壹、前言

隨著台灣民眾對自身健康與用藥安全品質之要求與日俱增，使得藥師的社會角色定位由以往單純的供給人們所需藥品，至今已轉變成提供民眾安全且有效之藥事照顧服務為主。根據美國Institute of Medicine在1999年出版的報告書“To Err Is Human”中指出，全美一年因可預防之醫療疏失而導致44,000至98,000人在醫院中死亡，其中約有7,000人死於藥療疏失1。資訊科技(information technology)是將醫學知識與臨床經驗結合資訊技術的應用，證據顯示在病患就醫過程中若能佐以資訊科技系統管控處方開立安全，則可以預防不當的用藥疏失，減少不必要的醫療資源耗費2-7。本文主要闡述某醫學中心藥劑部門與醫療資訊部門合作，在醫院資訊系統(Hospital Information Systems，以下簡稱HIS)中建置與病患用藥安全相關的處方管控機制。

貳、醫院資訊系統

健康照護系統是相當龐大且複雜的體制，病患在整個就醫過程中可能會遭遇到重重關卡，例如：掛號、看病、領藥、打針、檢查、繳費，每一個環節稍有閃失或設計不良，都會直接影響病患就醫品質及用藥安全。每當發生醫療疏失，事後檢討多半歸咎於「人為」因素，而忽略從「系統」面檢視。雖然加強醫療人員在職教育訓練可以減少人為的錯誤，但是人為的疏失有部份是因為系統規劃不良所致。隨著資訊科技的日新月異，資訊系統在提升醫療照護品質上逐漸扮演重要的角色。

HIS泛指醫院內部用於資訊收集、處理、儲存、傳送的各相關部分的集合，其主要目的是滿足經營管理(例如：資材、人事、會計、出納)、醫療事務管理(例如：掛號、批價、健保申報、病歷管理)、醫療照護管理(例如：門診醫囑、急診醫囑、住診醫囑、護理、藥品、檢驗)等之資訊需求，以求在有限的人力資源下，降低醫院管理成本，改善醫療服務效率與品質，提昇醫院競爭力。此外HIS也是支援臨床教學與研究之重要工具，它具有方便性、即時性、完整性等優點。為確保醫師開立安全且合理的藥囑及協助藥師有效率的進行藥事照顧服務，本院藥劑部門與醫療資訊部門合作在HIS中建置藥品使用管控機制，避免病患在整個醫療過程中發生任何可預防的藥療疏失，以確保病患用藥安全。

參、用藥安全管控機制

目前本院建置在HIS中與病患用藥安全相關之處方管控機制大致可分四個面向，包含藥品使用之管制(圖一)、警示(圖二)、通報(圖三)、查詢(圖四)等機制。在處方醫令系統(physician order entry system)中設立管控機制，可以讓醫師在處方藥品的同時立即有偵錯機制，以達用藥安全監督之目的。

一、藥品使用之管制機制

(一)、管制藥品管制

醫師必須領有管制藥品管理局核發的「管制藥品使用執照」，始得開立第一、二、三級管制藥品，醫師的執照號碼會建置於系統中，當無執照者開立管制藥品，例如醫師為疼痛病患開立成癮性麻醉藥品morphine，此時電腦會顯示管制訊息「xxx醫師您沒有管制藥品使用執照，依規定不得開立專用處方簽，電腦將DC morphine 10m/tab(一級管制藥品)，執照詳情請詢問管理課」。

(二)、危險藥品管制

係針對藥理作用顯著且容易危害人體之藥品進行管制。當藥囑給藥劑量超過管制上限，例如醫師開立metformin(500mg/tab)每日量7顆，此時電腦會顯示管制訊息「劑量超過6pc/day，劑量過高，易危害人體，不建議使用」，醫師必須更改給藥劑量後，始得繼續執行藥囑作業。

(三)、特殊劑型劑量管制

具特殊劑型的藥品若撥半或磨粉投予，可能會將原本設計之特殊劑型破壞，造成藥效大量釋出而易發生危險，例如醫師為管灌病患開立madopar 125 (25-100)膠囊半顆口服，此時電腦會顯示管制訊息「本藥品因特殊劑型設計，不宜咀嚼或壓碎服用，即服用劑量不可為非整數，請修改，若有疑義請與藥局連絡」(圖一)。

(四)、小兒劑量管制

針對兒科常用且具危險性之藥品用於12歲以下之小孩，包括新生兒(0~2個月)、嬰兒(2個月~1歲)、兒童(1~12歲)，處方時需輸入患者之體重和年齡，以利電腦輔助核對用藥量。當藥囑劑量超過管制上限，例如醫師開立digoxin (0.5mg/2ml/amp) 靜脈注射兒童劑量0.05mg/kg/day，此時電腦會顯示管制訊息「劑量超過0.035mg/kg/day，過量使用會造成嘔吐、心室顫動、心房 - 心室傳導阻斷」，提醒醫師更改藥品劑量後，始得繼續執行藥囑作業。

(五)、抗生素使用管制

醫師開立抗生素針劑時，第二、三級的藥物原則上只能使用48小時，48小時之後電腦會自動DC抗生素針劑藥囑，第二、三級的藥物須經由感染科醫師會診同意之後才得以繼續使用，以確保抗生素使用之合理性，減少因不當使用而誘發細菌產生抗藥性。

二、藥品使用之警示機制

(一)、危險藥品警示

若藥囑給藥劑量超過警告量而未達管制上限量者，例如醫師開立rocuronium (50mg/5ml/vial)靜脈注射成人劑量1.5mg/kg/dose，此時電腦會跳出警示訊息「劑量超過1.2mg/kg/dose，劑量超過一般用量，請核對」，提醒醫師再次確認或是修改給藥劑量。

(二)、藥品交互作用警示

當醫師開立具嚴重藥物交互作用之藥囑，例如醫師同時開立simvastatin (40mg/tab) 和fenofibrate (160mg/tab)，此時電腦會跳出警示訊息「兩藥產生交互作用，併用後容易發生嚴重的肌肉病變或橫紋肌溶解症」，提醒醫師再次確認藥囑的適當性，以避免重大藥物交互作用的結果對病患造成傷害。

(三)、相同藥理或相同藥品警示

若病患在同一天看不同科別或同一科別，而醫師開立相同藥理作用或相同的藥品，例如醫師在同一天為同一位病患開立captopril (25mg/tab) 和enalapril (5mg/tab)，此時電腦會跳出警示訊息「兩藥為相同藥理，屬於ACE inhibitor」(圖二)，提醒醫師再次確認藥囑的必要性，因為對於相同藥理作用或相同的藥品重複給藥者，健保局將會核減其藥費，並且回推放大核扣。此外也可避免因重複用藥造成藥物療效或副作用增強而發生傷害。

(四)、安全劑量警示

當醫師處方藥品的每次劑量與服用頻率後，電腦會自動計算出每日量，當藥品每次使用劑量超過預設最大安全劑量，例如醫師開立prednisolone(5mg/tab)每次使用劑量13顆，此時電腦會跳出警示訊息「超過預設安全劑量12顆」，提醒醫師再次確認或是修改給藥劑量，以避免因服用劑量過高而發生傷害。

(五)、小兒劑量警示

當藥囑劑量超過警告劑量而未達管制上限，例如醫師開立propofol(10mg/ml, 50ml/vial)靜脈注射兒童劑量4mg/kg/dose，此時電腦會跳出警示訊息「劑量超過3.5mg/kg/dose，劑量超過一般用量，請核對」，提醒醫師再次確認或是修改給藥劑量。

(六)、藥物過敏警示

如果病患曾有藥品過敏史且在醫囑系統中留有記錄，只要醫師再次開立相同的過敏藥品，電腦可自動比對出過敏藥品，系統會立即出現過敏警示畫面，以防止病患因人為疏忽而再次發生藥品過敏反應。未曾記錄病患過敏史或過敏史記錄非為「none」者，於醫師執行門診醫囑時，電腦會自動顯示電子病歷首頁，以提醒醫師記載與瀏覽病患藥品過敏史。

(七)、抗生素給藥天數警示

依據全民健康保險藥品給付規定通則，門診使用抗微生物製劑以不超過三日份用量為原則。如有必要，每次以七日為限。當醫師開立抗生素使用天數超過健保核准的給藥天數，此時電腦會跳出警示訊息，提醒醫師再次確認或是修改給藥天數，以避免日後因不符健保用藥給付規範而造成所申報的費用遭健保核減。

(八)、 需專科醫師評估或事前專案才能開方警示

某些藥品須具備專科醫師執照或事先專案申請才可開立，如有相關藥物需求，需先會診相關專科醫師，以避免日後因不符健保用藥給付規範而造成所申報的費用遭健保核減。

(九)、藥品使用規範警示

醫師在輸入藥囑時，系統會適時提示健保藥品使用規定，以降低健保局專業審查核減率。

(十)、懷孕用藥等級警示

建置藥物懷孕安全A、B、C、D、X分級。年齡介於15歲至45歲的女性病患，在醫師藥囑輸入完成後，懷孕安全分級為D級或X級的藥品會出現警示畫面，提醒醫師再次確認或修改處方。

三、藥品使用之通報機制

(一)、藥品不良反應通報與回覆

院內醫護人員和藥師發現病患疑似因藥品引起不良反應時，應先完成初步的簡易通報(圖三)，後續再由臨床藥師負責案例評估，如確認是與藥品相關之不良反應，臨床藥師於線上評估完成後可立即透過院內電子郵件系統回覆通報者，並將通報結果連結至該病患的病歷首頁，爾後醫囑中如出現相同的藥品時，電腦會跳出警示訊息，提醒醫師應向病患再確認後改換適當的替代藥品，以避免病患再度受到傷害。

(二)、異常處方通報

藥師在審核藥品過程中如發現有醫師異常處方、藥師調劑錯誤、或電腦批輸錯誤等，藥師應進行線上通報，並在醫品指標作業系統中輸入異常原因，後續再針對異常原因作統計、檢討與改善，以避免疏失再次發生。

四、藥品使用之查詢機制

(一)、病患病歷資料查詢

透過門診、急診、住院病患之電子病歷系統，讓醫護人員和藥師可以立即查詢病患的現在病史和過去病史、各項檢驗數據和檢查報告，以及現況用藥與過去用藥史，以提供病患最安全的藥物治療照顧。

(二)、藥物動力監測查詢

病患使用血中療效濃度範圍狹窄之藥品並有抽血檢驗者，當藥師在該作業系統中輸入欲查詢之日期和藥品後，監測系統會自動帶出病患病歷號碼、病患來源(門診、急診、住診)、性別、藥物濃度檢驗值、現況用藥、出生日期等訊息(圖四)，藥師依病患個體化與臨床狀況作整體評估後，適時向醫師提出劑量修正之建議，以避免病患因血藥濃度過高而發生傷害。

(三)、經腎排泄藥物監測查詢

可監測腎臟功能不全之患者使用經腎排泄或具腎毒性藥品之適當性，當藥師在該作業系統中輸入欲查詢之日期和藥品後，監測系統會自動帶出病患病歷號碼、床號、性別、身高、體重、出生日期、藥品劑量與用法、最近一次的肌酸酐值，藥師依病患個體的肌酸酐清除率與臨床狀況作整體評估後，適時向醫師提出劑量調整之建議。

(四)、藥品外觀查詢

建置本院藥品外觀辨識系統，在查詢畫面中輸入藥品材料編號或藥品名稱即可查詢藥品外觀圖片，以協助醫護人員和病患辨識外觀相似之藥品。當病患所領用之藥品和電腦呈現之藥品外觀不相同時，應立即進行再確認，以避免病患服下錯誤的藥品而發生不必要之傷害。

(五)、藥品配製方法查詢

建立口服藥品和針劑藥品配置方式，提供醫護人員和藥師線上即時查詢藥品之正確使用方式、保存方法、注意事項，以避免因給藥方法錯誤而造成藥品失效或病患傷害。

(六)、成癮性藥品使用記錄查詢

在查詢畫面中輸入病患病歷號碼，即可得知該病患成癮性藥品之用藥記錄與會診紀錄，以協助醫師在開立成癮性藥品時能審慎考量其必要性、合理性與合法性。

肆、結語

藉由HIS的規劃與整合，建置處方開立管控機制，當醫師開立藥囑逾越管控機制或有疑慮時，可以立即透過管制機制予以管制開方或透過警示機制跳出警告畫面，以作為醫師用藥安全決策的支援與輔助；藥師也可以透過查詢與通報機制，提供病患用藥安全相關的藥事照顧服務。透過HIS平台達成醫師與藥師間的互助與監督，以期能為病患用藥安全作最嚴密的把關。

參考資料：

1. Institute of Medicine. "To Err Is Human: Building a Safer Health System" Washington, DC: National Academy Press, 1999.

2. Kilbridge PM, Classen DC. The informatics opportunities at the intersection of patient safety and clinical informatics. J Am Med Inform Asso. 2008; 15: 397-407.

3. Smith DH, Perrin N, Feldstein A, et al. The impact of prescribing safety alerts for elderly persons in an electronic medical record: an interrupted time series evaluation. Arch Intern Med. 2006; 166: 1098-1104.

4. Anderson JG. Information technology for detecting medication errors and adverse drug events. Expert Opin Drug Saf. 2004; 3(5): 449-455.

5. Bates DW, Gawande AA. Improving safety with information technology. New Engl J Med. 2003; 348(25): 2526-2534.

6. Anderson JG, Jay SJ, Anderson M, et al. Evaluating the impact of information technology on medication errors: a simulation. J Am Med Inform Assoc. 2003; 10: 292-293.

7. Bates DW. Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. BMJ. 2000; 320: 788-791.

圖一 管制機制：以特殊劑型劑量管制視窗畫面為例

圖二 警示機制：以相同藥理重複用藥警告視窗畫面為例

圖三 通報機制：以院內醫護人員和藥師簡易通報藥品不良反應畫面為例

圖四 查詢機制：以藥師進行藥物動力監測查詢畫面為例