥品需服用的情況下，民眾又是否能在正確的時間服用正確的劑量或者是否正確操作藥品的劑型等用藥配合度 (medication adherence) 問題，種種隱憂都隱藏在多重用藥背後。

根據世界衛生組織指出，用藥配合度 (medication adherence) 對疾病的控制有最直接的影響，也因此在疾病的控制佔了很重要的一環⁴，根據研究指出，有將近50%的慢性病人未按時服用藥品⁵。此外，更有30-50%的病人因為用藥配合度不理想而導致疾病控制失敗，而有33-69%的病人因而住院，且每年更大約有12萬病人死亡的原因與用藥配合度不佳具有高度的相關性。上述問題，皆可能增加不必要的醫療處置以及檢查，這些因為用藥配合度不理想所導致的醫療花費，每年可高達美元1000-3000億^6-10。

有鑑於此，在食品藥物管理署的補助下，藥師公會全國聯合會 (全聯會) 自2012年起，已培訓許多社區藥師來執行與推展「用藥整合服務」(Medication Integration Service) 並探討其成效，嘗試藉由在地化的的社區藥局藥師，來提升民眾的用藥品質。

貳、研究方法

一、收案條件

本研究彙整2015-2017年，藥師執行「用藥整合服務」之數據，來分析與呈現藥師服務之成效與價值，逐年之收案條件 (表一)。

 

二、執行流程

（一）計畫執行流程

全聯會為讓參與計畫之藥師了解「用藥整合服務」執行步驟，及使用電子化系統記錄方式，於每年計畫前期辦理培訓課程，也在每年計畫初期便依據前年執行狀況調整服務執行方法，期望更符合執業模式。此外，為了維護藥師服務紀錄之品質，全聯會同時培訓「輔導藥師」，於計畫執行期間不定期審核藥師之服務紀錄，確保紀錄表達內容清楚且完整 (圖一)。

 

 

（二） 用藥整合服務 (Medication integration service)

指藥師在調劑前或後，經由病人或其法定代理人同意，進入健保醫療資訊雲端查詢系統查詢病人最近3個月的處方用藥，並結合病人的非處方藥品、保健食品等，整理成一份「目前用藥檔案」。此項服務內容同時包含與醫師溝通的「判斷性服務」以及對民眾諮詢的「用藥配合度諮詢」。

（三） 判斷性服務

若發現疑似藥物治療問題，藥師應書寫「藥師對醫師用藥建議單」 (Dear doctor letter) (表二)，與醫師溝通用藥之調整，並運用 AABBCC 編碼進行記錄 (表三)。AA 碼代表藥師發現的「藥物治療問題類別」、BB 碼為藥師「建議內容類別」，CC 碼則為醫師「回應的結果類別」¹¹。

 

（四）「用藥配合度諮詢」

若病人有用藥知識或是習慣的問題，藥師也可執行「用藥配合度諮詢」(Medication adherence counseling service)，此諮詢是藥師針對病人服用每一項藥品，以五個開放式問句來詢問該藥的五大用藥認知，鼓勵病人說出自己認知與實際用藥情形，從中判斷病人的了解程度並找出錯誤所在，針對錯誤的認知進行教育。

參、研究結果

一、培訓成果

2015年至2017年，全聯會共辦理21場培訓課程，培訓了1,141位執行藥師，其中有538位藥師實際參與計畫 (圖二)。另外，也辦理共9場的輔導藥師培訓課程，培訓共220位具輔導藥師資格之藥師。

 

二、用藥整合服務執行成效

自2015年至2017年，一共有538位具執行資格的藥師，對8,160位個案執行了8,928次用藥整合服務，其中判斷性服務為1,626筆，而用藥配合度則有7,302筆。接受服務的個案中，男性佔4084位 (50.0%)，平均年齡為69.5 ± 13.4，66.3%為65歲以上老年人。

三、判斷性服務執行成效

依據藥師紀錄之1,626筆判斷性服務，共有1,399位個案，其中男性占698位 (50.1%)，平均年齡為72.02 ± 14.40歲。

在發現的藥物治療問題中，以「應刪除不需要的藥品」的比例35.0%最高，其次為「藥品不良反應」占22.3%(圖三)。

 

針對發現之每一筆藥物治療問題，藥師須向醫師提出建議，醫師整體回應率為77.4%(1,259筆)，其中有952筆 (58.5%) 建議被醫師接受，逐年之醫師的回應率以及接受率情形 (圖四)。而藥師的建議也使得有65.7%的用藥更符合適應症；56.1%的用藥更有效；50.9%的用藥更安全。從經濟成效來看，此1,626筆判斷性服務，每筆服務平均可以節省掉195元藥費及0.5個用藥品項。

 

四、用藥配合度諮詢執行成效

2015至2017年間，藥師共對6,761位個案，執行了7,302筆用藥配合度諮詢，男性個案占3,383位 (50.0%)。平均年齡為68.9 ± 13.1歲。藥師共教育了30,603項藥品，占總用藥總品項數47,932項的63.9%。

圖五呈現對病人所使用的藥品，藥師有教育用藥知識的比例，此也表示病人對自己藥品不了解之百分比。表四則呈現個案對自已所服用全部藥品，對用藥知識的了解程度。若非完全了解，則代表有進行用藥教育之需求。兩項結果顯示，不良反應最需要藥師進一步教育，有39.8%的藥品，個案不清楚可能發生的不良反應；有68.6%的個案不完全了解自己服用的藥品可能產生的不良反應。

 

肆、討論

一、研究結果討論

3年期間，全聯會已培訓了共1,141位具備社區式照護資格之藥師，然而真正參予照護的藥師僅占47.2%，顯示有半數以上的藥師在接受培訓後，並無投入照護病人的行列。藥事照護執行內容，雖是藥師平常執業即會執行的內容，然因計畫要求，藥師必須多花時間將服務內容記錄於照護系統中，許多藥師認為過於耗時，而不願意投入計畫。未來將規畫將照護系統與藥局調劑系統結合，讓藥師不需開啟多個系統即可完成作業；另擬將紀錄流程簡化，節省藥師記錄的時間。

「判斷性服務」藥師所提出之意見被醫師接受率達58.5%，且是逐年增加的，顯示社區式的醫藥合作機制已漸漸起步。而藥師在照護過程中也透過與民眾的溝通以及再三的確認，方可提出「刪除不需要的用藥」之意見予醫師參考，且有37.8%的意見被接受，進而減少了不需要的醫療花費。在實際的照顧過程，藥師也可能發現病人有病卻沒用藥之情形，因此，需增加藥品治療的筆數占了總筆數的10.1%，進而可能影響減少藥品費用以及品項數使用下降的成效。此外，除了藥費以及用藥品項的減少外，解決藥物治療問題可能減少的再次門診、急診或住院之額外醫療費用之成效，本研究未進行收集並納入分析。

「用藥配合度諮詢」之結果顯示，有63.9%的藥品品項需要藥師進一步向民眾解說用藥知識，其中以「藥品不良反應」的比例最高，顯示多數民眾對於藥品可能發生的不良反應了解程度較不理想，導致自身已發生不良反應卻無警覺性。透過藥師的解說，民眾可更了解藥品對自身的影響也可在發生疑似不良反應時，即時告知醫師或藥師。

二、研究設計討論

本研究運用食品藥物管理署委託之計畫，藥師於照護系統登載之紀錄分析用藥整合服務的成果，並無對照組之設計，因此無法比較未接受藥師照顧之個案疾病或是用藥行為之改變情形。

每一年計畫前期皆會依據前一年執行狀況調整了收案條件以及執行服務的流程，因此，每年之紀錄方式及內容皆有所差異。本研究僅能將此三年相同的紀錄內容合併後呈現藥師服務的成效。仍有許多針對單一年度的成果無法匯整分析。

此研究中，藥師並無進行連續性的照顧，因此本研究無法呈現個案經藥師照顧後的疾病、生活品質或是用藥行為改善情形。

伍、結論

台灣於2018年已正式進入高齡化社會，顯示將有更多的民眾需要用藥，也反應出未來會有更多的民眾需要藥師的長期追蹤及照護。藥師是藥物的專家，而社區藥師不僅是藥物專家更是社區民眾的用藥守護者，除了提供民眾需要的藥品，擔任調劑的角色之外，更應該保護民眾的用藥安全，提供藥事照護的專業服務，主動為民眾解惑，並協助擔任其他醫療人員及民眾的溝通橋樑。期望藥師可提升專業能力，發揮自己的所學，讓民眾的用藥更符合其需求，也讓其他專業醫療人員更了解藥師在照顧過程的重要性，以增加藥師存在的價值及肯定。