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Vol. 36 No.1
Mar. 31 2020
中華民國一○九年三月卅一日出版

以醫病共享決策導入過動症照護之
成效探討

柳營奇美醫院藥劑部藥師 江庭如、陳于鴻、鄭伊伶、陳憲煜

摘要

患有注意力缺失與過動障礙 (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD) 孩童可能出現注意力不集中、情緒易浮動、過動等症狀,雖然目前並無治癒 ADHD 的方法,但藥物治療、行為治療可改善上述的症狀。使用藥物治療可以有效幫助病童控制注意力不集中、情緒浮動等症狀,但藥物副作用往往讓家長對藥物治療存有疑慮。但若症狀難以控制卻又未即時接受合適的治療,可能影響 ADHD 兒童的在校表現、跟同儕以及家人的互動。而家長的期待、偏好、文化差異、社會關注、疾病標記等因素,往往影響是否要服藥的決策。本研究導入醫病共享決策 (Shared Decision Making,SDM) 手法於 ADHD 病人之照護,希望讓病人及家屬更理解疾病治療相關問題,促進醫病之間溝通,進而了解自己在意的問題及偏好,做出最佳決策。

關鍵字:ADHD、醫病共享決策、SDM、決策輔助工具

壹、背景

注意力缺失與過動障礙,俗稱過動症。病童可能出現注意力不集中、情緒易浮動、過動等症狀。ADHD 患者約7至8成來自於遺傳,患者大腦分泌的 dopamine 和 norepinephrine 量較於一般人偏低,造成注意力不集中,缺乏行為控制的能力,進而產生過動及衝動的症狀。根據台灣研究資料顯示,約有5%-7%的學齡兒童患有 ADHD,即台灣約有20多萬小朋友受到此疾病的困擾,而其中男女患病比率約為3:1。

出現注意力不足或過動症狀的病人,可能影響在校表現、跟同儕以及家人的互動。在確診後可以觀察孩童症狀,以及在學校、家裡的表現來決定是否開始進行治療。常見的治療方式有藥物治療、行為治療。主要治療藥物有中樞神經刺激劑與非中樞神經刺激劑兩大類,醫師會依病人日常生活需求、用藥後反應來調整,使用藥物治療約有七到八成病童的症狀能有明顯改善2。藥物雖然可以用來幫助 ADHD 兒童控制注意力不意集中、情緒浮動等症狀,但常見之副作用如:食慾減低、胃腸不舒服、情緒改變、感情表現較冷淡、睡眠障礙、頭痛、血壓等,往往讓家長對於藥物治療存有疑慮。而行為治療主要透過家長及學校老師共同協助,從改變學習環境、心理及行為等方面進行介入,改善病人症狀及學習狀態。研究認為,對於6歲以上孩童應該優先使用藥物治療,當藥物治療成效不佳或產生藥物副作用時也應同時進行行為治療,行為治療在長期的研究中指出可以讓家長及老師有較佳的滿意度3

另有研究指出,有63%的受訪者認為,太多孩童剛開始有行為上的問題就被診斷為 ADHD,有72%受訪者認為醫師及家長太快決定讓孩童用藥治療4。而家長的期待、偏好、文化差異、社會關注、疾病標記會影響是否使用藥物治療的決策。臨床上孩童家屬常因擔心藥物可能產生的副作用及成癮性導致服藥順從性低落,不按醫囑服藥比率介於15-87%之間。

醫病共享決策最早在1982年於美國以病人為中心照護的共同福祉計畫中提出,主要透過醫師和病人雙方共同參與,醫師提出各種處置方法之實證資料,病人則提出個人喜好與價值觀,共同討論治療選項,以促進醫病尊重與溝通,達到最有效的治療。研究顯示,SDM 可以提升孩童家長對醫療選項的共同決策、對疾病治療的認知程度及降低治療選項的衝突及焦慮5,6。本院位處於南部偏鄉,其中不乏隔代教養、外籍配偶等族群,由於語言或知識水準上的落差,對病童行為之徵兆較難有察覺,病童通常是由學校轉介而來。本研究提出將 SDM 輔以醫病共享決策輔助工具 (Patient Decision Aid,PDA) 應用於此族群病人身上,並藉由後續追蹤及滿意度調查了解是否能提升病人家屬對疾病的認知程度及病人服藥順從性,以及輔助工具與最終選擇的滿意度。

貳、PDA 研發

PDA 在整個 SDM 中佔有舉足輕重的角色,搭起醫病之間共同語言的橋樑。不同於衛教單張廣泛地提供診斷與治療的資訊,PDA 提供足夠能輔助病人做出決策的內容,同時也能引導病人探討自身的價值觀與重視的偏好。PDA 的發展透過病人訪問、文獻搜尋、專家意見、使用測試等步驟研發而來,它可以是單張、小冊子、影片或互動式網頁,旨在把各種醫療選項更清楚地說明,比較可能出現的好處與傷害,讓病人從個人觀點與自身偏好,思考各種選項對個人造成的影響,再與醫療端共同作出對病人最適合的決定。

一、PDA 研發過程

(一)SDM 進行依循 SHARE 五步驟精神,說明如下:1.Seek:鼓勵病人參與決策。2.Help:幫助病人及其家人理解和比較治療之選項。3.Assess:評估病人的價值觀及偏好。4.Reach:達成治療共識。5.Evaluate:評估病人治療決策。

(二)本 PDA「我的小孩有過動症,應該吃藥治療嗎?」的內容編寫首先簡單介紹注意力不足過動症、相關症狀及疾病分類、診斷依據及治療方式,接續以四步驟協助病人家屬進行決策:步驟一:詳細了解各項治療選擇及優缺點比較。步驟二:偏好選擇輔助蹺蹺板。步驟三:簡單測試是否了解相關資訊。步驟四:與醫師討論並進行最後決策。

(三)測試與修訂:此 PDA 以手冊方式呈現,研發期間透過實際測試共經歷4次改版,測試對象包含具 SDM PDA 製作經驗藥師 1位、精神科醫師 1位、醫策會 SDM 專家 1位、ADHD 病童家長5人,針對 PDA 內容進行刪減與新增,評估適讀性與用字遣詞是否合宜,並以可讀性指標自動化分析系統 (Chinese Readability Index Explorer, CRIE 2.3) 進行可讀性評估,確認本 PDA 之可接受性、可用性及可理解性約介於國小2-3年級之間。最後調整編排並在手冊最後加上詳細藥物資訊 (如藥物作用時間、常見 Q&A 等),並經圖像美化後定稿 (圖一)。

圖一 PDA 內容範例

(四)此 PDA 於2017年8月初步完成,前半年為使用測試期,每3個月搜尋 Cochrane library、PubMed 檢視最新文獻,至2018年2月為目前最新版本。考量 ADHD 近期並無新藥上市,預計以2年為原則更新 PDA,並於 PubMed 進行自動檢索設定,當新資訊會「改變現有的認知」或「改變現有的信心」即會更新 PDA 內容。

參、研究對象與方法

一、研究對象

經醫師診斷為過動症 (ICD10:F90),無其他共病診斷,6-18歲之病人家屬。

二、研究方法

(一)符合之研究對象且未曾接受治療者之病人家屬則加入 SDM 組,曾經接受過動症藥物 (如:中樞神經興奮劑、非中樞神經興奮劑、α2-agonists 等) 治療及行為治療之病人家屬則列入對照組。1. SDM 組:決策引導員 (coach) 利用 PDA 進行說明,並協助病人填寫決策輔助表,當天或回家考慮後再回診與醫師討論最後決定,於3個月後追蹤病人家屬對疾病的認知程度及病人服藥順從性,以及病人家屬對輔助工具與最終選擇的滿意度。2.對照組:對病人家屬進行疾病的認知程度問卷填寫。

(二)進行疾病的認知程度、服藥順從性,以及輔助工具與最終選擇的滿意度成效分析與評估。研究將以套裝統計分析軟體 SPSS 17進行描述性統計與t檢定分析。

肆、結果

統計自107年4月至108年3月為止,SDM 組共收案13位病人家屬進行SDM並完成疾病認知問卷前後測填寫、病人服藥順從性及病人家屬最終滿意度;對照組12位病人家屬完成疾病認知問卷填寫。問卷皆取得奇美醫療財團法人柳營奇美醫院人體試驗委員會核准證明。

一、SDM 組疾病認知問卷前後測分析

疾病認知問卷共17題,滿分為17分,以成對樣本t檢定分析發現,前後測分數有顯著差異 (P = 0.002)。後測成績 (M = 13.85, SD = 1.772) 顯著大於前測成績 (M = 10.92, SD = 1.754)。顯示透過 SDM 的導入措施,受試者對 ADHD 疾病認知有顯著的進步 (表一)。進一步分析發現,針對題目1、8、12、16題的成績有顯著的進步 (P < 0.005)(表三)。

表一 SDM 組 ADHD 疾病認知前後測差異t檢定 (N = 13)

表二 SDM 組與對照組 ADHD 疾病認知差異t檢定

表三 ADHD 疾病認知問卷t檢定

二、SDM 組後測與對照組疾病認知問卷分析

以獨立樣本t檢定分析發現,SDM 組與對照組分數有顯著差異 (P = 0.002)。SDM 組後測成績 (M = 13.85, SD = 1.772) 顯著優於前測成績 (M = 10.42,SD = 2.999)。顯示經 SDM 導入之族群其對疾病認知顯著優於傳統就醫服藥族群 (即對照組)(表二)。進一步分析發現,針對題目2、3、8、14題的成績有顯著的進步 (P < 0.005)(表三)。

三、輔助工具與最終選擇的滿意度

共蒐集13份滿意度問卷,受試者身分為父母佔11人 (84.6%),祖父母佔2人 (15.4%);性別為男性有3人 (%),女性有10 (%);年齡層以30-39歲有9人(69.2%)為居多,40-49歲、50-59歲、60-64歲、65-74歲各有1人 (各佔7.7%);教育程度以大專/學畢9人 (69.2%) 佔多數,國小2人 (15.4%),國/初中1人(7.7%),碩士1人 (7.7%);本次參與 SDM 的人為自己一人佔9人 (69.2%) 為最多,配偶陪同3人 (23.1%) 次之,父母陪同1人 (7.7%)。透過10題問題評估受試者對整個 SDM 進行過程之滿意度,每題最高分為5分,統計發現平均分數為4.57(圖二)。

圖二 輔助工具與最終選擇的滿意度問卷結果

四、服藥順從性

13位收案對象中,其中10人選擇藥物治療,統計其服藥順從性發現,完全可以按時服藥有5人,經常可以按時服藥為5人;無法按時服藥的原因主要為忘記或遇到假日。

伍、討論

傳統的就醫模式受限於台灣醫療環境的關係,病人平均看診時間短於候診時間。研究指出,平均每位病人次看診時間為7.6 ± 4.9 分7。病人要在小於10分鐘之內清楚表達自身症狀、瞭解治療方針及後續疾病照護相對困難,一旦病人與醫療照護端認知有落差或溝通不足,往往影響治療成效。針對 ADHD 此醫療不確定性大、家長用藥疑慮高的議題,藉由 SDM 的導入,確實能提高家屬對於疾病的認知;相較於傳統治療組 (即對照組),導入 SDM 後的疾病認知程度也相對較高。進一步探討發現,1、12、6此三題,SDM 組在後測正確認知有顯著提升 (P < 0.05),且與對照組相比也有較高的成績;第8題在 SDM 組後測相對於前測及對照組都有顯著的認知提升 (P < 0.05)。以上4題分別為疾病診斷及藥物相關問題,進行 SDM 應能幫助減少病童家長對於「我的孩子真的有 ADHD?」的疑慮,並能了解 ADHD 治療藥物的選擇與如何調整。而針對第2、3、4此三題 SDM 組前後測並無差異,但因 SDM 組前測相對於對照組得分就比較高,可能為族群間本身的差異,或許須更多的收案人數才能看出是否有影響。另外,第5、6兩題不管在 SDM 組前後測或對照組分數皆明顯較低,推測其原因可能在 PDA 上較無強調或容易混淆,據此做為將來 PDA 修改之依據並加強 coach 之訓練 (表三)。而服藥順從性及輔助工具與最終選擇的滿意度問卷也發現病人對於導入 SDM 有正向的結果。然而,回歸到 SDM 精神配合目前醫療環境,並非所有醫療情境皆適用此模式,需透過了解當地病人族群、特色與需求發現適合之 SDM 主題,進一步發展合適的決策輔助工具,解決醫療上常見的醫療爭議及未充分溝通所造成的歧見,營造以病人為中心的良好醫療環境。

 

Effectiveness Analysis of Intervention of SDM in ADHD

Ting-Ju Chiang, Yu-Hung Chen, I-Ling Cheng, Hsien-Yu Chen
Department of Pharmacy, Chi Mei Medical Center, Liouying

Abstract

Children with attention deficit and hyperactivity disorder may have symptoms such as inattention, mood swinging and hyperactivity. Although ADHD cannot be cured, drug therapy and behavioral therapy can help resolve the above symptoms. Medication can improve the symptoms such as inattention and emotional fluctuations of children with ADHD, while some children may have adverse effect. Parents often hesitate about medication therapy. However, if the symptoms are not under controlled and children do not receive appropriate treatment in time , it may affect the school performance, interaction with peers and family members of children. As parents' expectations, preferences, cultural differences, social concerns, and disease markers often influence decisions on whether to take medication, this study intends to apply SDM to patients with ADHD. It is hoped that SDM could help patients' families understand the issues related to treatment of ADHD, and further promote communication between doctors and patients, and finally understand their preferences to make the best decisions.

參考資料:

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7. 曾芬郁、郭瑞祥:門診時段及醫師特質對就診流程品質之影響。台灣醫學 2009; 13(6):558-565。

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