壹、前言

目前對於兒童偏頭痛藥物治療之臨床研究較成人少，大部分治療建議多來自成人之臨床研究。兒童偏頭痛病徵包括急性反覆發作的頭痛，可能是偶發或者週期性的發作，伴隨腸胃症狀，如噁心、嘔吐、肚子痛等，但可藉由睡覺獲得舒解。偏頭痛具有遺傳傾向，而成為了診斷依據之一，根據統計1，患有偏頭痛的兒童，其雙親其中一人亦患有偏頭痛的機率約是90%，而患偏頭痛遺傳給下一代的機率高達50%。本文將討論兒童偏頭痛病因、臨床表徵與治療。

貳、偏頭痛發生機轉

目前偏頭痛假說是三叉血管反射，為與個人體質有關的不穩定反射，具有遺傳性。另外，Serotonin(5-HT)與偏頭痛有密不可分的關係，目前研究顯示，5-HT接受器可分為七大類，和偏頭痛關係最密切的是5-HT1接受器及5-HT2接受器，女性因賀爾蒙周期性變化偏頭痛的發生率高於男性。

平時預防性的措施也是治療偏頭痛重要的一環。最重要的是避免誘發因子的刺激(如表一)，如睡眠不足、壓力、情緒、心理因素、及某些刺激性的食物，如咖啡、起司、味精等。

任何食物皆可能引起偏頭痛，突然改變飲食習慣亦可能引起，包括每日飲用多杯咖啡，突然不喝有可能引起，或是平日不喝咖啡，突然喝多杯咖啡。

參、偏頭痛藥物治療

2004年國際頭痛協會(International Headache society, IHS)對於頭痛重新加以分類及定義。「偏頭痛」通常持續2至72小時(如為兒童則縮短為1至72小時)、單側發作(兒童可能有兩側性發作)、如血管跳動般劇痛、會因身體活動而加重疼痛、常伴有自律神經的症狀，如噁心、嘔吐、怕吵和畏光。少數(15-30%)的偏頭痛會有前兆，這些前驅症狀通常是可逆的，持續的時間介於5分鐘至1小時，和頭痛發生的間隔小於一小時。兒童偏頭痛和成人略有不同，其發作時間較短、可有兩側性前額的發作、可伴隨腹痛的表現、且少有前兆。

美國AAN(The American Academy of Neurology)於2004年發表偏頭痛的治療準則2，可分為急性症狀治療及預防性治療，治療藥品個別介紹如下。

一、急性症狀治療或頓挫性治療

(一)、NSAIDs and acetaminophen

非類固醇抗發炎劑與acetaminophen可被用以治療兒童偏頭痛，但aspirin 則不被建議使用於兒童，因為有導致Rey's syndrome的疑慮。Ibuprofen與acetaminophen皆有臨床治療效果，但ibuprofen緩解偏頭痛速度較快3-4。投與ibuprofen應注意病患是否有慢性腹痛、頭暈、耳鳴等副作用出現。Naproxen建議使用於大於12歲，使用時應注意是否出現上腹疼痛或噁心加重。ketorolac具有抗血小板凝集效果，可能會輕微延長凝血時間。

若單一止痛藥品無法緩解偏頭痛可嘗試再加入其他止痛藥，但是不宜使用含有opioids、barbiturates及benzodiazepines類成分藥品，以免產生依賴性。長期過量不當使用Ibuprofen、acetaminophen及其他非處方藥品，可能產生反彈性頭痛(rebound headaches)，其治療方法是慢慢停用所有止痛劑。

(二)、Antiemetics

若持續產生噁心嘔吐症狀，應及早使用止吐劑治療以緩解症狀協助入睡，若口服劑型不適合投與可考慮使用栓劑，phenothiazines類藥品具有部分抗偏頭痛效果，兒童適合使用急性錐體外反應(例如動眼危象，oculogyric crisis)發生率較小的promethazine。Prochlorperazine及chlorpromazine因急性錐體外反應發生機率高，較少使用於兒童。曾有研究指出5，prochlorperazine靜脈注射效果優於ketorolac靜脈注射，緩解偏頭痛成功率分別為85%及55%。亦可以使用Dimenhydrinate。靜脈注射Metoclopramide亦可以緩解偏頭痛引起的噁心嘔吐，但應注意是否產生急性肌痙攣之副作用。

(三)、Ergotamine

Ergotamine製劑多半用於青少年(13-18歲)，較少用於兒童(1-12歲)，因為可能會增加噁心嘔吐副作用，過度使用可能導致血管痙攣。Dihydroergotamine (DHE) 屬於alpha-adrenergic blocker，與Ergotamine相較，DHE具有較弱的動脈血管收縮及較強的靜脈收縮效果，且副作用較少，較不易產生生理依賴性及反彈性頭痛6。Ergot類製劑勿使用於基底動脈(basilar artery)及偏癱性(hemiplegic)偏頭痛，因為此類藥品可能會導致上述偏頭痛患者之血管痙攣而導致偏頭痛症狀惡化。

(四)、Triptans

Triptans類藥品是偏頭痛症狀治療中最重要藥物之一，屬於serotonin agonists 對於5-HT 1b/1d receptor具有高度親合力，能促進血管收縮，阻斷腦幹疼痛路徑7。目前此類藥品被廣泛用於治療成人偏頭痛，但是尚未被FDA核准使用於兒童，與Ergot類製劑相似勿使用於基底動脈及偏癱性偏頭痛。併用selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)或selective serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors(SNRIs)藥品可能會增加serotonin syndrome發生機會，應小心使用。

美國神經學會認為sumatriptan鼻用噴劑適用於急性偏頭痛發作之13到18歲青少年2,8-12，其中最常見副作用為味覺異常，若出現味覺異常副作用則可使用喉糖或糖果緩解副作用12。對於於sumatriptan皮下注射劑型與口服劑型有效性仍然無法做出結論2,12-13。Rizatriptan與zolmitriptan各有臨床研究14-16，指出與安慰劑相較，兩者皆優於安慰劑。

二、預防性治療

當偏頭痛發作頻率高(每月大於4次)或明顯影響兒童日常生活時，可使用預防性治療4，年齡較小的兒童，父母較傾向症狀治療。預防性治療之療程時間尚未確認，一般為6-12個月，欲停用藥品時，應採漸進方式，勿突然停藥。

(一)、Cyproheptadine

Cyproheptadine為抗組織胺藥品具有抗膽鹼及鈣離子阻斷性質，常用於兒童及青少年偏頭痛預防偏頭痛，可降低發生頻率及強度17-18。但是AAN認為cyproheptadine用於預防兒童及青少年偏頭痛之證據仍然不足2。對於較大兒童，cyproheptadine會促進食慾而導致體重增加，而對於較小兒童睡前投予可避免白天昏睡。

(二)、β-blockers

關於使用propranolol預防兒童及青少年偏頭痛，主要參考成人使用之經驗19-20，因此兒科病患之安全性及有效性仍有爭議2。使用時應注意心跳速率及姿態性低血壓，尤其增加藥品劑量時應密切注意，心跳速率勿低於60 bpm，若欲進行劇烈運動時應停用propranolol。氣喘病童禁用β-blockers，有憂鬱症、糖尿病及姿態性低血壓病史者應小心使用。

(三)、Valproate

有研究指出，成人使用valproate，與安慰劑相較，可降低頭痛發生頻率。關於valproate用於預防預防兒童及青少年偏頭痛，證據仍然不足。Valproate副作用包括食慾增加而體重增加、胃腸不適、失眠、頭暈及顫抖、暫時性落髮、多囊性卵巢症候群等；應小心產生肝毒性，尤其是五歲以下兒童；另外有致畸胎性，用於青少女應預防懷孕。使用期間每2-3個月應監測肝功能及血液，使用高劑量時應注意血小板減少之副作用。其他抗癲癇藥品也曾被用以預防偏頭痛，但機轉未明，Valproic acid、topiramate、gabapentin，藉經由加強gamma-aminobutyric acid (GABA)調節的抑制作用或調節GABA傳導，而影響經外界刺激後訊息從神經系統傳遞到大腦的中樞神經的過程。Phenobarbital、phenytoin曾被認為可有效治療兒童偏頭痛，carbamazepine、gabapentin、topiramate則被認為可有效治療成人偏頭痛。目前抗癲癇藥品中僅有valproate被認同用於偏頭痛治療。

AAN亦認為topiramate、levetiracetam用於預防兒童及青少年偏頭痛之證據仍然不足2。

(四)、Amitriptyline

三環類抗憂鬱劑常被用於兒童偏頭痛的預防，與其他預防性治療的藥物相似，臨床證據依然不足，臨床數據大多來自成人治療之經驗。AAN亦認為amitriptyline用於預防兒童及青少年偏頭痛之證據仍然不足2。但目前仍廣泛被使用於兒童，但有效劑量尚未確立，使用大劑量時應注意心臟毒性。

Nortriptyline被視為amitriptyline之替代藥品，但目前尚無使用於兒童或青少年之隨機分配之臨床研究報告。Trazodone屬於 triazolopyridine 抗憂鬱劑，曾有研究發現trazodone組明顯降低偏頭痛發生頻率及發作時間，但AAN認為Trazodone用於預防兒童及青少年偏頭痛之證據仍然紛歧2。Selective serotonin reuptake inhibitors亦不建議使用於兒童偏頭痛之預防。

(五)、Flunarizine

Flunarizine屬於鈣離子阻斷劑，曾被評估用於兒童偏頭痛之預防，與安慰劑組相較，flunarizine明顯降低頭痛發生頻率及時間，常見副作用為體重增加及昏睡。AAN認為Flunarizine可能有效預防兒童偏頭痛發作2。另一鈣離子阻斷劑nimodipine，AAN認為nimodipine用於預防及治療偏頭痛是無效的，不建議使用2。

(六)、Clonidine

Clonidine曾被評估用於兒童偏頭痛預防，但未優於安慰劑組，AAN亦認為是無效的，不建議使用於兒童預防及治療偏頭痛2。

(七)、生理回饋與放鬆技巧

練習靜坐和壓力控制等放鬆技巧，藉以放鬆緊繃的肌肉，學習從疼痛中轉移注意力，作為對於生理上發出的訊號的回饋，將有助於預防偏頭痛發生。

三、青春期少女之經期偏頭痛預防

據統計有11%的偏頭痛女性患者，在第一次月經時偏頭痛開始發作。這類女性也比較可能出現月經偏頭痛(menstrual migraine)的症狀。純月經偏頭痛(pure menstrual migraine)的症狀，只出現在月經來潮前二天與月經來潮後三天之間，並且於三個月經週期中，至少有兩個週期會發作。與月經相關無預兆偏頭痛(menstrually related migraine, MRM)，其症狀會出現在女性經期前後，以及非經期的時間。

(一)、急性治療

對於只在經期出現單次發作的純月經偏頭痛患者，急性(acute)或者頓挫性(abortive)治療可能是很好的選擇。月經偏頭痛發作的急性治療，其治療目標為在一到二小時之內舒解疼痛，控制噁心和嘔吐，並且去除讓病患無法行動自如的症狀。月經偏頭痛的發作時間通常持續比較久，所以急性治療也要能預防偏頭痛復發，而減少再次接受治療的需求。

大部分使用triptans類藥物治療經期偏頭痛的經驗來自成人女性，若不適合triptans或ergotamine治療，則可考慮荷爾蒙治療、類固醇與非類固醇止痛劑(例如naproxen)。

(二)、迷你預防法或短期預防

當未找到有效的急性或單一發作治療法，且只能部分緩解頭痛，或者在治療後幾小時或24小時之內，疼痛的症狀又再度發作時，可採用「迷你預防法」(mini-prophylaxis)，或稱之為迷你預防(mini-prevention)或短期預防(short-term prevention)。通常在月經期前一天或二天開始服藥，或者是在預測月經偏頭痛即將發作之前服藥，通常是服用非固醇類消炎藥或triptans類藥物。並在已知與月經相關偏頭痛將會發作的期間，持續服用數天藥物，部分女性會服用長達一週的藥物。使用此種治療方法須依賴女性對自己的月經何時來潮的把握，但通常很難預測或者預測不精確。但目前FDA未許可triptans類藥品作為月經偏頭痛的短期預防藥。非類固醇止痛劑(例如naproxen)被視為迷你預防法之第一線治療，若不適合使用非類固醇止痛劑，則可考慮荷爾蒙治療或triptans治療。

(三)、規律的預防性治療

患有與月經相關偏頭痛而且經常在非月經期發作的女性，可能可以使用規律的預防性治療(regular preventive therapy)。併用預防法和經期前後的短期預防，對很多有上述症狀型態的女性病患可能會有幫助。

(四)、設計個人的治療計畫

鼓勵青少女記錄每個月的經期偏頭痛症狀波動將有助於選擇治療方法，例如：偏頭痛的發作日期以及經期記錄對成藥與先前處方藥(包括曾經使用過的口服避孕藥、其他的荷爾蒙治療以及偏頭痛專用藥物，如triptans類)的反應，讓醫療人員判定是否應該盡速給予短期預防藥。

肆、結論

病童與父母必須了解偏頭痛的治療，包括偏頭痛誘發因素、預防及治療藥品使用方法，兒童、青少年偏頭痛急性治療可優先考慮ibuprofen，其次為acetaminophen，再者為sumatriptan nasal spray，若有噁心嘔吐情況可考慮使用promethazine。預防性治療則可優先考慮Flunarizine，其次為cyproheptadine、amitriptyline, Valproate、topiramate、levetiracetam，而propranolol或trazodone效果受到質疑，nimodipine、clonidine則不建議使用。

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表一 偏頭痛誘發因子

飲食(diet)		環境因素	生活型態	藥物a
巧克力 起司 加工及醃燻品 熱狗、火腿 乳製品 柑類水果 洋蔥 葡萄乾 堅果類	鱷梨 香蕉 咖啡 酒類 味精 甜味劑 (Aspartame) 人工色素 其他	刺眼亮光 閃光 吵雜聲 異味(過濃香水味、煙味、怪味) 氣候改變 旅行	憂鬱 壓力 情緒激動 月經 睡過多/過少 頭部創傷 疲倦 饑餓/或誤餐	過量使用止痛藥 停用口服避孕藥

a 藥物引起頭痛但不易與偏頭痛區別