壹、前言
根據美國1999年美國國家科學院的醫學機構(Quality of Health Care in America Committee of the Institute of Medicine，IOM)出版的To Err Is Human 一書中指出每年美國大約有44,000~98,000人，死於錯誤醫療(medical errors)。1993年的報告也指出美國每年大約有7,000人，死於用藥疏失，相當於每845位住院病人中，就有一位死於用藥疏失1。近年來，美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)屢次在年度目標上，要求重視病人安全2。引爆全球醫療機構對「病人安全」的重視，從病人的身份確認、溝通、用藥安全、減少感染等，要求完整、安全的醫療作業。2005年在開羅舉辦的世界藥學會，也是以「全人照護」(A Human Right）為主軸，顯見世界各國對病人安全之重視。
其實早在1995年，美國退伍軍人健康管理局(Veterans Health Administration, VHA)就摒棄官僚作風，改變舊式醫療服務模式，嘗試建立一個以「病人為中心」的照護模式，期待能創造出以病人特性為導向的高品質、高價值照護。將近十年的時間，VHA透過整個架構與組織再造，將資源分配合理化，有效監測醫療品質並予以積極管理，增加醫療資訊之基礎建設來提供給病人、醫師、及其它醫事人員使用。
貳、美國退伍軍人健康管理局
一、由來
美國為照顧殖民時期的退伍軍人，於1930年成立了退伍軍人管理局，主要負責長期性、預防性與一般外科手術等照護。其後因第二次世界大戰等因素，數度改組，最後將病人健康照護、保險、養老金等結合，演變成今天的退伍軍人健康管理局，美國退伍軍人健康管理局目前有一百七十幾個醫療中心分佈在美國各處，超過1,300個照護單位，依照不同地區的特性，整合出二十幾個退伍軍人綜合服務網(Veterans Integrated Service Networks，VISNs)，醫療資訊迅速分享，使每個醫療中心所提供的醫療服務品質，幾乎都趨於一致5。
這些VISNs以社區為基礎，提供非住院病人會診，在各地設立超過300處的長期照護中心、諮詢中心與居家護理。整個組織再造，重心轉移至非臥床病人的照護與居家護理，有效地將長期照護病床由大約92,000床降至53,000床，大大降低醫療成本。
二、醫療品質
身兼醫療提供者與保險人雙重身份的美國退伍軍人健康管理局，因為財務與官僚作風曾被質疑，使之決定提高醫療品質，並改善日益膨脹的醫療費用，並且在其實施的政策與醫療進行品質監測病人個案管理。
其中醫療品質的監測，乃以實證醫學為基礎，針對預防性照護、慢性疾病治療、緩和醫療的臨床路徑及醫療中間的結果進行療程管理與監測。另一方面在技術品質照護、病人滿意度等也同時進行監測。
參、以「病人為中心」的理念
概述美國退伍軍人健康管理局實行的計劃。
一、 用藥條碼(Bar Code Medication Administration，BCMA)4
(一)、打破傳統的給藥流程
1.醫師開立處方。2.確認處方與轉抄錄處方。3.調劑與藥品運送。4.給藥。
這是目前大多數的醫院給藥流程給藥，不僅費時且容易出錯，在1995年由Lucian L. Leape等研究者，針對住院病人「藥物不良事件」(Adverse Drug Events)的研究發現：越早給藥步驟所發生的錯誤，越容易被預防。也就是當錯誤發生於給藥階段時，是最不容易被預防的。其中住院病人的用藥錯誤(Medication Error)，有34%發生在給藥階段，而且被攔截下的不超過2%6,7。
「條碼」這個構想來自護士 Sue Kinnick在退租車時，看到對方使用條碼掃瞄器時所想到的。1992年退伍軍人管理局提供五萬元美金，以Eastern Kansas Health Care System-Sue Kinnick 服務的護理站為測試單位(30床)，加強原有的電腦醫令系統(Computerized physician order entry, CPOE)並在給藥流程中測試導入條碼的可行性4。
設計中利用超高頻(Ultra High Frequency，UHF)無線網路與延伸頻率技術，在新系統中創造自動傳導功能至現有的大型電腦主機系統中(VistA)，免去了下載資料的需要，創造了即時、自動溝通的新系統。在1994年，在護士Sue Kinnick的病房測試成功，並在1995年推展至全院22個護理單位。1999年以Eastern Kansas Health Care為藍圖，建立新計劃稱 Bar-coded medication administration (BCMA)，並應用於全國所屬醫院4。
BCMA系統設計重點為：住院病人藥物使用電子化技術確認、準確記錄藥品給藥流程、有效率地進行給藥作業：(1)即時的給藥清單。(2)完整的給藥記錄。(3)自動列印時間點的遺漏給藥(Medication Administration Record, MAR)。
在給藥的最後過程中，當護理人員拿到正確的藥品掃瞄給正確的病人時，電腦會指示並記錄每一筆給藥，當拿到錯誤藥品或錯誤的病人時，電腦則會出現警告。
(二)、 設計完成之BCMA系統，給藥的新流程如附圖一
圖一 設計完成之BCMA系統
不可諱言地，以前藥師與護理人員各司其職，在工作內容、技術、藥品運送中，總是沒有整合缺乏溝通。但醫護人員透過專業密集的BCMA系統操作訓練，使得醫護人員能快速理解給藥的整個過程，減少人為疏失，增進藥師與護理人員的相互瞭解，達到了每個環節都能評估自己的流程操作有沒有疏失。
(三)、BCMA實施成效
以Colmery-O’Neil VAMC為例，在1993年全年1,885,651個調劑給藥中，接獲409個給藥錯誤報告，錯誤率約為0.0217%，相當於每100,000筆有21.7個錯誤報告，而2001年錯誤率則降至0.0030%(全年460,795個給藥記錄，接獲22個給藥錯誤報告，相當於每100,000筆有3個錯誤報告)，改善了將近86.2%，且沒有任何錯誤是因為使用BCMA所引起的4。
而在改善的錯誤中，其中給藥錯誤(Wrong Medication)改善了約75%、病人錯誤(Wrong Patient)改善了約93%、給藥時間與頻次錯誤(Wrong time)改善了約87%，給藥劑量錯誤(Wrong Dose)改善了約62%，遺漏給藥(Omission)改善了約70%4。
(四)、「BCMA」在國內
有鑑於美國退伍軍人健康管理局在「病人安全」上之改革，國內醫院(如：台北榮民總醫院、慈濟醫院等)，紛紛投身研發符合本身需求的藥品條碼系統(結合錠劑條碼自動包藥機等)。然而BCMA系統的成功與否，不僅在軟體功能的設計，其他如「無線傳輸頻寬」、「醫療資訊加密技術」、「網路使用管理」、「醫療決策支援系統」、「藥局資訊系統」、「醫療政策」等，都扮演著極重要的角色。
美國退伍軍人健康管理局之BCMA的成功，主要就是因為「醫療政策」讓所有的醫護人員都瞭解「病人安全」的重要性，為了「病人安全」，就算是工作速度變慢又耗時，醫護人員仍舊願意持續付出來進行改善，這是相當難得的。
二、 電腦化病歷系統(Computerized Patient Record System，CPRS)3
重覆醫學檢查、沒有詳閱病人病史造成的醫療錯誤等問題，一直困擾著國內醫界與學界，因此近年來衛生署也開始推行電子病歷，希望利用電腦整合病人資訊，節省重覆檢驗支出，提供更快速正確的醫療品質。
其實美國退伍軍人健康管理局在1997年，就針對傳統診斷(如：眾多紙本病歷、檢驗數據、檢查影像、護理記錄等)，所造成的診療費時、重覆等缺失，發展出高影像品質結合單一病人病歷的電腦操作界面，有條理地將病人數據資料(如：過敏記錄、處方、檢驗數據、各式護理記錄、住院與門診的病史等)，提供醫師做出正確的判讀與診斷，服務擴及住院、門診、居家護理、長期照護的病人。
電腦化病歷系統(CPRS)目前已經推廣至美國退伍軍人健康管理局所有的醫療中心，這些電子記錄結合多媒體、即時的病人所有檢查影像記錄(如：ｘ光片、病理切片、超音波檢查、心電圖、齒科影像、內視鏡等)、檢驗數據與醫療資訊(如：病人處方、護理記錄等)，予以整合成每個病人的個別記錄3。
雖然目前衛生署積極推動電子病歷，立法院也於民國94年通過「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」8，但是雷聲大雨點小，法令中並未詳述電子病歷標準作法與衛生署查核標準等。使得電子病歷之實施內容在中小型醫院與診所難度加大，直接在全國實施恐怕難度更高。
而國內醫療院所目前雖然各自擁有自己的電子化病歷，但是仍然無法將檢查影像如此完整地呈現在電腦上，且有些醫院無法接受他院的檢查結果，造成病人重覆檢查、自費拷貝檢查影像、病歷，在醫院之間奔波。不僅造成醫療資源浪費，也造成民眾困擾。
因此，推動完整記錄病人病歷實在是刻不容緩之事，美國退伍軍人健康管理局在CPRS上的做法，值得提供日後國內政府與各醫院建置「電子病歷」時之參考。
三、 健康網與我的健康網(HealtheVet and My HealtheVet)3
近年來，美國退伍軍人健康管理局在結構策略上，結合健康狀況資料庫、註冊系統、管理者、資訊系統、衛教系統等，發展出HealtheVet。協助病人從資訊中獲得更多有關健康的知識。
病人可透過網站入口，建立個人的健康記錄、線上健康評估、線上照舊取藥(prescription refills)等，充分利用網路來拉近都市與鄉村的醫療資源不平均。例如：心臟衰竭的病人，可以在家透過My HealtheVet，輸入個人每日體重，HealtheVet則利用附帶標準，來檢視體重是否超出「心臟衰竭」建議的標準？及每日應攝取的水份？如果病人的記錄超過建議指標值時，則可電話聯絡HealtheVet的醫護人員，來進行會診。
如果您是美國退伍軍人健康管理局的病人、有其醫生開立的處方，且曾經在其藥局拿過藥，只要上網透過My HealtheVet，就可以照舊取藥，醫療中心會將您的藥，寄送到您指定的地點。這是其另一項貼心的服務~郵寄藥局(Consolidated Mail Out Pharmacy，CMOP) 9。
透過HealtheVet，美國退伍軍人健康管理局透過所收集到完整的病人資訊，來進行疾病與個案管理，將健康照護由醫院延伸至病人家中、工作地點與社區。這種主動式照護，提供醫師與管理者更多以實證醫學為基礎，來評估醫療結果，品質與評價是否更好？
HealtheVet這種概念在國內尚未耳聞，但確有其價值與必要，因為要推廣民眾自我照護，在實施中常效果不張。但透過資訊系統與科技，協助民眾學習自我照護，並在必要時提供會診需求，確實是貼心又方便的系統。
肆、只要「病人安全」就夠了？
當「病人安全」議題在國內沸沸揚揚時，身為醫護人員的我們是否會覺得愧疚？其實「病人安全」只是醫療的基本要件，曾幾何時變成需要提倡的附加條件？因此加強病人安全、降低醫療錯誤本來就是醫療界刻不容緩要改善的事，但換個角度想，病人真的只有要求「安全」嗎？
其實，光只有「病人安全」是不夠的，病人除了「安全」，更希望能夠得到「人性化」、「尊嚴」的醫療，也就是要有『醫療品質』。而『醫療品質』不僅在於醫院的硬體、人員設置與結果的評估，最重要的是在整個醫療的處置過程中，病人是否有得到其應有的照護？進而避免因疏忽所致的照護，造成醫療糾紛、醫療浪費，甚至病人之傷害。
在一份由美國密西根大學(University of Michigan)所做的1999~2003年美國消費者滿意度調查報告中指出，美國退伍軍人管理局醫療中心在門診病人的臨床照護滿意度達80(100-point scale)，住院病人滿意度為81，藥局服務滿意度為8310。顯示其為病人所做的醫療服務，普遍獲得民眾好評。在2004年Annals of Internal Medicine的報告指出：美國退伍軍人管理局醫療中心與美國其他醫療院所的病人，在醫療品質上，退伍軍人管理局比起其他醫院獲得更高的品質(67% vs. 51%)，在慢性疾病照護上提供較高品質(72% vs. 59%)，在預防性照護上也是(64% vs. 44%)。但是在急症照護上則沒有明顯差異(53% vs. 55%)11，主要是退伍軍人管理局醫療中心只針對預防醫學(如：癌症篩檢、疫苗接種、飲酒、吸煙衛教等)、慢性疾病(如：糖尿病、高血壓、高血脂、憂鬱症等)為病患提供完整的個案管理、檢測數據登錄及療程品質評估，結果顯示接受實施品質管理的病人，果然得到較高的品質評價。
這種預防性或疾病的個案管理、療程品質評估，與目前全民健保「論質計酬」方案有異曲同工之妙，健保局於93年訂定「臨床診療指引發展手冊」12，參考其他先進國家(如：英國、紐西蘭、美國、歐盟等)制定一些特定疾病(如：乳癌、糖尿病、高血壓等）的臨床診療指引，對於日後實施臨床診療指引奠定了基礎。國內願意對醫療品質之提昇付諸行動，是全民之福。但是在醫療品質測量指標上，或許還有一段漫長的路要走。
伍、結論
近年來，由於消費者主義崛起，消費者變成主動、積極、要求高、滿意度低，醫療保險人則努力降低醫療成本，醫療界則處於夾縫進化中。這動力促使醫療正透過「持續性創新」(Sustaining innovation)與「顛覆性創新」(Disruptive innovation)進化。由美國退伍軍人管理局提供的病人照護模式中，可以看出「資訊科技」與「醫療行為」已經結合，並成功運用於健康照護，創造「居家診斷」的契機。但是根據2001年進行的「大眾對於全國醫療制度的滿意程度」調查，管理式照護(Managed care)幾乎敬陪末座，只有33%喜歡管理式照護14。因此在醫療成本、技術、品質、病人安全、病人滿意度等方面求取平衡，變成相當為難，但朝向「個人化醫療」仍是日後全世界追求的焦點。
臺灣醫界目前正朝「降低醫療錯誤」、「病人安全」、「提昇醫療品質」方向前進，且近年有不少實施成果報告(如：無線網路射頻辨識系統在醫療之導入等)，健保局也正進行疾病臨床診療指引之推動，相信在各界齊心協力下，臺灣的醫療品質勢必可得到實質提昇，值得大家拭目以待。
參考資料：
1. Darin C. Roark, BSN, ”Bar Codes & Drug Administration”, American Journal of Nursing January 2004 Vol. 104, No. 1
2. 台北榮民總醫院 醫療品質暨病人安全審議委員會，“2005年JCAHO 病人安全目標”http://www.vghtpe.gov.tw/~hcqa/work3-3.htm. Accessed December 21, 2004.
3. Jonathan B. Perlin, Robert M. Kolodner, Robert H. Roswell,“The Veterans Health Administration：Quality, Value, Accountability, and Information as Transforming Strategies for Patient-Centered Care”, The American Journal of Managed Care 2004 Vol. 10, NO. 11
4. Connie L.Johnson, Russell A. Carlson et al,“Using BCMA Software to Improve Patient Safety in Veterans Administration Medical Centers ”, Journal of Healthcare Information Management 2002. Vol. 16, No. 1
5. Department of Veterans Affairs, http://www.va.gov/oaa/orientation/va_visn.asp . Accessed December 24,2004.
6. L. L. Leape, D.W.Bates, D. J. Cullen et al.,“Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: Implications for Prevention,”Journal of the Amerrican Medica Association 274 (1995: 29-34)
7. L. L. Leape, D.W.Bates, D. J. Cullen et al.,“System Analysis of Adverse Drug Event,”Journal of the Amerrican Medica Association 274 (1995: 35-43)
8. 全國法規資料庫 ttp://law.moj.gov.tw/Scripts/Query4A.asp?FullDoc=all&Fcode=L0020121. Accessed December 28, 2007.
9. Department of Veterans Affairs,http://www.myhealth.va.gov. Accessed December 26, 2004.
10. University of Michigan School of Business. American Customer Satisfaction Index. Ann Arbor, Mich: University of Michigan; 2000,2001,2002. Available at: www.theacsi.org/government/govt-ALL-03.html. Accessed December 23, 2004.
11. Steven M. Asch, Elizabeth A. McGlynn. et al., “ Comparison of Quality of Care for Patients in the Veterans Health Administration and Patients in a National Sample”, Annals of Internal Medicine, 21 December 2004 Volume 141-Number 12
12. 中央健康保險局http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=374 Accessed December 29, 2004.
13. Elizabeth A. McGlynn, Steven M. Asch, John Adams, Joan Keesey, B.A. et al., “The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States”, The new england journal of medicine 348; 26 june 26, 2003
14. 李振昌譯, “打造全球生技品牌 Buliding Global Biobrands Taking Biotechnology to Market”,天下文化. February, 16 2005. P48~51.
