電腦照會系統應用於居家個案評估
黃美智
新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院
摘要
本院「居家護理個案藥師回覆作業」電腦系統於98年11月上線，99年3月經病歷委員會通過，將藥師建議回覆單張貼於病歷上並正式實施。但實行至100年3月為止，發現醫師對藥師的建議接受度並不高，故分析回覆單張貼情形並進行檢討。並設計「居家個案門診醫師照會系統」，以提升藥師建議之效能。
關鍵字： 居家護理、長期照護、電腦系統、patient safety、long-term care、home care
壹、前言
隨著人口老化比例的增加，慢性病與功能障礙的盛行率將急遽上升，這些功能障礙者或缺乏自我照顧能力者，除健康與醫療服務外，也需要廣泛的長期照顧服務。居家照護即為長期照護服務中的其中一環。這些需要居家照護之個案，常因使用鼻胃管管灌，再加上用藥種類繁多，在藥品的使用上須有特殊考量，且容易發生藥物交互作用。過去藥師接受居家護理師的個案照會中，發現會有居家護理師轉介資訊錯誤的情形，而造成藥師給予不適當的用藥建議；另外，藥師在給予居家個案用藥建議之後，往往是透過居家護理師向醫師說明，但卻可能造成轉達錯誤。原本已建立「居家個案藥師回覆作業」，居家護理師可直接於電腦上將居家個案轉介給藥師，藥師可透過手機簡訊即時收到通知並儘速回覆個案用藥相關問題；而個案藥物資訊會自動帶入最近一次的門診紀錄，若有兩個科別以上用藥或是有其他醫院用藥者，居家護理師也可自行輸入藥名以提供藥師評估(圖一)。藥師於電腦系統上回覆後(圖二)，居家護理師可將藥師回覆內容列印出來(圖三)，交由病歷課貼在門診病歷紙上，當個案回診時，醫師可直接看見藥師回覆內容(圖四)。但是自98年11月執行以來，卻發現有個案已回診，但藥師回覆單還沒貼在病歷上的情況，或是醫師未做用藥修改，而藥師也無法得知醫師未接受建議的原因。因此為了使醫師能在門診開方前直接得知藥師對於個案用藥的相關建議，共同維護個案用藥安全，擬建立「居家個案門診醫師照會系統」，並請醫師回覆意見後再繼續開方，以利後續追蹤與檢討。
圖一 居家個案藥師回覆作業畫面
圖二 居家個案藥師回覆作業內容
圖三 列印藥師回覆單
圖四 藥師回覆單貼於紙本病歷上
貳、研究方法
一、統計「居家個案門診醫師照會系統」未上線前，仍為紙本回覆單時居家轉介個案之醫師回覆率與接受度(99年~100年)。
二、建立「居家個案門診醫師照會系統」：
藥師於電腦居家個案藥師回覆系統進行回覆時，會輸入與用藥建議有關的醫師代碼，當居家個案回診時，在該醫師門診開方畫面中，會跳出視窗提醒醫師參考居家照護藥師用藥建議(圖五)，並請醫師回覆後(接受/不接受藥師建議，或說明原因)，才可繼續開方(圖六)。用藥建議內容會直接連結至「個案藥師回覆作業」中藥師回覆的部分。讓醫師直接在線上看見建議內容並回覆意見，避免因藥師回覆單黏貼時間太晚或遺失而造成醫師未看見藥師建議內容，影響病患用藥安全。
圖五 跳出視窗提醒醫師參考居家照護藥師用藥建議
圖六 醫師回覆後才可繼續開方
三、統計「居家個案門診醫師照會系統」上線後居家轉介個案之醫師回覆率與接受度(101年~102年)：
採回溯性研究，比較「居家個案門診醫師照會系統」上線前後的醫師回覆率與接受度並進行統計分析，並進而分析各項建議內容接受度、並探討醫師未接受藥師建議之原因。
參、結果
收納「居家個案門診醫師照會系統」未上線前99年3月到100年3月共有116人次。共有101人次有照會醫師需求並提供回覆單張貼於病歷，有61 %(n=62)的醫師完成回覆單回覆，醫師對於藥師的建議接受度為81 % (n=50)；另外39 % (n=39) 醫師未完成個案回覆，原因包括回覆單未能及時貼入病歷建檔、個案未回診或住院。在「居家個案門診醫師照會系統」上線後，收納101年1月到102年1月共有110人次。共有76人次有照會醫師需求並完成系統醫師照會，其中有68 %(n=52)的醫師完成個案回覆，醫師對於藥師的建議接受度為87 % (n=45)；另外有32 %(n=24) 則是醫師未完成回覆，原因包含個案一直沒回診或在回診前因病情變化而住院。(圖七)
圖七 電腦居家個案門診醫師照會系統上線前後醫師回覆率與接受度比較
在醫師建議接受度部分，在紙本回覆單階段，針對醫師已完成回覆的62人次中，細部分析醫師對於藥師的各項建議內容的接受度，分別為：建議改劑型為86%、建議監測為77%、建議改頻次為50%、建議改藥為40%、建議改劑量為25%。在「居家個案門診醫師照會系統」上線後，醫師已完成回覆的52人次中，醫師對於藥師的建議接受度為87 % (n=45)；各項建議內容的接受度分別為：建議改劑型為100%、建議監測為96 %、建議改藥為91 %、建議改劑量為50 % 與其他 80%，而在這52人次中，恰巧未有針對頻次調整進行建議。(圖八)
圖八 藥師各項建議內容的接受度分析
此外，在這次研究中也發現，在紙本回覆單階段，居家護理師照會藥師的日期若與個案回診的日期太接近，則藥師回覆的內容可能就無法及時傳達給開方醫師知道；個案若在照會藥師後住院，出院以後的相關用藥可能也有所改變，藥師當初的建議可能已不符合病患現況。因此在「居家個案門診醫師照會系統」上線後，藥師也盡力於居家個案轉介後3天內完成電腦系統回覆，力求能盡力提供即時有效的藥事服務。
肆、結論
建立「居家個案醫師照會系統」後，已能使個案在回診時，醫師能直接從開方畫面得知藥師的用藥相關建議，並及時作藥物調整，統計結果也顯示醫師回覆率與接受度分別較系統上線前增加7%與6%。然而因不少個案可能為外院個案或在收案後未能回診而未能進行建議後的後續追蹤，因此如何對居家護理個案提升全面的照護並達到更有效的藥事服務仍是我們要努力的目標。
An Evaluation of Doctor-consulting System for Home-care (DHSC)
Mei-Jr Huang
Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital
Abstract
Accompany with the increase of elderly population, the prevalence rate of chronic disease and organ dysfunction is growing, too. They need not only health and medical care, but also extensive long-term care services. Home-care service is a part of long-term care services. Most of them take above five kinds of medicines and take these medicines by nasogastic tube, so the considerations of appropriate dosage form and drug-drug interactions are very important. In order that doctors can get the suggestion from pharmacists before prescription, we design "The doctor-consulting system for home-care cases". Doctors can see the recommendation on line and patients can get appropriate medical services. Moreover, this system can keep the drug safety of home-care patients.
參考資料：
1. Drug Burden Index and potentially inappropriate medications in community-dwelling older people: the impact of Home Medicines Review. Drugs Aging. 2010 Feb 1;27(2):135-48
2. Interventions to Improve Suboptimal Prescribing in Nursing Homes: A Narrative Review. Zachary A. Marcum, Steven M. Handler, Rollin Wright, and Joseph T. Hanlon. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 June ; 8(3): 183–200.
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