日本在宅醫療－藥師角色與反思
永祥藥局藥師 許博程
嘉南藥理大學藥學系副教授 王四切
摘要
日本在宅醫療的使用者多數為老年人，因此對應長者藥物相關問題之個別化調整處方內容、調劑方法與服藥管理將有所必要，亦即藥師的介入勢在必行。在宅藥師與醫院藥師及其他醫療及照顧專業人員組成團隊，一方面著眼於 ADL (Activities of Daily Living) 與藥品間的關係，另一方面從個人化的藥事建議與調劑服務著手，與個案共商可能的解決方案，進而提高配合度，打造出讓民眾有感的專業價值。此外，日本藥師紮實的調劑基本功、各地公會大力行銷藥師的功能、民眾對藥師專業的尊重以及政府從政策與支付制度上給予支持，都推進了藥師在在宅領域的角色地位。
關鍵字：在宅醫療、藥師角色、用藥配合度、home health care、role of a pharmacist、medication adherence
壹、日本藥師在在宅醫療的角色與課題
日本在宅醫療 (居家醫療) 使用者多數為老年人，其藥物相關問題為：複數疾病、多科看診取藥下，導致用藥複雜容易服藥錯誤、重複用藥、藥物交互作用與副作用風險增加；理解力、記憶力、視力與聽力較差，肇生藥品管理不當、服藥錯誤與殘藥問題；肝腎功能等生理機能改變，使得藥動學與藥效學特性發生變化；身體功能退化，容易跌倒與吞嚥困難。以上原因，使得對應長者藥物相關問題個別化調整處方內容、調劑方法與服藥管理有所必要，亦即藥師的介入勢在必行1,2。
藥師參與在宅醫療 (居家醫療) 能讓服務品質提升並節省成本，最重要的是使社會性入院的病人轉而在家療養，提升生活品質。在宅藥師 (居家藥師) 能提供下列服務，讓病人獲得有效、安全和安心的藥物治療1,2：一、提供藥品與衛材。二、依個案功能狀態客製化調劑藥品 (圖一)。三、藥歷管理：審視個案所有藥品，檢核重複用藥、交互作用等問題。四、用藥指導、支援，生活習慣的指導。五、病人用藥狀況與藥品儲存狀態確認。六、服藥效果與副作用監測。七、對在宅醫師的處方支持：如最佳處方 (包括劑型、給藥方案等) 之提案。八、殘藥管理。九、管制藥品管理與廢棄管制藥品處理。十、與照顧經理等其他專業人員跨領域合作與情報共享。十一、對其他專業人員的藥物教育。
圖一 病人無法服用藥品時的對應策略2
日本藥師執行家訪稱為「訪問藥劑管理指導」或「居宅療養管理指導」 (圖二)3。雖然兩者名詞各異，但實際上藥師做的事情是一樣的。
圖二 訪問藥劑管理或居宅療養管理3
藥師執行家訪有四種起始模式 (圖三)2：一、醫師指示：醫師或牙醫師認為個案有需要藥師介入。二、藥局提案：社區藥局主動發現個案有需要藥師介入。三、多職種提案：其他職類訪視個案時或是家人與之諮詢時，發現個案需要藥師介入。四、出院準備會議：個案出院後需要藥師介入。
圖三 藥師家訪的四種起始模式2
家訪流程 (圖四)。無論何種模式都必須取得病人的同意，並且每次服務均需擬定照顧計畫與填寫「藥學的管理指導計画書」。藥師執行照護並非單打獨鬥，而是與其他醫療及照顧人員組成團隊，透過填寫「訪問藥劑管理指導記錄簿」共享情報，定期團隊會議建立共識，共同照護個案 (圖五)。在「出院準備會議」模式中，醫院團隊與社區在宅團隊進行任務交接，醫院藥師與社區藥師直接交接的機制稱為「藥藥連携」尤為重要4。其分工模式為：召開出院準備會議時會邀請社區藥師前來讓病人與之互相熟悉，而醫院藥師會將照顧的注意事項交接給社區藥師。當病人出院帶藥用完前由醫院藥師負責家訪，待其出院帶藥用畢後，病人在社區藥局調劑處方，並由社區藥師接手家訪。若社區藥師對病況有疑問，或是醫院藥師想追蹤病人近況，雙方能直接聯繫。藥師會特別注意個案日常生活活動功能 (ADL) 與藥物的關係 (圖六)5，與其他職類合作追蹤個案的飲食、排泄、睡眠與行動狀況，並評估這些變化是否與藥物的效果和副作用有關1。最後，藥師須填寫「師への報告書」向醫師報告藥事服務的內容與成果6。日本在宅藥師相關的文書參 (表一)。其相關規定與給付金額 (表二)5,7。
圖四 在宅藥師的家訪流程5
圖五 醫院團隊與社區在宅團隊合作照顧在宅病人模式1
圖六 病人 ADL 與藥物之間的關係1
表一 日本在宅藥師相關的文書7
表二 在宅藥師執行家訪的相關規定5
在宅醫療是以「善終」為終極目標，故藥師也積極參與末期照護：供應與管理化療藥、TPN、麻藥及管制藥品，就藥學專業審視處方適當性，提供醫師吞嚥困難、認知功能低下病人與疼痛管理之藥品或劑型選擇建議，並且提供病人與家屬用藥指導與諮詢服務8。
即便日本在宅醫療已經發展了十餘年，但藥師仍有許多困境1：一、藥師與在宅醫療相關人員之間缺乏共識和理解。二、藥局對在宅個案的瞭解不足 (照會來的資訊與實際上有落差)。三、提供在宅業務的藥局、藥師數量不夠、藥師經驗不足以及藥局規模與經營上的限制。四、如何建構24小時365天提供家訪業務的藥局、藥師制度。五、管制藥品與無菌製劑的供應問題。六、醫材供應問題。七、健康保險與長照保險的無縫接軌。
因此，日本藥師正努力克服上述難題1：一、強化與其他職類及專業團體的合作關係。二、各地公會製作精美簡易的文宣行銷藥師 (圖七)，讓其他在宅伙伴與民眾瞭解藥師能幫助他們做什麼。三、積極參加病人出院準備會議之共同指導。四、強化藥師間的聯繫與合作：尤其是藥藥連携及社區藥局間的合作 (如複數藥局共用一個無菌調劑設備)。五、培訓與支援家訪的藥局與藥師：如舉辦研討會、發展標準作業流程等。六、研究與檢討相關的藥事法規。
圖七 各地公會製作精美簡易的文宣行銷藥師 (左：大阪府藥劑師會，右：愛知縣藥劑師會)3,5
貳、日本在宅醫療與臺灣居家醫療在藥事服務的比較與省思
中央健康保險署於2015年2月公告訂定「全民健康保險居家醫療照護整合計畫 (以下稱居整計畫)」，並於2019年5月30日公告修訂為最新版本。該計畫分為「居家醫療」、「重度居家醫療」與「安寧療護」三照護階段，鼓勵院所組成整合性照護團隊，強化醫療照護資源連結轉介，提供以病人為中心之整合照護9。日本在宅醫療與臺灣居家醫療在許多面向有所不同，其中在藥事服務的比較 (表三)。
表三 日本在宅醫療與臺灣居家醫療在藥事服務的比較7,9-12
筆者從以下三個面向來反思日本與臺灣居家藥事服務的現況：
一、政策面
（一）自藥師法增修第十五條第八款「藥事照護相關業務」後，臺灣的藥事服務已從產品導向轉變成病人導向，然而支付制度卻沒有和法規與時俱進，藥事服務費包山包海，難道所有病人的調劑成本會一樣？因為專業毫無價值，苦讀多年並通過國考的藥師只能埋首於備藥與給藥，遑論走出藥局提供有品質的到宅服務？反觀日本推行的「かかりつけ薬剤師」制度亦強調從「以藥為中心」轉變成「以病人為中心」，甚至人的一生都有藥師介入需求，其支付方式如各種服務費、管理費以及加算讓藥師在專業上受到尊重，有名也有實。
（二）臺灣新版居整計畫已納入居家藥事照護並有給付。然而，其收案條件僅有「經居家西醫主治醫師判斷其專業能力無法處理之末期病人管制藥品使用諮詢、特殊劑型用藥指導」，要讓醫師承認能力不足而照會藥師談何容易？而資格限制為「取得居家藥事照護資格之2人以上之特約藥局或特約醫療院所的執業藥師」，大大限縮能執行業務的人數。此外，醫院並無與社區藥局合作的誘因，導致醫院藥師與社區藥師是競爭者非合作者。反觀日本四種收案途徑不但鼓勵社區藥局主動開發個案、鼓勵其他職種與藥師合作，亦鼓勵出院準備促成醫院與社區藥師共同照顧個案，多元的收案條件值得未來居整計畫修訂參考。
（三）臺灣病人住院時確實受到團隊照護，然而出院後呢？醫療與長照銜接落差，各專業缺乏共識，試問醫院醫師哪敢讓病人下轉到基層？病人哪敢安心出院？日本在宅醫療強調團隊合作，除從支付制度給予支持 (如：出院時共同指導料、在宅病人緊急時等共同指導料)外，日本藥劑師會行銷藥師不遺餘力，成功讓在宅伙伴瞭解藥師的功能、讓民眾認識藥師的價值，可為藥師公會未來努力的方向。
（四）即時、正確、高品質的藥品供應是支援在宅醫療的要件，現今全球大缺藥時代，藥品下架、缺貨時有所聞，如何確保藥品品質無虞、如何保證藥品正確即時的輸送到宅 (尤其麻醉藥、化療藥與 TPN)，是公會以及政府要思考解決的重要課題。
二、藥師端
（一）在宅個案有99分的照顧需求，而醫療是在地安老滿分的關鍵，這意味應從生活面切入，讓醫療支援照顧、照顧支持醫療，才是較為省時省力的方法。因此，如何從藥事服務的角度支援個案過想要的生活，應是藥師在長照無可取代的角色。日本藥師一方面著眼於 ADL 與藥品間的關係，一方面從個人化的藥事建議與調劑服務著手，與個案共商可能的解決方案進而提高配合度，打造出有感的專業價值，非常值得學習。
（二）日本藥師並沒有特別厲害的藥事服務，他們只是非常重視如調配、調製、用藥指導等調劑基本功。在臺灣先不論藥品調製仍有太多法規限制待克服，我們捫心自問：每次交付藥品時是否切實依病人需求個別化用藥指導？還是讓顧客拿了藥就走？又或是千篇一律只會說三餐飯後服藥呢？人必自重而後人重之，唯有確實做到、做好藥師本分，才可能贏得尊重與信賴。
三、民眾端
日本政府教導民眾要對自己的健康負責，因此推廣每位國民都要保管好自己的用藥手冊 (圖八)，手冊中除記載過敏史外，還會詳列每次處方的細節，並有領藥藥局與藥師資料以便有疑問時可以詢問。民眾持用藥手冊就醫有優惠，並且藥師會確認新的處方和目前用藥是否有交互作用，而後會在手冊裡紀錄指導內容，並依此申請藥劑情報提供給付。如此一來，民眾更加認識藥師的功能，並尊重藥師的專業，也提升了日本民眾普遍的用藥知能。反觀臺灣也曾推行用藥記錄卡、過敏卡，但沒有政府政策支持下，又加上雲端藥歷上線就逐漸被取而代之了。臺灣民眾常以為自己的健康是醫療人員的責任，也沒有耐心與醫療人員溝通，健康識能低落、醫病/藥病關係緊張，或許其來有自。
圖八 各種封面的おくすり手帳/お藥手帳13
參、結語
一個制度要能成熟上路永續推動，必然是民眾有需求、政府肯支持以及執行人員能夠常規執業。固然，公會應當由上而下向政府爭取合理的政策，讓藥師能依賴專業獲得溫飽與尊嚴；然而身為基層藥師，更應該切實克盡本分展現藥事服務的專業與溫度，由下而上得到全民認同，給予公會爭取政策支持的能量，兩方並進，一點一滴改變目前藥師的困境，與未來社會的難題。
誌謝
感謝全聯會古博仁前理事長暨理監事們的大力支持，及日本愛知縣藥劑師會岩月進會長暨其團隊給予在日研習期間的照顧及研習資料毫不藏私的分享，並對日方安排參訪之國立長壽醫療研究中心、醫院、社區藥局、居家訪視及多功能機構與日照中心協助人員，謹此一併致謝。
Japanese Home Health Care-The Role and Introspection of Pharmacists
Po-Cheng Hsu1, Tzu-Chueh Wang2
Yong-Xiang Pharmacy1
Department of Pharmacy, Chia-Nan University of
Pharmacy and Science2
Abstract
Most home health care users in Japan are elderly. It is necessary to make individualized adjustments regarding prescription contents, dispensing methods, and medication management for drug-related problems of the elderly. Therefore, it is imperative that pharmacists intervene and are involved in the care of the elderly.
A team consisted of home care pharmacists, hospital pharmacists, and other medical and health care professionals should focus not only on maintaining the relationship between activities of daily living (ADL) and medications also on providing personalized pharmaceutical advice and dispensing services. It is not emphasized on behavioral changes. This will improve the medication adherence in the patient by discussing possible solutions for the problems, and create the professional value of pharmacists in the people mind.
The high-quality pharmaceutical skills of Japanese pharmacists, local associations vigorously marketing and promoting the function of pharmacists, public respect for pharmacist profession and support from government through the policy and payment system have all promoted the role of pharmacists in-home health care.
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