本院藥師任務與職責：監測與分析抗生素耗用密度 DID、分析抗生素耗用量 DDDS、分析抗生素佔全院藥費佔率、抗生素管理計畫中的檢驗師，每個月提供抗生素之敏感性與抗藥性數據，再與藥師將抗生素耗用密度 DID 值與之相對交叉分析抗生素使用合理性、審核管制性抗生素線上同意與不同意 (表一)、管制性抗生素佔全部抗生素佔有率、評估與分析藥物不良反應、對民眾提供全院區抗生素用藥安全教育訓練，以推廣正確使用抗生素觀念。

貳、臨床計算 DDD ＆ DID 方法^1-5

一、首先要先了解 DDD (The basic definition of the defined daily dose，DDD)，DDD 定義每日劑量定義介紹：平均70公斤成人，針對藥品成分主要適應症所制定的每天平均維持劑量¹。是世界衛生組織 (World Health Organization，WHO) 藥物統計資料部門為上市藥物制定的一個標準化參考計量單位，跟價錢與構造無關，DDD 只會被分配給已經有 Anatomical Therapeutic Chemical code (ATC) 代碼的藥 (表二) ⁴。

二、DDDs 計算說明=耗用數量*規格 (g)/WHO DDD^1-5：假設醫院 Meropenem 的藥物劑量與給藥途徑為靜脈給藥，劑量 0.5 g/vial。某一月份使用了2000支，則 DDD 的計算方式如下：Meropenem 總使用量2000支× 0.5 g/2 g (per DDD) = 500 份 DDD。（一）DDD 優點：可於同類型不同藥物間使用量高低的比較，（二）限制：DDD 不是建立給以下藥劑使用：皮膚用藥，血清，疫苗，抗癌藥物，過敏原萃取物，局部麻藥跟顯影劑。

三、Meropenem 耗用密度 (DID) 之定義 = DDD 耗用量*1000/每個月住院人日次^1-5，即 DDD/千人日次。承上，假設醫院一個月住院人次500人，則 Meropenem 的藥物 DID 的耗用密度，計算方式如下：500份 DDD*1000/500人 =1000 DDD/千人日次 (耗用密度)。DID 優點：（一）可於同類型不同藥物間使用量高低的比較，（二）可作為不同醫療院所病人住院或門診人日數使用各種藥物量的比較，（三）為世界各國通用的標準。

四、準備資料：藥師收集本院每個月使用所有抗生素抗生素品項 (含劑量)、抗生素用量 (月總量)(表三、四)、住院人日數 (表五) 所有總共收集一年。以 Excel 為例，列出藥品與使用月份及使用量 (表六、七)^1-5。

五、本院採用管制性抗生素有：（一）Cephalosporine 第三代抗生素 (Ceftriaxone、Ceftazidime、Ceftibuten、Cefoperazone、Cefotaxime、Cefoperazone+Sulbactam) 及第四代抗生素 (Cefepime)。（二）Cabarpenems (Ertapenem、Meropenem、Imipenem 500 mg+Cilastatin 500 mg)。（三）Quinolones (Moxifloxacin、Ciprofloxacin、Levofloxacin)。（四）Triazole derivatives (Fluconazole)。（五）Glycopeptide (Teicoplanin、Vancomycin)。（六）Other Antibacterials (Fosfomycin、daptomycin)。（七）Penicillins (Piperacillin/Tazobactam)。

六、藥師將管制性抗生素耗用密度 DID 值與 Carbapenem resistant Acinetobacter baumannii (CRAB)、Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)、Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPA)、Vancomycin-Resistant Enterococcus (VRE)、Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 相對交叉分析抗生素使用合理性。

參、 簡介現今流行病學重要之抗藥性微生物：CRAB、CRE、CRPA、VRE、MRSA

一、CRAB 為對 Carbapenem 產生抗藥性的革蘭氏陰性鮑氏不動桿菌。

二、CRE 為對 Carbapenem 產生抗藥性的腸桿菌科。是一個很難治療的細菌族群，因為它們具有很高的抗生素耐藥性。Klebsiella 屬和大腸桿菌 (E.coli) 都屬於腸桿菌科，腸桿菌科是人類腸道細菌的正常部分，有可能成為對 Carbapenem-resistant 的菌種。CRE 的類型有時被稱為 KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) 和 NDM (New Delhi Metallo-beta-lactamase)。KPC 和 NDM 是分解 carbapenems 並使其無效的酶。KPC 和 NDM 以及 VIM (Verona Integron-Mediated Metallo-β-lactamase) 酶也有在綠膿桿菌被報導。

健康人通常不會得到 CRE 感染，他們通常發生在醫院，療養院和其他醫療機構的患者身上。或有使用呼吸器，尿路導管或靜脈內導管等裝置的患者以及長時間使用某些抗生素的患者，患 CRE 感染的風險最大。一些 CRE 細菌已經變得抵抗大多數可用的抗生素。這些細菌的感染是非常難以治療的，可能是致命的，一個報告指出，病患如感染 CRE 會造成病患50%死亡⁶。

三、CRPA 對 Carbapenem 具抗藥性之綠膿桿菌。

四、VRE 是腸球菌屬 (Enterococcus) 中，對 vancomycin 產生抗藥性的一個菌株。

五、MRSA 為對 Methicillin 產生抗藥性的革蘭氏陽性金黃色葡萄球菌。

肆、增加抗藥性菌株的危險因子^4-8

病患有外傷、大手術後、燒傷、使用類固醇、慢性肺病、酒癮、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植或整體功能不良、有嚴重疾病^4,5、高齡、接近多重抗藥性病患、近期六個月內使用抗生素、住院超過14天、年齡小於兩歲⁶、曾經住加護病房治療⁷、使用各種侵入性設備，例如：導尿管或是身上有洗腎或是化療管路^4-8。以上均有可能增加產生抗菌性病株。

伍、結果

選用現今流行病學重要之抗藥性微生物：CRAB、CRE、MRSA、VRE、CRPA 來與本院管制性抗生素做交叉分析比較探討。

一、管制性抗生素耗用密度，由圖一：顯示在五、六、八月管制性抗生素用量有較高情形。是否因為使用 Glycopeptide 後線抗生素而使得 VRE、MRSA 抗生素菌之檢出率較高？由圖二得知：VRE、MRSA 抗生素菌之檢出率，沒有因為使用後線 Glycopeptide 而增加。

二、是否因為使用3rd Cephalosporin 後線抗生素而使得 MRSA 抗生素菌之檢出率較高？由圖三得知：沒有因為使用後線3rd Cephalosporin 而增加 MRSA 檢出率。

 

三、是否因為使用 Fluoroquinolones 後線抗生素而使得 MRSA、CRE 抗生素菌之檢出率較高？由圖四得知：沒有因為使用後線 Fluoroquinolones 而增加 MRSA、CRE 檢出率，CRE 除了一月份7.8%數值較高，其他月份 CRE 檢出率小於1%。

四、由圖五得知：Carbapenem DID (耗用密度) 與抗生素菌之檢出率顯示：CRE、CRPA、CRAB，沒有因為使用後線 Carbapenem 而增加 CRE、CRPA、CRAB 檢出率。

陸、結論

2013~2017全院抗生素申報金額/全院藥品健保申報金額比8-12%，抗生素藥費控制一直相當良好。本院管制性抗生素/全院抗生素比維持在15-20%(表三)，抗生素使用量合理、全院性感染菌株無感染群突發事件，病人病情也受到良好控制，推行 ASP 成效相當良好。

綜合以上結果顯示，本院並沒有增加後線抗生素的使用而造成 CRAB、CRE、MRSA、VRE、CRPA 感染增加的狀況，由此可知本院使用後線抗生素量合理、全院性感染菌株無增加也沒有感染群突發事件、病人病情也受到良好控制，這也代表著醫護人員有勤洗手，推行 ASP 成效相當良好。

結語：由於本院住院病人數量不夠多，再加上短期使用後線抗生素並不會增加抗藥性菌株的產生，通常會產生抗藥性是長期使用後線抗生素，或是病人長期住院，或是病人反覆感染才會有抗藥性產生，而本院並沒有增加抗藥性菌種。最後最重要最基本的預防抗藥性產生，是大家多洗手減少抗藥性細菌的產生

表七 藥師整理每個月抗生素 DDD ＆ DID ＆分類

圖三 3rd和4th Cephalospoinrins 耗用密度與 E. Coli 及 Klebsiella pneumonia (KP)⁹ 及 MRSA 之間的相關性

圖四 Fluoroquinolone 耗用密度與 E. Coli 及 KP 及 MRSA 及 CRE 之間的相關性

圖五 Carbapenem 耗用密度與 E. Coli 及 KP 及 CRE 及 CRPA 及 CRAB 之間的相關性