壹、前言

「跌倒」是住院病患最常發生的意外事件之一，其後果可能導致嚴重的傷害甚至是死亡，其中又以60歲以上的老年者較為好發，一旦發生其傷害又比年輕人跌倒來的更嚴重。然而，造成跌倒的成因有很多，Toren等人的研究發現影響跌倒的危險因子包含年齡、性別、藥物、精神狀態、慢性疾病及環境等1，根據文獻回顧，發現可能引起跌倒的藥物很多，包括鎮靜安眠藥、精神科藥物、抗憂鬱劑、抗痙攣藥物、抗凝血劑及容易造成姿勢性低血壓的藥物2-5，尤以鎮靜安眠劑(Benzodiazepines類)的相關性最為顯著。因精神療養為本院一大特色，精神科用藥也常居各科用藥之冠，故研究探討本院住院病人用藥與跌倒的相關性，以進一步預防病人跌倒為目的。

貳、研究方法

一、個案來源

以本院95年1月至96年9月住診病患為研究對象，收集住院期間所有經醫勤室所接獲各病房跌倒事件的個案加以分析。

二、研究方式

本研究採回溯性個案控制的方式，將文獻中會引起跌倒的相關變項，包括病患的性別、年齡、主要診斷號碼(ICD9)等三項變因控制後，以隨機抽樣方式進行1:1配對，區分為跌倒組病人及對照組病人，並審閱兩組病人病歷紀錄，將兩組病人各類用藥作分類，檢視於跌倒前是否使用過上述可能造成跌倒的相關藥物。

將跌倒組與對照組分類的資料以SPSS 10.5版套裝軟體6進行統計分析，採用描述性統計(次數分配、百分比、平均值、標準差、交叉表)，以卡方檢定分析pearson卡方項下的漸進顯著性(p值)，p值小於0.05代表有顯著差異。

三、評估藥品

研究的藥物包括鎮靜安眠藥、精神科藥物、抗憂鬱劑、抗痙攣藥物、抗凝血劑及容易造成姿勢性低血壓藥物(如表一)，其中鎮靜安眠藥以Benzodiazepines類為主，文獻指出Benzodiazepines(以下簡稱BZDs)藥品中半衰期愈長，則病人跌倒的風險愈高7，因此研究將BZDs藥進一步細分clonazepam(半衰期約30小時)、estazolam(半衰期約10~24小時)、lorazepam(半衰期約12小時)、alprazolam(半衰期約11小時)、flunitrazepam(半衰期約16~35小時)、flurazepam (半衰期約2.3小時)及其他BZDs藥，進行子類分析；此外，常被討論的新型鎮靜安眠藥物zolpidem(Stilnox)，也列入本研究評估；而容易造成姿勢性低血壓的α-1阻斷劑一樣列入評估8，本院此類藥品有tamsulosin及doxazosin。

參、結果

一、跌倒病患基本資料

本院95年1月至96年9月住院期間內有通報的病患跌倒事件共計53件，依病人性別、年齡、診斷(ICD9)三個變因控制後以隨機抽樣方式進行對照組配對。

跌倒病人的科別分布(圖一)以精神科(53%)最多，其次為外科(25%)及內科(17%)。平均年齡為54.02+20.93歲，男性與女性跌倒比率約4:1(男性43人，女性10人)，跌倒後的傷害程度(圖二)以輕度傷害所佔比率最高(22人)，其次是中度傷害(17人)、無傷害(12人)、重度傷害(2人)。

二、兩組病患(跌倒組與對照組)資料分析

本研究共收集106位病患個案，跌倒組53位，對照組53位。對照組與跌倒組配對時藉由控制年齡、性別及主要診斷等變項，故兩組間在統計學上無明顯差異。

三、兩組病人跌倒前的藥物治療

我們的研究結果顯示病患跌倒前使用的藥物在統計上有顯著的差異者(如表二)以服用鎮靜安眠藥(benzodiazepines)最顯著，跌倒組及對照組分別為32人(60%)/15人(28%) (p<0.001)；服用zolpidem也有顯著差異，分別為13人(24.5%)/3人(5.7%) (p=0.007)；此外服用α-1阻斷劑者也有顯著差異，分別為6人(11.3%)/1人(1.8%) (p=0.05)，然而服用利尿劑者卻無顯著差異，跌倒組及對照組分別為6人(11.3%)/4人(7.5%) (p=0.506)；而服用抗精神病藥物、抗憂鬱劑、抗痙攣藥物在本研究中皆無顯著差異(p值分別為0.845、0.339、0.847)(如表三)，抗凝血劑於兩組中皆未使用故不予討論。

其中Benzodiazepines類藥品的子類分析中具顯著差異的有clonazepam[跌倒組25人(47%)/對照組8人(15%) (p<0.001)]、lorazepam[跌倒組16人(30%)/對照組1人(1.9%) (p<0.001)]、flunirazepam[跌倒組6人(11.3%)/對照組0人(p=0.012)](如表四)，其他BZD皆無顯著差異。

此外，結果觀察到同時使用兩種BZDs藥品於兩組比較後具顯著差異，跌倒組及對照組分別為17人(32%)/2人(3.8%) (p<0.001)，同時使用三種BZDs藥品於兩組比較後亦具顯著差異，分別為7人(13.2%)/0人(p=0.006)(如表五)。

表五 兩組病人合併使用Benzodiazepines治療(有統計學差異)

肆、討論

本研究中跌倒病人的基本資料顯示，跌倒病人的平均年齡為54.02歲(標準差20.93)，男性與女性的比例約為4:1，顯示性別及年齡之間可能相關性。影響跌倒的相關變因中，年齡即是導致跌倒的很明顯的因素9，年齡越高其活動力差便容易跌倒。

病房科別的分布，以精神科佔最多數，可能與其用藥種類與使用多種藥品有關。在本研究中因已將可能會引起跌倒的相關變項，包括病患的性別、年齡、主要診斷號碼(ICD9)等三項變因控制，故以單變項分析的結果顯示出病患於跌倒前使用Benzodiazepines類藥品，於跌倒組中顯著高於對照組，近期許多文獻也記載BZDs類藥品因抑制中樞神經系統故容易引起病患嚴重意外事件10,14，另ㄧ文獻指出BZDs類的lorazepam、alprazolam、diazepam與跌倒有顯著的相關性11，其與藥物的半衰期有關，半衰期愈長，病人跌倒的危險性愈高7，而根據本研究中將半衰期較長的BZDs類藥物 (clonazepam、estazolam、lorazepam、alprazolam、flunitrazepam、flurazepam) 做個別分析，發現clonazepam、lorazepam、flunitrazepam於跌倒組該藥物使用比率顯著高於對照組，而上述藥品半衰期皆有10小時以上，此與其他文獻的說法相符。此外文獻中鮮少提及合併使用兩種以上BZDs類藥物對跌倒的風險影響，本研究卻發現跌倒組病患常合併使用兩種以上BZDs類藥品，與對照組病患有明顯的差異，說明併用BZDs藥品種類愈多則跌倒的風險愈增加。而年老病患對於BZDs類藥品的副作用(包括暈眩、頭昏眼花、注意力及認知力下降)較年輕人敏感，且會導致日間功能下降、跌倒及記憶障礙12。

此外，常見之新型安眠藥-zolpidem (Stilnox) 是一種imidazopyridine 的衍生物，不屬於Benzodiazepines類，其半衰期只有2到3個小時，適合「入睡困難型」失眠的治療，但近期常有報導指出使用該藥後有短暫失憶、自制不能、類似夢遊般的狀況13，故本研究特別將zolpidem個別分析，結果也顯示跌倒組使用該藥人數顯著高於對照組，zolpidem雖半衰期很短，但因藥物本身的藥理作用使病人可能出現行為上無法自制的情形，故評估該藥的確有致跌倒的風險。

α-1 adrenoreceptor拮抗劑對於泌尿道具有選擇性，於文獻研究中指出，使用此藥物病人會有3-17%會發生頭昏眼花，8%的病人可能發生無力(asthenia)的副作用8，tamsulosin及doxazosin皆屬此類拮抗劑，會因血管擴張的作用造成一些不良副作用，包括姿勢性低血壓及跌倒，本研究也顯示出使用此類藥物跌倒組人數顯著高於對照組。

另外抗精神病藥物、抗憂鬱劑、抗痙攣藥物及抗凝血劑在文獻中顯示和跌倒的相關性，但在本研究中並未觀察出。

伍、結論

雖然住院病患跌倒的原因可能有很多，藥物的使用並非造成跌倒的必然原因，但若使用會降低病人注意力、精神狀況、活動能力的藥物，將提高病患跌倒的風險，許多文獻中也都研究出跌倒和藥物有高度的相關性，本研究再次實證使用Benzodiazepines對病患跌倒風險的提高，因此醫師在開立此類藥品給年老病患時，須審慎評估其帶來的風險，而在確定開立此類藥物後，需多觀察病人並確實向病人及病人家屬說明服藥後的相關風險。藥師於發藥給病患時也須再次重申此風險，並建議搭配運動教育，使藥物產生跌倒的副作用降低14。

本研究顯示，本院95年1月至96年9月跌倒的病人於跌倒前所使用的藥品中，以鎮靜安眠藥類clonazepam、lorazepam、flunitrazepam、zolpidem錠劑與α-1阻斷劑tamsulosin及doxazosin錠劑具有統計學顯著差異。此結果可提醒醫事人員對於臨床上服用上述可能造成跌倒的藥品，須特別注意病人用藥安全，並對高危險群病人給予衛教指導，以提升臨床服務品質及降低不必要之醫療成本。

參考資料：

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3. Ensrud KE, Blackwell TL, Mangione CM, et al. Cental nerve system-active medications and risk for falls in older women. J. Am. Geriatr. Soc. 2002; 50(10): 1629-37.

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5. Irene H. Anticoagulant use in patients with of falling. Am. Fam. Phys. 2003; 15(67): 1683.

6. http://www.sinter.com.tw/spss/

7. Vermeeren A. Residual effects of hypnotics: epidemiology and clinical implication. CNS drugs 2004; 18(5): 297-328.

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9. Calro MM, Riu CM, Villares MJ. In-hospital accidental falls: a reality Spanish, Rerista de Enfermeria 2001; 24(1): 25-30.

10. Nurmi LI, Kaukonen JP, Luthje P, et al. Use of benzodiazepines and benzodiazepine-related drugs among 223 patients with an acute hip fracture in finland: Comparison of benzodiazepine findings in medical records and laboratory assays.

11. Mendelson WB. The use of sedative/hypnotic medication and its correlation with falling down in the hospital. Sleep 199619(9) 698-701.

12. Closser MH. Benzodiazepines and the elderly. J Subst Abuse Treatv 1991835-41.

13. 行政院衛生署96年7月30日衛署藥字第0960326114號公告。

14. 林茂榮、王夷暐。社區老人跌倒的危險因子與預防。台灣衛誌2004：23（4）：259-271.

15. 黃莉蓉、陳瑞瑩、趙婉青。住院病人跌倒與用藥的關聯性。Formosa Journal of Clinical Pharmacy. 2006; 13(4): 19-34.

表一 本院目前常用與跌倒相關的藥物

Group	Drugs
Benzodiazepines	clonazepam(Clonopam、Rivotril)
	estazolam(Eurodin)
	lorazepam(Anxiedin、Ativan)
	alprazolam(Xanax、Kinax)
	flunitrazepam(Modipanol)
	flurazepam(Syndoman、Panmomel)
新型鎮靜安眠	zolpidem(Stilnox)
α-1阻斷劑	tamsulosin(Tamlosin)
	doxazosin(Doxaben、Doxazon)
抗精神病藥物	clozapine( Clozaril)
	risperidone(Risperdal)
	sulpiride
抗憂鬱劑	fluoxetine(Prozac)
	duloxetine(Cymbalta)
	venlafaxine(Valosine)
抗痙攣藥物	valproic acid(Dipachro)
	phenytoin(Dilantin)
	cabamazepine(Tegretol)

註：無傷害：事件發生在病人身上但沒有造成任何的傷害。

註：輕度傷害：事件雖然造成傷害但不須額外處理。

註：中度傷害：需額外探視、評估或觀察，僅需要簡單的處理如抽血、驗尿檢查或包紮、止血治療。

註：重度傷害：除需額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間作特別的處理。

圖一 跌倒病人科別分布

圖二 跌倒病患傷害程度

表二 兩組病人的藥物治療(有統計學差異)

	benzodiazepines		zolpidem		α-1阻斷劑
跌倒組	32人	60%	13人	24.50%	6人	11.30%
對照組	15人	28%	3人	5.70%	1人	1.80%
p值	p<0.001		p=0.007		p=0.05

表三 兩組病人的藥物治療(無統計學差異)

	利尿劑	抗精神病藥物	抗憂鬱劑	抗痙攣
跌倒組	6人	29人	7人	23人
對照組	4人	30人	4人	24人
p值	p=0.506	p=0.845	p=0.339	p=0.847

表四 兩組病人的Benzodiazepines治療(有統計學差異)

	clonazepam		lorazepam		funirazepam
跌倒組	25人	47%	16人	30.00%	6人	11.30%
對照組	8人	15%	1人	1.90%	0人	0.00%
p值	p<0.001		p<0.001		p=0.012