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Vol. 35 No.4
Dec. 31 2019
中華民國一○八年十二月卅一日出版

Olanzapine 和 Clotiapine 引起跌倒後的省思


台北榮民總醫院員山分院藥劑科藥師 李芷葶、羅育光
台北榮民總醫院員山分院護理之家護理長 黃雯鈺

摘要

大多數跌倒都是由多種風險因素所造成,但是本文並沒有涵蓋所有因素,例如步態評價、力量訓練、環境評估和變化,本文焦點在介紹如何改善藥物治療管理這一限制因素,進而降低跌倒風險。本文引用併用9種精神科藥品個案,因 olanzapine 和 clotiapine 誘發姿態性低血壓引起跌倒後,藥師介入藥物治療管理並提出一些建言。像:一、併用多種精神科藥品處理原則,應先評估是否需要用藥,若可以以每週降低10-25%劑量方式逐步停用與跌倒相關藥品,用以降低中樞神經系統負擔為目標,並以不會引起因停藥所導致之不良反應為原則。二、長效和短效 benzodiazepines 類藥物都會增加跌倒風險,若能改變日間睡眠方式,服用時間不早於11:00 pm,應能減少服用種類及服用量,也可降低跌倒風險。三、最後,促進鈣吸收,同時補充足夠維生素D以提高骨密度,降低跌倒相關骨折風險。

關鍵字:跌倒、精神作用藥、安非他命、Fall、Hypnotics

壹、前言

老人跌倒傷害是有關死亡主要原因,同時也是非致命傷害和創傷入院治療最常見因素,跌倒造成傷害以及後遺症會嚴重影響老人行動能力以及出院後生活自理能力。隨著人口老化,除非採取措施降低跌倒發生次數及跌倒造成負面影響,否則跌倒發生率會越來越高1

減少跌倒策略應考慮到身體活動和日常活動能力、藥物治療管理、家中安全性、環境安全。在藥物治療管理,藥師可經評估用藥、更改藥物降低跌倒風險,其中精神治療藥,必須謹慎用量,並採逐漸減少、中斷和替換與增加跌倒有關藥物2,3

跌倒是由多種因素造成,本文沒有涵蓋所有因素 (例如步態評價、力量訓練、環境評估等),本文焦點是介紹如何改善藥物治療管理這一限制因素,進而降低跌倒風險。個案是9/20護理站通報疑似 olanzapine 和 clotiapine 引起跌倒不良反應,除了將 olanzapine 和 clotiapine 停用外,藥師介入後認為使用多種精神及安眠藥才是造成跌倒主因,應採取更積極減少跌倒風險相關藥物,因此撰寫本文提出相關建議。

貳、案例介紹

一、個案背景

個案是66歲男性、無藥物過敏、不喝酒每天1包菸。年輕時經營成衣廠,因工作壓力大,在朋友帶領下開始吸食安非他命,導致情緒控管差,不時對家人拳腳相向,自覺有人要陷害他,三更半夜無法入睡。因近日失眠、幻聽嚴重及被害妄想加劇,106/9/5至本院治療。當日檢驗值:肝腎功能正常、尿中嗎啡 < 50 ng/mL(-)、安非他命 > 900 ng/mL(+)。個案住院期間,醫師診斷為雙極性情感異常,燥型;藥物所致器質性妄想徵候群,檢驗值如表一所示。

表一 檢驗值

二、跌倒過程

個案剛入院時血壓正常,12日前後血壓偏低,當日15:30 pm 護理人員突聽到砰一聲,發現個案於走道上臉朝地倒下,檢視後下巴有3.5公分及下嘴唇內側1公分撕裂傷,有滲血及紅腫情形,立即紗布止血換藥,12日個案跌倒時,護理人員沒有警覺個案跌倒和藥物有關。18-20日個案雙極性躁期發作,醫師加開 olanzapine 及 clotiapine 睡前各1粒治療,導致19-20日個案血壓再次偏低、脈搏偏快、情緒低落、倦怠無力,醫生懷疑是 olanzapine 和 clotiapine 引起姿態性低血壓 (orthostatic hypotension),20日通報藥物不良反應,藥師介入處理。21日醫師接受建議停用 olanzapine 和 clotiapine,並改用 quetiapine 睡前半粒。23日檢視個案改藥後血壓值 (116/72 mmHg,HR:64次/分)已回復正常,用藥如表二所示。

表二 用藥紀錄

三、引起跌倒用藥相關文獻

藥師利用 Micromedex 初步確認個案用藥中 flurazepam、clonazepam、zolpidem、flunitrazepam、zopiclone 及 valproic acid 無血壓下降副作用4;venlafaxine 造成3-13%血壓升高機率;propranolol 會造成緩慢性心律失常和低血壓。其中 olanzapine 仿單顯示姿態性低血壓風險大於5%,且該藥物半衰期約30小時,即使改為睡前使用,仍具有低血壓風險。1998年 Mangrella 等人有 clotiapine 引起低血壓不良反應研究5。因懷疑是 olanzapine 和 clotiapine 引起跌倒,經停用這兩項藥品後個案血壓回復正常,後續藥師持續追蹤,個案病情控制良好,於29日順利出院。

雖然全國藥物不良反應中心接受疑似 olanzapine 和 clotiapine 引起跌倒藥物不良反應通報,但個案在19-23日住院期間發生第2次低血壓,雖無法排除是 olanzapine 及 clotiapine 造成結果,然其同時服用其他精神作用藥大多具有中樞神經抑制作用,來自多重加成鎮靜作用引發肌肉無力,本就增加跌倒風險,實難只歸因 olanzapine 和 clotiapine 引發低血壓單純結果。後來替代的 quetiapine 引發姿勢性低血壓發生率是7%(仿單),並不比 olanzapine 來得低,臨床使用仍需小心。

參、討論

一、個案治療用藥的選擇及歷程

個案是安非他命濫用引起躁期發作病人,激動與精神病常見於嚴重安非他命與相關衍生物及類似物中毒病人,可能同時發生。醫師能輕易發現激動症狀,但精神病則較難察覺。所幸兩種行為治療相同。其中 haloperidol、ziprasidone、olanzapine、risperidone、aripiprazole 為最常用於控制激動與精神病藥物。第一代抗精神病藥有導致不同程度 QT 間距延長、靜坐不能、肌張力不全與抗精神藥物惡性症候群。第二代非典型抗精神病藥物帶來的錐體外徑副作用較小,使用此種藥物治療是比較安全的選擇6。病人若規則服藥,不因病情穩定而自行停止治療,且隨著病情緩解,所服用藥物量是可逐漸減少。

β阻斷劑是最常用來控制安非他命興奮劑導致交感神經亢奮症狀,Pentel 等人指出,在正常血壓受試者用75 mg phenylpropanolamine 前後給予 propranolol,能降低收縮壓、舒張壓、心輸出量與全身血管阻力7。因此使用 propranolol 控制高血壓和心動過速的總體安全性和有效性是有幫助的。

關於 Benzodiazepines (BZDs) 治療相關交感神經亢奮狀況,目前沒有高品質研究可供參考。Lorazepam、diazepam 與 midazolam,能加強 GABA 抑制作用,大量與重複服用 BZDs 可能會有過度鎮靜與呼吸抑制危險6。Richards 等人對176病人用 lorazepam 與 droperidol 治療甲基安非他命造成激動症狀進行比較,兩藥物均在60分鐘內顯著降低脈搏,收縮壓,呼吸頻率和體溫。其中12份病例報告使用 BZDs 成功控制住激動症狀,但並未治癒精神病8。本個案用多種 BZDs 控制病情,應在個案病情穩定後減少用量。

二、增加跌倒風險藥物

個案用藥中有許會增加跌倒風險,包括:抗焦慮、鎮靜劑、安眠、抗憂鬱、抗精神病藥及麻醉性/阿片類止痛藥等,這類藥容易使病人產生鎮靜、平衡感和協調感失衡。另除年齡相關生理變化外,心血管藥也會惡化姿勢性低血壓造成跌倒9,10。依2009年 Cooper 等人,對65歲以上老人用精神作用藥會增加跌倒風險,這些藥被重新整理在表三中2,10

表三 常見會增加65歲以上老人發生跌倒風險相關藥品

個案用藥中 flunitrazepam、flurazepam 是 BZDs 類抗焦慮、鎮靜、安眠藥;zolpidem、zopiclone 是 non-BZDs 類安眠藥;clonazepam 是 BZDs 類抗癲癇藥;venlafaxine 在人體內產生抗憂鬱效果確切機轉不明,可能藉由抑制血清素 (serotonin) 和正腎上腺素 (norepinephrine) 再吸收作用而加強神經介質活性有關。Clotiapine、olanzapine 及 quetiapine 是非典型抗精神病藥。這9種精神科藥品都是常見會增加65歲以上老年人發生跌倒風險藥品。

三、不當多藥療法和多種精神作用藥

1966-1999年精神作用藥和跌倒報告中顯示,所有精神作用藥都可能會增加跌倒風險,並且每增加一種精神作用藥,整體跌倒風險增加係數會達到2.011。1998年 Weiner等人在美國,以社區居住老年人為基礎,對305名男性退伍軍人 (年齡70-104歲) 展開6個月前瞻性研究,研究目的是使用精神類中樞神經系統活性藥物,對這些人行動能力、認知和抑鬱情況影響。中樞神經系統活性藥物分為 BZDs、其他鎮靜安眠藥、抗精神病藥、三環抗憂鬱藥和麻醉性鎮痛劑。六個月結束後,將患者分為跌倒 (至少跌倒一次) 和未跌倒兩組,用多變數分析進行統計。研究結果顯示用中樞神經系統活性藥物與跌倒之關係,與未用中樞神經系統活性藥物住民相比,使用過該類藥物患者跌倒風險明顯高出很多。對於服用一種中樞神經系統活性藥物住民勝算比 (OR) 為1.54 (95% CI 1.07-2.22),服用兩種或更多住民則為2.37 (1.14-4.94)。在社區居住老人中,服用多種中樞神經系統活性藥物住民,比服用一種藥物住民跌倒風險更高12

簡言之,根據2000年 Sleeper 等人研究,額外增加一種抗精神病藥物,跌倒風險便會增加一倍。對該區人群展開一項早期研究發現,逐漸減少服用精神作用藥、改用其他藥物和/或停藥的人群,在一年內發生跌倒和受傷次數明顯減少,並且認知下降情況也有所改善11。依據上述研究,我們相信個案並非單純使用 clotiapine 和 olanzapine 產生姿勢性低血壓而跌倒,應該是使用多種高跌倒風險相關藥品造成,若能嘗試減少抗精神病藥物使用,必能減少個案跌倒風險。併用多種作用於中樞神經系統藥品處理原則,應仔細評估是否確實需要用藥,以每週降低10-25%劑量方式逐漸停藥。逐步停用可能與跌倒相關藥品,以達到降低中樞神經系統負擔為目標,且不會引起因停藥所導致之不良反應為原則2

四、BZDs 類藥增加跌倒風險

服用抗焦慮、鎮靜、安眠藥後平衡能力和步態也可能會發生異常,很容易發生跌倒事件13。Greenblatt 等人研究指出即使每週服用短效 BZDs 類藥 (如 triazolm、oxazepam) 超過1-2次,也會增加跌倒風險14

詢問個案睡眠習慣,發現個案每次飯後都會睡1-2小時,並且個案和護理人員都沒有發現這可能是導致他夜晚睡眠不佳原因。個案表示服用鎮靜劑後,會感到非常虛弱和頭昏眼花,並且每次吃藥後第二天早上會覺得雙腳站不穩,幾乎每次夜間起床和早上起來都會如此。Cooper 等人研究表明,建議改變日間睡眠方式,避免白天長時間小睡並且安眠藥服用時間不早於23:00 pm 至午夜,如此患者安眠藥服用劑量就會減少2。個案目前使用 flunitrazepam、flurazepam、zolpidem、zopiclone 共4種抗焦慮、鎮靜、安眠藥,若能改變日間睡眠方式,服用時間不早於23:00 pm,應能減少服用種類及量,如此就能降低跌倒風險。

五、維生素D和鈣片缺乏引起跌倒

此外促進鈣吸收,同時補充足夠維生素D,以提高骨密度,也可降低跌倒相關骨折風險。維生素D 血清濃度低於30 ng/mL 時,建議應檢視日照時間與頻次並每日補充800-1,200 units。檢查每天鈣攝取量,確保每日攝取1,000-1,500 mg 元素鈣。鈣鹽對老年人而言非常重要,與碳酸鹽或葡萄糖酸鹽相比,檸檬酸鹽更易吸收並且造成便秘可能性最低,因此建議老人服用檸檬酸鹽鈣片較佳15

肆、結論

本文主要目的是回顧精神作用藥增加跌倒風險,並依藥理分類列出常見會增加65歲以上老人發生跌倒風險相關藥品,並列在表三中。藥師在評估病人過去疾病史及藥物使用上是否會發生跌倒扮演一個重要角色,藥師依自身專業知識提供醫護人員藥品相關資訊,期能預防或降低跌倒事件發生。更進一步藉由評估個案藥物的使用提出一些建言,像是不當多藥療法和多種精神藥物應該減藥或停藥、改變 BZDs 類藥物使用習慣、維生素D和鈣片補充等,都能因藥師介入藥物管理,進而降低個案跌倒風險。

 

Reflection after Falls Caused by Olanzapine and Clotiapine

Jr-ting Lee1, Yu-kuang Lo1, Wen-Yu Huang2
Pharmacists, Taipei Veterans General Hospital Yuanshan Branch1
Nursing Home, Taipei Veterans General Hospital Yuanshan Branch2

Abstract

While most falls are caused by multiple risk factors, this paper does not cover all factors, such as tread evaluation, power training, environmental valuation, and changes. This paper mainly introduces how to improve the limitation factors–meaning pharmaceutical administration, in order to reduce the risk of falls. A case where 9 psychotropic substances are used simultaneously is mentioned in this paper. After the fall, as caused by orthostatic hypotension induced by olanzapine and clotiapine, the pharmacist intervened in the pharmaceutical administration, and puts forward some suggestions: (1) In terms of the handling principle of the combined use of multiple psychotropic substances, patients should firstly evaluate whether it is necessary to take the medicine, and then, reduce the dosage by10-25% every week to gradually stop using the drugs related to falls, which reduces the burden of the central nervous system as the goal, and with no adverse reaction caused by the drug discontinuance as the principle. (2) Both long-acting and short-acting Benzodiazepines drugs will increase the risk of falls. If the daytime sleeping schedule can be changed, and the drug administration time is not earlier than 11:00 pm, it can reduce the drug species and dosage, and thus, reduce the risk of falls. (3) Finally, calcium absorption should be promoted, and sufficient vitamin D should be supplemented, in order to increase bone density to reduce the fracture risk related to falls.

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