摘要
橫紋肌溶解症是由許多原因造成而可能危及生命的症候群，並且可能導致許多併發症的發生，常見的原因高血鉀所致的心律不整、急性腎衰竭2。本文將介紹一名年輕健康男性因診斷為橫紋肌溶解症而住院，給予大量輸液補充及適量的碳酸氫鈉治療使其尿液鹼化後，無嚴重的併發症，且症狀逐漸改善而順利出院。所以及早診斷出橫紋肌溶解症並及時的給予治療，就能獲得良好的預後。
關鍵字： 橫紋肌溶解症、rhabdomyolysis、碳酸氫鈉、sodium bicarbonate
壹、前言
許多人都聽過橫紋肌溶解症，新聞也時常會出現有關橫紋肌溶解症的報導，造成橫紋肌溶解症的原因有很多，其中較可能引發橫紋肌溶解症的危險因子有以下三點：一、離心運動：易造成肌肉痠痛及傷害，要特別小心。二、基因遺傳：有先天性代謝性疾病的人容易引發橫紋肌溶解症。三、熱中暑、熱衰竭：人體在熱環境中，熱導致的細胞傷害可能使橫紋肌溶解症容易發生。
可能造成橫紋肌溶解症的原因分為兩類：物理性原因及非物理性原因 (表一)2,4，大家對於橫紋肌溶解症的最深刻的印象應該是會造成急性腎衰竭而致死。
表一 引起橫紋肌溶解症的原因
貳、案例介紹
本案例為一名19歲的健康年輕男性，7/21在農田工作後回家休息，因雙側大腿肌肉疼痛不適於7/23至本院急診就醫。初步檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等徵象均正常，意識清楚略顯焦慮，肌酸激酶 (creatine kinase；CK) 值高達77125，尿液呈酸性且有血尿以及蛋白尿 (表二)，立即給予水份及 sodium bicarbonate，但 CK 值持續上升 (77125->116456->135502) ，診斷為橫紋肌溶解症住進加護病房進一步評估治療。7/24住院後持續檢查發現 BUN、Cr 值均正常，且 Na、K、Ca、P 等離子濃度也在合理範圍內，無急性腎功能異常發生，但肝功能指數 AST 1596、ALT 316呈現偏高的情況以及 CK 值仍高達103539。立即給予大量輸液靜脈輸注 normal saline 0.9% 1500mL QD IF(intravenous infusion)，以及給予 sodium bicarbonate 332 mEq QD IF 以鹼化尿液，持續觀察狀況改善的程度。經過2-3天治療，尿液 pH 值為8.0呈鹼性且每日排尿量均大於5000 mL，CK 值也有明顯下降 (115967->89432->44877)(表二)，狀況改善後將 sodium bicarbonate 改成口服劑型給藥並準備轉至普通病房，再經過幾日治療觀察後順利於8/2出院 (表三)。
表二 檢驗值
表三 住院期間用藥紀錄表
參、討論
一、臨床表徵及診斷
橫紋肌溶解症常常會伴隨有紅、腫、痛的感覺，輕微的症狀會有發燒，嚴重時可能會呼吸抑制、昏迷、甚至休克。病人可能會有寡尿，甚至是無尿的現象2，尿液的顏色通常會呈現暗褐色，且可能併發急性腎衰竭，甚至會造成凝血機轉的破壞如瀰漫性血管內出血 (disseminated intravascular coagulation；DIC)。
診斷方面以 CK 最具有指標性，在橫紋肌溶解症發生後其數值通常可以達到數千2，甚至是上萬，常以 CK-MM 和 CK-MB 兩個異構酶 (isoenzyme) 用來診斷橫紋肌溶解症；另外電解質方面可能會伴隨著高血鉀、低血鈣、高血磷的情形發生3。尿素氮和肌酸酐也可能會上升。肌球蛋白會在尿液裡呈現深褐色，所以尿液會有潛血反應。
二、治療與預防併發症
對於橫紋肌溶解症的治療可略分為以下幾個重點：（一）給予大量的輸液灌注：由於橫紋肌溶解症會使血液循環變差，所以給予 normal saline 可增強血液循環並且改善體液不足的情況，一天最高可給到10 L，而病人尿量的期望值為每小時200-300毫升之間1,2，另外 normal saline 以促進肌球蛋白在腎臟的排除，並且防止併發症的產生。（二）鹼化尿液：由於橫紋肌溶解會導致酸血症，並且會使尿液酸化，肌球蛋白會導致急性腎小管壞死，給予 sodium bicarbonate 除了可以改善酸血症，也可以鹼化尿液5，通常會期望尿液 pH 值大於6.51,2，另外 sodium bicarbonate 也可以增加肌球蛋白的溶解度並且促進它排出體外。（三）Mannitol：mannitol 可以增加腎血流量、提高腎絲球過濾率、吸引組織間的水分到血管內，改善體液不足、防止肌蛋白的結晶阻塞，又因為是滲透型利尿劑所以可以增加尿量5。（四）矯正電解質的不平衡：橫紋肌溶解症可能會發生電解質異常，例如高血鉀、低血鈣1，高血鉀：給予 D50W+Regular insulin IV，胰島素可以促進鉀離子回到細胞內，葡萄糖也可以促進胰島素的釋放，進而降低血鉀的濃度，或者是給予 Kalimate 以鈣離子來交換鉀離子，但是須留意可能有高血鈣情形發生。NaHCO3亦可以促使鉀離子從細胞外轉移到細胞內。低血鈣：需要留意是否有心臟傳導異常的問題。（五）保護腎臟的灌注量：保護腎功能在這類病人是非常重要的，利尿劑的給予除了可以使病人維持期望的每小時200-300cc.的排尿量，還可以減少肌球蛋白蓄積在遠曲小管。建議給予 loop diuretics，例如 furosemide，但其缺點是會降低尿液 pH 值1。（六）洗腎：當有以下的情況發生時，則會考慮給予透析治療1：1.持續性的高血鉀。2.寡尿型的腎衰竭。3.持續性的代謝性酸中毒。
肆、結論
橫紋肌溶解症的治療並非太難，重點為若察覺身體有異樣一定要及早就醫，前文所述之幾項臨床表徵如肌肉有紅、腫、痛的感覺，有發燒，尿液呈現暗褐色都很容易察覺，且經檢驗後 CK 值有異常上升都不難診斷。儘管對於 sodium bicarbonate 及 mannitol 的使用仍有不同論點1，但本案例在大量輸液補充及給予 sodium bicarbonate 鹼化尿液處置，且適量的利尿劑給予維持尿量穩定，排除毒素以減少腎臟受損，並維持鈉、鉀、鈣、磷等電解質的平衡，在以上的治療下，可以獲得良好的預後。所以平常保持生活規律、飲食均衡，不太運動的人不宜從事過度激烈且長時間的運動，激烈運動之後多喝開水都是預防橫紋肌溶解症發生的重點；只要掌握簡單的原則橫紋肌溶解症是蠻容易預防及治療的。
Treatment of Rhabdomyolysis and Case Study
Cheng-Ying Chang, Hui-Hsuan Chang, Yi-Pin Chen,
Lin-Chu Liao
Department of Pharmacy, National Taiwan
University Hospital Yun-Lin Branch
Abstract
Rhabdomyolysis is a potentially life-threatening syndrome that can develop from a variety of causes. Multiple complications can occur. Common hyperkalemia leads to arrhythmia and acute renal failure. This article describes a young healthy male hospitalized for diagnosis of rhabdomyolysis. Under the treatment of a large amount of infusion solution and an appropriate amount of sodium bicarbonate alkalized urine, there were no serious complications, and the symptoms improved and discharged smoothly. Therefore, early diagnosis of rhabdomyolysis and timely treatment will have a good prognosis.
參考資料：
1. Yiannis S. Chatzizisis, Gesthimani Misirli, et al: Review article The syndrome of rhabdomyolysis: Complications and treatment. European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 568-574.
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3. Hojs R, Ekart R, Sinkovic A, Hojs-Fabjin T: Rhabdomyolysis and acute renal failure in intensive care unit. Renal Fail 1999；21:675-84.
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5. Xavier Bosch, Esteban Poch, Josep M. Grau: Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.
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