臺北市立聯合醫院仁愛院區藥劑科藥師 洪薏淇、吳淑娟
臺北市立聯合醫院仁愛院區家庭醫學科醫師 吳岱穎
臺北市立聯合醫院仁愛院區神經外科醫師 蕭勝煌
臺北市立聯合醫院神經外科醫師 黃勝堅

摘要

目的：新冠肺炎對慢性病人和醫院健康都造成高風險威脅。因此某醫院將慢箋領藥流程多元化，提供戶外慢箋領藥，保護醫院和慢性病人的安全。

方法：某醫院於2020年3月6日設置戶外慢箋領藥處，統計一個月內戶外和院內領藥人次並和疫情爆發前一個月數據進行比較探討。

結果：統計設置完後一個月慢性病人持慢箋至該院領藥共4481人次，戶外2139(48%)，院內2342(52%)。平均領藥年齡68歲(標準差=14.9)，男性(55%)多於女性(45%)。第一週院內領藥多於戶外領藥16%(N=1804)，第三週開始戶外領藥比率提高，超過院內領藥6%(N=1296)，顯示戶外比率逐漸升高。疫情爆發前一個月(2020年1月6日至2月5日)總慢箋領藥7763人次，平均領藥年齡68歲(標準差=14.5)，男性(53%)多於女性(47%)。疫情爆發以來約下降42%慢箋領藥人次。

結論：提供民眾多元的領藥方式可避免人潮聚集和增加感染風險，進而提高民眾用藥配合政府防疫政策，分析不同族群對多元領藥模式使用的結果，有利於未來面對疫情時能更周全地建立多元領藥模式，後疫情時代應鼓勵民眾至社區藥局領取慢箋用藥，建立完善的家庭藥師制度。可兼顧防疫，同時也能維護民眾用藥安全。

關鍵字：防疫、多元領藥流程、戶外慢箋領藥、Epidemic prevention、diversified route of dispensary、outdoor refill prescriptions

壹、前言

2019年末，世界衛生組織接獲通知，中國武漢市出現了與冠狀病毒感染有關的肺炎，稱為新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019, COVID-19）。新型冠狀病毒後來被發現高度易傳播，一篇系統性回顧文獻分析認為一位感染者最多可再傳染3個人¹。初期的研究推算致死率範圍從2.5%到3%不等²。由於爆發全球性的疫情，世界衛生組織和許多國家的疾病管制中心都呼籲人們盡可能多留在家中，避免聚會，經常洗手保持個人衛生，與他人保持至少1-2公尺的社交安全距離，出門在外也應避免觸摸眼、口、鼻，如果能確實執行這些守則就可以減少新型冠狀病毒的感染傳播^{3, 4}。

根據美國國家疾病管制中心資訊，感染新冠肺炎後較易變成重症的高風險人群有65歲以上的老年人、住在療養院或長期護理機構的住民。其他還包括具有下列疾病者：患有慢性肺病或中度至重度哮喘、嚴重心臟病、免疫力低下的人(許多情況會導致人的免疫功能低下，像是癌症治療、吸菸、進行骨髓或器官移植、免疫缺陷，控制不佳的後天免疫症候群以及長期使用皮質類固醇等弱化免疫的藥物)、嚴重肥胖的人（體重指數[BMI] 40 kg/m²或更高）、糖尿病人、患有慢性腎臟疾病或正在接受透析、肝臟疾病患者等。美國國家疾病管制中心建議各醫院應盡可能分流就醫民眾，無論如何都應盡力避免院內感染的發生。因為院內感染可能導致許多醫療人員被隔離，使得能照顧患者的醫療人員人數下降，而在疫情期間不足的醫療人員可能進一步加速疫情的惡化⁵。

臺灣於2003年時曾經經歷過嚴重急性呼吸道症候群(Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS)，疫情最初並未被及時阻攔，事後花了更多的資源才控制住疫情⁶。在新冠肺炎疫情開始時，秉持著更多的同理心和對於過去經驗深刻的反省，我們期望將新冠肺炎疫情控制在最少的傷害範圍內。

罹患慢性病須長期使用藥物控制病情，須定期至醫院回診，但病人因病情穩定，為了拿藥而必須每個月回診，得排隊批價、領藥，不但耗時也不經濟，中央健保署乃設立慢性病連續處方箋。目前可以領取慢性病連續處方箋的疾病有：糖尿病、高血壓、痛風、慢性阻塞性肺疾、高血脂病、精神病、癲癇、心臟病、腦血管疾病、哮喘、慢性腎炎、關節炎、結核病、攝護腺肥大等。慢性病人定期回診就醫得有慢性病連續處方箋，藥師對慢性病人持慢箋者進行調劑與核發作業。考量到慢性病人為新冠肺炎感染後高風險族群，同時醫院也規劃對來院民眾進行分流管制，減少群聚，參考其他醫院防疫模式和風險管控評估後⁷，於新冠肺炎疫情期間2020年3月6日開始，區域醫院級的本院針對慢性病人並持慢箋第二和第三個月處方箋者建立多元領藥模式，除可依舊於院內領藥外也可以採用戶外慢箋領藥，期望藉此能增加慢性病人用藥配合度，也減少醫院湧入大量人潮，以多元的領藥模式提高防疫品質。

貳、研究方法

本篇採回溯性研究，利用本院的醫療資訊系統分別取得疫情爆發前一個月期間(2020年1月6日至2020年2月5日)和戶外領藥處啟用起一個月期間(2020年3月6日至2020年4月5日)各區間，病人至戶外領藥和院內領藥的人次。只納入慢箋第二聯和第三聯的張數，排除看診就醫的民眾，進而探討分析戶外領藥與院內領藥的差異。資料蒐集包括病人的性別、年齡、開單科別、主診斷、慢箋用藥和候藥時間。

為設置戶外慢箋領藥處，某區域醫院利用藥劑科對外窗戶臨時改建，於室內架設電腦、健保卡讀卡機、桌椅和藥袋列印機；於室外架設帳棚、批價過卡機、叫號燈和候藥區座椅(圖一)等，全部工時約3日，戶外慢箋領藥處即得以竣工，於3月6日啟用。同時印製標示讓來院民眾清楚戶外慢箋領藥流程並協調醫事室和藥劑科人力配合。

圖一 戶外慢箋領藥處設置圖

戶外慢箋領藥流程為：病人直接至戶外慢箋批價處過卡，於戶外慢箋候藥區等候。藥師接收慢性病連續處方箋後，先進行處方合理性評估(適應症、藥品內容、用法用量、交互作用、病人藥物不良反應或過敏史、重複用藥、雲端藥歷查詢等治療與藥物相關問題)，完成調劑作業後才進行用藥指導，視情況提供衛教單張、特殊藥品用藥安全手冊，用藥指導內容涵蓋服藥方式、藥品注意事項和可能引起之副作用及處理方式、藥品存放等。院內慢箋領藥流程：因為醫療院所進行人潮管制，病人進入醫院前要先經過檢疫人員進行接觸史(TOCC)查詢，確實詢問並記錄旅遊史(Travel history)、職業別(Occupation)、接觸史(Contact history)及是否群聚(Cluster)等資訊，才能至院內批價櫃檯處持慢箋批價過卡，再至藥局領藥。藥師一樣進行處方合理性評估後，完成調劑並對患者進行用藥指導和相關衛教。兩種領藥流程最大的差別有二，一為是否須經過檢疫人員，二為批價候藥時的空間為室內或戶外。本研究不需經過人類研究倫理審查委員會審查。

參、結果

研究區間以醫療資訊系統統計109年3月6日至4月5日慢性病人持慢箋者至本醫療院所共4481人次，選擇戶外慢箋領藥者2139人次(48%)，仍維持院內領藥者2342人次(52%)，整體平均院內領藥多於戶外領藥4%，經T-test計算戶外領藥對照院內領藥p值為0.49，顯示戶外和院內慢箋領藥人數並無顯著差異。戶外平均候藥時間為3.2分鐘(圖二)。統計時間內領藥人次平均年齡68歲(SD=14.9)，戶外平均67歲(SD=14.5)，院內平均68歲(SD=15.2)。戶外領藥男性1206人次，女性933人次，男女比為1.29。院內領藥男性1244人次，女性1098人次，男女比為1.13。整體男性人數略多有2450人次，女性2031人次，男女比為1.2。經X²-test計算男性對照女性在戶外和院內慢箋領藥的p值為0.028，顯示無論戶外或院內慢箋領藥男性人數皆大於女性，尤以戶外領藥，男性比率較高。在第一週院內慢箋領藥平均高出戶外慢箋領藥約16%，第二週為12%，第三週開始戶外慢箋領藥人次比率提高，平均超越院內慢箋領藥6%，第四週戶外慢箋領藥人次高於院內慢箋領藥人次6%(表一)。此外，臺灣的新冠肺炎個案確診人數增加時，戶外慢箋領藥人次比率也出現升高現象，109年3月20日當日確診新增27人，為新的高點，死亡人數增至2人，之後平均戶外慢箋領藥人次比率高於前期平均10%(圖三)。

圖二 戶外慢箋領藥人次和候藥時間圖

表一 研究對象基本資料

圖三 確診人數與戶外慢箋領藥比例關係

慢性病人持慢箋者科別量排序以心臟內科最多，其次為消化內科，內分泌及新陳代謝科則排列第三。最常見的主診斷前三碼為I10本態性(原發性)高血壓(277人次+239人次)、N40.1攝護腺增大伴有下泌尿道症狀(141人次+147人次)、E11.65第二型糖尿病，伴有高血糖(79人次+78人次) (表二)。其中心臟內科與消化內科選擇戶外領藥人次與院內領藥人次約莫相當，內分泌及新陳代謝科院內領藥人次占比(53.7％)高出戶外領藥人次占比(46.3％)約為7%。分析整體來院領慢箋人次量前三多的科別，不管是哪一科別，選擇戶外慢箋領藥者平均要領的藥品項數皆低於院內領藥者，由此發現，當慢性病人領的藥品項數越多，越傾向選擇進入院內領藥(表三)。戶外領藥藥品共使用了136種品項，使用量最多的藥物品項前三項為Sitagliptin/Metformin 50/500mg、Pioglitazone/Metformin 15/850mg和Metformin 500mg。院內領藥者共使用了476種藥品品項，藥物使用量前三種為Acetylsalicylic acid 100mg、Duasorb/Sodium Chloride 4mg/7.7mg、Atorvastatin 10mg(表四)。可見當藥品使用的品項涵蓋範圍越廣，民眾越會選擇維持原本進入院內的領藥方式。

表二 主要診斷碼

表三 領藥科別量前三名之戶外和院內領藥人次與品項數

表四 高使用量藥品前五名

肆、討論

本研究發現疫情期間，隨著戶外慢箋領藥處設置時間變長，戶外領藥的民眾有漸增的趨勢，分析可能為前期設置時民眾較不熟悉，不清楚使用方式，隨著宣導和清楚的海報告示讓更多民眾了解戶外領藥操作流程，同時民眾會關心疫情的發展並主動詢問醫院是否有設置戶外慢箋領藥處，確保自身的用藥安全。醫療院所大門口檢疫人員也會勸導民眾多多利用戶外慢箋領藥處，減少人潮至室內空間聚集。在新冠疫情期間，醫院為防範院內感染的發生，大門口設有檢疫站，檢疫人員檢查來院民眾的接觸史和進行體溫測量，讓前往醫院領藥需排隊入院時，耗時更久。所以醫療院所為避免慢性病人因害怕前往醫院而自行中斷用藥使得慢性病進一步惡化，改善慢箋領藥流程，設置戶外慢箋領藥處，讓人潮分流避免院內擁擠，而無法保持適當的社交安全距離。不同性別對於疫情變化下也展現出不同的反應，全體都減少前往醫院領藥的狀況下，女性下降比率多於男性，而戶外慢箋領藥男性多於女性，顯示女性在疫情期間較不願意前往醫院，若前往醫院也較不願意站在戶外領藥。新冠肺炎疫情期間，無論是醫療人員抑或是社會大眾都為防疫盡一份心力，除了醫療院所設置戶外慢箋領藥處，疫情期間，民眾利用社區健保藥局領藥並自發性配戴口罩和保持安全社交距離，都是避免成為防疫破口的方式。

與新冠肺炎疫情發生前進行慢箋領藥人次比較，109年1月6日至2月5日共7763人次至該醫療院所領取慢箋藥物，疫情爆發時戶外和院內慢箋領藥人次共計4481人次。相比減少約42%人次至醫療院所領取慢箋，顯示在疫情期間慢性病人有減少前往醫院並增加至社區藥局領藥的趨勢。另外7763人次中，男性4076人次、女性3687人次，男女比為1.13，顯示慢性病持慢箋者因為疫情不敢前往醫院的狀況女性略多於男性，下降人次比女性45%、男性40%，無論男女皆有四成以上民眾減少前往醫院領藥，這也代表半數以上的民眾在保持用藥上願意配合防疫政策減少前往醫院而改至社區藥局領取藥品，防疫品質的維持有賴於避免院內感染和人潮群聚，這是每一位就醫的民眾一起配合的成果。

執行迄今，在內部作業端，流程一開始規劃專責藥師搭配自動繳費機，常有許多不會使用機器之民眾，之後協調專人批價後就解決此一問題。也曾發生路人於大馬路上抽菸，透過戶外領藥窗口飄進院內使門診藥局充滿菸味，隨後請警衛協助處理狀況才得以改善。在病人端，有許多民眾領藥時向藥師傳達正向訊息，認同醫院分流動線和醫療院所的服務品質。也有民眾跟著大門口隊伍排隊想領慢箋，排到醫院門口才知道另設有戶外慢箋領藥處，自此藥局印製大字報讓戶外慢箋領藥處更清楚、更顯眼，減少門口檢疫人員的防疫壓力。但戶外慢箋領藥處應為疫情期間權宜之計，即使搭設帳棚，民眾候藥時仍然有風吹日晒雨淋之慮，又因為戶外空間開放，衛教時難保病人隱私，對於藥師衛教內容病人也容易聽不清楚，臨時架設的窗口高度未能完全符合人體工學，病人看不清楚藥師，有時亦難與藥師確認用藥。在疫情結束後仍應回歸於院內領藥方能保障慢性病人的用藥安全、個資保護和衛教品質。此外，有些醫療院所亦有慢箋預約領藥方式，可納入未來規劃慢箋領藥辦法，以期能在保障病人用藥安全時同步改善藥師作業流程。

醫院是新興感染症爆發時第一線面對的單位，對於挽救性命至關重要的醫療機構應盡全力避免院內感染的發生，雖然設置戶外慢箋領藥處可能並不適用於所有醫療機構，但是分享經驗並建立可確實執行之方案是刻不容緩的，本研究旨在防疫期間領藥多元性的經驗分享和交流，而研究限制為單一醫療院所防疫期間只有一個月份資料分析的結果，較難有外推性。目前臺灣在各方人員的協助配合下並未爆發新冠肺炎大流行，期望能夠透過更多實務經驗共享以建立更為完善的流程和啟動機制，以保障所有人員的健康安全。

伍、結論

多元慢箋領藥模式在新冠疫情期間，有其必要性，無論院外或院內皆應進行人員管控和分流，減少人群往醫院內部聚集，避免院內感染的發生。惟後疫情時代，慢箋領藥的多元化應與社區藥局和家庭藥師進行搭配，互相協調、相輔相成，讓民眾的用藥安全能得到最全面妥善的照護。

陸、致謝

感謝研究助理傅子恆先生的協助。

Experiences of Refilled Chronic-disease Medicines through Outdoor Pick-up under the COVID-19 Epidemic

I-Chi HUNG¹, Shu-Chuan WU¹, Tai-Yin WU², Sheng-Huang HSIAO³, Sheng-Jean HUANG⁴

Department of Pharmacy, Taipei City Hospital Renai Branch¹
Division of Family Medicine, Taipei City Hospital Renai Branch²
Division of Neurosurgery, Taipei City Hospital Renai Branch³
Division of Neurosurgery, Taipei City Hospital⁴

Abstract

Objectives: Hospitals and patients with chronic diseases were highly threatened by COVID-19 (Coronavirus disease, 2019). Accordingly, a hospital offered an outdoor refilling dispensary for patients who have refill prescriptions to ensure the safety of both the patients and the hospital.

Methods: An outdoor refill prescriptions service was established since March 6, 2020. We analyzed the differences of dispensing outdoors and in-hospital within one month before and after the epidemic.

Results: Total 4,481 person-times of chronic-disease patients with refill prescriptions came to the hospital, 2,139 (48%) outdoors and 2,342 (52%) in-hospital. The mean age was 68 (SD=14.9), and men (55%) outnumbered women (45%). In the first week, in-hospital dispensing outnumbered by 16% (N=1804). Later in the third week, the proportion of outdoor dispensing was rising which was 6% (N=1296) higher than in-hospital. This indicated that outdoor dispensing was increasing constantly. The month before outbreak, there were 7,763 person-times of chronic-disease patients who refilled their prescriptions in hospital. The mean age was 68 (SD=14.5), and men (53%) outnumbered women (47%). After the outbreak, there has been a drop of 42% person-times of chronic-disease patients who had refill prescriptions.

Conclusions: To prevent patients from going to hospital with worries and stopping medications by themselves, the hospital set up outdoor refilling dispensary. By this measure, both epidemic prevention and patients' safety in medication use could be well-balanced.

參考資料：

1. Yousef A, Maryam T , Mojtaba S: Estimate of the basic reproduction number for COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Prev Med Public Health 2020; 53(3): 151-157.

2. Zunyou W, Jennifer M: Characteristics of and Important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese center for disease control and prevention. J Am Med Assoc. 2020; 323(13): 1239-1242.

3. Centers for Disease Control and Prevention: community-mitigation-strategy. 2020.

4. Centers for Disease Control and Prevention: coronavirus. 2020.

5. Centers for Disease Control and Prevention: comprehensive hospital preparedness checklist for coronavirus disease 2019 (COVID-19). 2020.

6. Chen KT, Twu SJ, Chang HL, et al: SARS in Taiwan: an overview and lessons learned. J Infect Dis 2005; 9(2): 77—85.

7. Chang YT, Lin CY, Tsai MJ, et al: Infection control measures of a Taiwanese hospital to confront the COVID-19 pandemic. Kaohsiung J Med Sci. 2020 May; 36(5):296-304.

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