淺談中藥學習里程碑 從「中」學習
嘉義長庚紀念醫院藥劑科藥師 翁玟雯、汪品瑜、林育昰
嘉義長庚紀念醫院教學部課長 許志明
摘要
傳統中醫藥學習倚靠經驗傳承，但安全醫療不能建構於私相授受，易造就業務疏失及用藥安全之疑慮，要如何評量中藥藥師的核心能力是否具備未來職場上執業能力，則是目前藥學教育中備受重視及挑戰之任務。
建置中藥藥師專業核心內容，重新定義藥師的養成訓練過程是必然的。目前藥學教育跟隨醫學教育的演變，皆以勝任能力導向醫學教育(competency-based medical education， CBME)為趨勢，藉以核心能力架構設計課程，透過學習里程碑建置讓受評核學員了解執行臨床業務中勝任能力的結果，將不足的能力改善，並持續維持優秀的部分。
關鍵字：中藥、核心能力、藥學教育、Chinese medicine and pharmacy, core competency, pharmacy education
壹、前言
台灣醫療水準一直是國人的驕傲也備受全世界矚目，但2003年發生醫護人員因嚴重急性呼吸道症候群(severe acute respiratory syndrome，SARS)不幸殉職事件，喚醒醫學界在璀璨醫療成就背後，改革醫學教育的迫切與重要性議題。經過多年擘劃與推動，由第一階段的學院基礎醫學教育、第二階段畢業後臨床醫學教育、到第三階段則是醫學持續教育，三階段的醫學教育已趨成形完備1。近年來，在醫策會推動下，醫療團隊中成員如：醫師、中醫師、牙醫師、藥事與醫事檢驗…等，均將三階段納為養成教育與培訓發展模式，以因應現今醫學快速發展2。
中藥歷史悠久，早在2000多年前《詩經》就載入多種中藥，如：「湛湛露斯，在彼杞(枸杞)棘(酸棗)。顯允君子，莫不令德」。由後《神農本草經》、《本草經集注》到《雷公炮炙論》…等，可看到歷代醫家逐步豐富中藥臨床應用、辨識採集與加工炮製等中藥專業知識，而過去千年以來中藥知識傳承是以師徒制教學為主要方式，面對新興疾病型態衝擊與中藥臨床應用之深度及廣度不斷發展，師徒制教學勢必無法因應未來臨床上挑戰3,4。
貳、中藥藥事照護藥師應具備之次核心能力
台灣中藥養成教育，可略分為藥學院基礎課程、取得藥師執照後的中藥臨床訓練與中藥持續教育課程。而目前已有許多醫院的中醫藥劑部門，依據醫院規模與提供的中藥藥事照護範疇，規劃中藥臨床訓練課程，並以筆試、專題報告、操作型技術直接觀察評量(DOPS)、迷你臨床演練評量(Mini-Cex)與客觀結構式臨床測驗(OSCE)等多元方式進行學習成效評估(表一)。另一方面，台灣臨床藥學會在2011年提出藥師必需具備的「七大核心能力」，為藥師專業能力養成樹立了清楚方向5。然而綜觀國內外對於藥師執行中藥藥事照護應具備能力卻未有專文明述；當然亦未有客觀工具可供評估。
在台灣中西雙軌醫療環境中，藥師本負有提供中、西藥臨床藥事服務與處方藥品調劑管理職責，所以一位稱職的中藥局藥師必需具備藥師七大核心能力。因此，我們依據目前醫院中藥藥事照護特色，如：中藥製劑調配、藥材鑑別、飲片管理與中西藥併用評估…等，並對應藥師七大核心能力，依據臺灣臨床藥學會制定藥師七大核心能力，規劃八項中藥藥事照護應具備的次核心能力(表二)6,7。
表一 某區域教學醫院之中藥臨床訓練評核項目
表二 八項中藥藥事照護應具備的次核心能力
參、訂定「中藥里程碑」與中藥養成教育應達成核心能力等級
台灣急診醫學會參考2008年美國畢業後醫學教育評鑑委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)公布的「里程碑計畫」(Milestones Project)，建構「台灣急診醫學里程碑計畫」做為急診專業能力學習成效評估之用8。而為讓中藥藥事照護核心能力養成狀況能有具體評估方式，在臨床勝任能力委員會(Clinical Competency Committee，CCC)中，納入中藥藥事照護及教學經驗平均八年的三位中藥臨床教師，並參考「台灣急診醫學里程碑計畫」架構，將各個次核心能力養成從基本到進階發展分成五個級距(Level 1~ Level 5)；每一個級距有多項中藥次核心能力描述，此即為「中藥里程碑」(表三~十)。
表三 中藥調劑作業
表四 中藥製劑作業
表五 中藥藥品交付衛教與諮詢
表六 中藥飲片辨識
表七 中藥用藥安全
表八 中藥藥品管理
表九 醫院中藥局經營管理
表十 從工作中成長
我們將每項次核心能力的五個級距表現，進一步用於評量藥師教育中藥養成的每個階段訓練，學員是否已經能持續達到這個級距及以下的所有要求。包含：藥學實習生UGY (Under Graduate Year)、PGY藥師(Post Graduate Year)與在職藥師9。五個級距表現代表意涵如下：
Level 1：UGY應達程度。
Level 2：PGY藥師經過6個月訓練後應展現的程度，其在教師監督下能執行中藥藥事照護。
Level 3：PGY藥師經過12個月訓練後應展現的程度，且達次核心能力大部份要求。可獨立執行中藥藥事照護。
Level 4：藥師達到本次核心能力對的訓練目標，並且具教學能力指導新進學員能力。
Level 5：藥師已經超越此次核心能力對藥師要求，並達專家等級。
肆、中藥里程碑推行與困境
首先在CCC中，由三位進行中藥臨床教師確認「中藥里程碑」適用性，並針對評核項目舉辦教學藥師專家共識會議。另外考量醫院中藥訓練除了有專題報告、期刊文獻檢索與閱讀、跨領域討論等…課室教學外，另有門、住診中藥藥品管理與處方審查、調劑，與用藥諮詢等中藥局臨床實務訓練。為不影響學員實務操作，於是我們同步架構「學習里程碑計畫」E化平台，方便評估者依設定時程直接觀察學員的實務操作(圖一、二)。而藥劑科CCC每半年綜合里程碑評估結果、筆試成績、DOPS、Mini-Cex 等客觀評量成績，評量學員展現「里程碑」程度(level)。
圖一 中藥藥師電子學習里程碑評核項目
圖二 中藥藥師電子學習里程碑評核表
然而目前多數醫院提供之中醫醫療服務，在科別或中藥品項方面較不夠全面，無法達到教學目的，因此規劃中藥學習里程碑8項次核心能力，期許各醫院教學過程能凝聚全國中藥藥師專家共識，進一步訂定以中藥專業學習與評估為中心之教育訓練架構，務求涵蓋各面相觀察與評估藥師，在臨床中藥藥事照護領域訓練中之發展進程。而目前之評核項目勢必無法全面涵蓋臨床中藥藥事照護病人能力，仍有待執行後持續檢討。另外，雖然中藥臨床教師具豐富中藥材鑑別、炮製與管理等實務經驗，但與西藥臨床教師相比仍明顯偏少，因「中藥里程碑」是否能適用於他院臨床教師也必須進一步調查。
伍、結論
在現今醫療團隊中，對於藥師中藥專業要求已不單止於中藥材辨識與處方調劑而已，對於提供中藥臨床藥事服務、跨團隊溝通，或確保中藥品質與穩定供應...等管理面向，均被認為是中藥專業範疇。惟千年傳統中藥知識傳承靠的是以「時間為導向(time-based)」學習模式，所以在一定時間內，師父本身中藥臨床經驗與徒弟學習動機，就決定了中藥知識傳遞的質與量，但可以確定的，其廣度是無法滿足現今醫療團隊要求。
「中藥學習里程碑」除可作為藥師或中醫師學習目標，而以「核心能力為導向」學習模式，正是期望除了受訓醫療院所既定中藥訓練課程外，學員更需積極利用多元平台進行學習，教師也能藉由觀察學員學習過程給予回饋，在學習過程中亦步亦趨地陪伴學員成長，進而提升教育品質與專業認同10。
A Brief Discussion on Chinese Medicine Pharmacy Milestones
Wen-Wen Weng, Pin-Yu Wang, Yu-Shih Lin1
Chih-Ming Hsu2
Department of Pharmacy, Chang Gung Memorial
Hospital, Chiayi, Taiwan1
Medical Education Department, Chang Gung
Memorial Hospital, Chiayi, Taiwan2
Abstract
Traditional Chinese medicine and pharmacy is learned through experiences passed down from previous generations. However, it can easily provoke concerns over medication error and safety if the teaching is delivered privately. The task of how to assess a Chinese medicine pharmacist's core competency in carrying out the practice in workplace has been considered challenging to pharmacy education. Currently, pharmacy education, which follows the trend of medical education, has shifted to competency-based pharmacy education. Its milestones can offer trainees feedback on their performance with the aim of helping them improve their competency and continue their good efforts. This article will illustrate the milestone framework and development for Chinese medicine pharmacists.
參考資料：
1. 張上淳：臺灣醫學教育的回顧與前瞻。景福醫訊2015;32(6):5-8。
2. 財團法人醫院評鑑劑醫療品質策進會：醫學教育/臨床醫事人員培訓計畫https://www.jct.org.tw/cp-170-2784-fbb7b-1.html。
3. 許志泉：中國傳統醫藥之教育。中醫藥雜誌1991;2(1):68-75。
4. 李軍：淺議《中藥學》教育。海南醫學院學報2005;11(3):230-231。
5. 徐麗珍、黃淑萍：從藥師七大核心能力談實證醫學的臨床應用。教研創新季刊2012; (2):12-13。
6. 吳孟霖、黃書澐、陳俞沛：淺談中藥用藥安全及中、西藥交互作用。台灣老年醫學暨老年學雜誌2016;11(1)期:1-15。
7. 蔡輝彥：建立住院病患之中藥藥事照護模式計畫。中醫藥年報2011;29第2冊:359-392。
8. 台灣急診醫學會：台灣急診醫學里程碑計劃第二版。臺北：台灣急診醫學會2018。
9. 吳介信：淺談台灣藥學教育與藥事執業之發展。藥學雜誌2015;31(2):6-8。
10. 陳維恭：落實以核心能力為導向的方式。台灣醫學教育電子報2018;13
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