壹、前言

97年4月初隨學校參加了大陸參訪行程，此為台灣華人醫務管理交流學會主辦的大學院校醫務管理系所聯合參訪團，由藍忠孚教授領軍，成員包含台灣大學、台北醫學大學、陽明大學、長庚大學與長榮大學的醫務管理系所之研究碩、博士生。此行倒不是去學習尚遠落在台灣之後的大陸醫療管理，主要著重於了解目前的大陸醫療情況。大陸目前的醫療資源分配極不合理，中國大陸人口占全世界22%，但醫療資源卻僅占全球的2%，擁有的醫療資源中，80%集中在城市，而城市資源又大部分集中在大醫院。醫療既缺乏安全有效、又未能方便價廉，藥價也居高不下，在2004年所謂的「醫療改革不成功」後，要求醫改的聲浪極高。在迫切改革需求下，大陸各方學派無不積極思考未來醫療保險的方向，結果目前已提出八套醫改方案，唯不知何案可拍板定案。

此次參訪的課程包括醫療保險發展沿革、醫療機構發展及政策演變、醫療品質、社區醫療服務、專業醫療培育等主題，講者皆為該方面之專家學者，而參訪的醫院亦都為主辦單位悉心安排的結果。然身為藥學人，仍較鍾愛與藥相關之議題。唯因與藥品相關的議題範圍極廣，加上大陸醫療政策正處轉型及劇烈改變的時空中，因此僅就藥品管理之定價與改革部分作粗探。

貳、緒論

目前大陸醫改的決心相當高，特別是對藥品的管理更是信誓旦旦。大陸近年來陸續修訂藥品管理政策，其管理概念相當完整，舉凡基本藥品定義、製造、註冊、分類、核價、銷售、廣告甚或麻醉藥品、不良反應、藥師資格與臨床服務等皆屬之1。只是除了制定的法令外，仍有很多條文仍屬暫行規定，行政命令甚或通知。由於大陸幅員廣闊，城鄉差距大，加上既有的歷史沉苛與包袱，致執行的成效與進展，無法預期，當真正碰到問題時，很難作為解決的辦法或依據。

由於，藥品利潤是目前醫院的命脈，藥價虛高是一個包括醫生、醫院、銷售廠商和政府官員都不否認的“共識”，藥價虛高有很大程度是“以藥養醫”所致。大陸藥品在進入市場後，由於通路環節的人為操弄、加上利益的糾葛與衝突，導致收回扣、貪污等時有所聞，這也是藥價居高不下的原因之一2。大陸目前雖有所謂的調整藥價機制，不過，當調價壓縮了廠商的利潤後，廠商卻立即能以同一成分換個品牌，取得重新且較高的核價。雖然大陸政府急欲解決上述現象，但在藥品三統一的統一招標、統一配送、統一價格的整頓措施要求下，由於僅對藥種認定，故當碰到廠商換劑量改劑型、調高藥價的鑽漏洞技倆，而零價差試點又在利潤無法補償下，幾乎瓦解，即便明年將頒佈的醫保藥品核價措施，由於在醫藥無法切割下，政府對醫院之財政撥付不足，加上醫療收入中有45-60%為藥品收入，也很難樂觀的預期其能真正解決藥品市場的亂象2,3。

參、大陸藥品管理政策

一、 藥品定義、分類及醫療保險用藥

大陸藥品政策主要負責的機關為2003年正式更名的國家食品藥品監督局，簡稱SFDA。該局負責全國醫療機構製劑的監督管理工作，是國務院的直屬機構，負責對藥品的研究、生產、流通、使用，進行行政監督和技術監督，並負責食品、保健品、化粧品安全管理的綜合監督、組織協調和依法組織開展對重大事故查處以及保健品的審核。其功能相當於我國的行政院衛生署藥政處。其下尚有包括中國藥品生物製品檢驗所、國家藥典委員會、國家中藥品種保護審評辦公室、中國藥學會等15個直屬單位，各區、省亦設有地方食品藥品監管局。目前制定的法規及條例有藥品管理法、藥品管理法施行條例、醫療器械監督管理條例及中藥品種保護條例，其他暫行辦法或行政命令有醫療機構藥事管理暫行規定、中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定等，不過這些暫行辦法，卻已行之有年。

大陸對藥品的定義為，用於預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調節人的生理機能並規定有適應症或是功能主治、使用方式和用量的物質1。在1999年頒布的《關於我國實行處方藥和非處方藥分類管理若干意見的通知》中，通過實行處方藥與非處方藥分類管理，由國家藥品監督管理局負責分類管理辦法的制定。處方藥必須憑執業醫師或執業助理醫師處方才可調配、購買和使用；非處方藥不需要憑處方即可購買和使用。非處方藥再根據藥品的安全性，分為甲、乙兩類。2004年資料中，非處方藥品種總數達4488種，其中，中成藥品種3511種、化學藥品977種，非處方藥產品已達到相當數量，品種數約佔上市藥品的25%。

在1999年，大陸開始制定醫療保險的《基本醫療保險藥品目錄》，由大陸的勞動保障部、國家計委、國家經貿委、財政部、衛生部、藥品監管局和中醫藥局組成的評審領導小組負責制定。原則上每兩年調整一次，新藥的增補工作則每年進行一次，地方不得自行進行新藥增補4。藥品目錄納入的藥品，包括：(1)《中華人民共和國藥典》收載的藥品。(2)符合國家藥品監督管理部門頒發標準的藥品。(3)國家藥品監督管理部門批准正式進口的藥品。目錄又區分甲類目錄和乙類目錄。基本醫療保險藥品目錄內的甲類目錄藥品品項由全國統一執行，各地不得變動，乙類目錄藥品，為近幾年開發上市的新藥，在各省區市有15%的調整權。乙類藥一般價格要比甲類藥來得高，個人支付費用的比例較高，實際支付標準則由各統籌地區來制定。

基本醫療保險會按規定支付參保人使用甲類藥品所發生的費用。使用乙類目錄的藥品所發生的費用，參保人需先自付一定比例，基本醫療保險再按基本醫療保險的規定支付。個人自付的實際比例，由統籌地區規定，不過需往上級的勞動保障行政部門備案。

二、藥品定價

在大陸政府對保險用藥目錄中的藥品以及預防用藥、必要的兒科用藥、壟斷經營的特殊藥品，由國家計委制定價格或給予指導價，或有條件的制定全國統一零售價。目前政府定價藥品數約占藥品總數的20%，多是臨床常用藥，約占市場流通量的60%左右5。藥品的定價是依照《中華人民共和國價格法》的規定，以社會平均成本、市場供求狀況和社會承受能力作為合理制定和調整價格的依據，並未參考其他國家或有可計算依循的標準。政府定價以外的其他藥品，就實行市場調節價，由經營者和藥品零售企業自主定價，僅在條文上明訂藥品的生產企業、經營企業和醫療機構應當按照公平、合理和誠實信用、質價相符的原則制定價格，為用藥者提供價格合理的藥品。因此，可以想見以”市場合理性”、”社會平均成本”來衡量某一藥品的生產成本，需要有大有為的廉能政府，且要依賴製藥行業及廠商的誠實與信用。但實際上，從前任藥監局長的貪污醜聞事件中，可知藥品的審批被用來作為牟利的手段，而製藥行業也存在虛報不實生產成本的狀況。佐證以我國健保局核定的藥品價格，例如，降血壓藥物captopril 25mg的錠劑健保核價為台幣4.8元，同廠大陸captopril 12.5mg的錠劑售價達24.7人民幣(約為台幣120元)，即可窺知大陸藥品昂貴的程度6。

至於不經由政府定價之非處方藥品，經由市場調節機制，由經營者和藥品零售企業自主定價，但其零售價格必需由市物價局的監管。不過如此的監管，最終還是有人的問題。尤其大陸的五千年歷史，五千年人情，受物價局監管的藥品零售價格，仍是居高不下。藥品進入市場及定價流程整理於表一。

“以藥養醫”體制可說開始於以前的計畫經濟時期，政府審定藥品價格，並在藥廠、醫藥公司和醫院間分配利潤，政府未投入太多財政給醫院，而是讓醫院通過“賣藥”獲得的收入來確保經費充足。只是當時，政府控制嚴格，醫院也沒有太大利潤誘因，無從產生高藥價現象。但隨著社會改革的進展，藥廠、藥品銷售公司和公立醫院開始利益獨立，收入和利潤最大化的動機日益強烈，於是，藥品“高進價─高折扣─高利潤─高處方價”的流程逐漸成型。雖然規定了近價與售價間15%的價差空間，但藥廠批價往往是醫院零售價的四分之一以下，醫院的藥品中間價差可到50%以上！

三、藥品調價

1997年開始至2006年，大陸的國家發改委已連續17次降低藥品價格，理論上藥品降價已達400億人民幣，不過調降的藥品經過改名、改規格後再高價賣出，民眾實際上並未感受到藥價調降的利益。雖然大陸有要全面調整政府定價範圍內的藥品價格，並將藥品實際加價率嚴格控制在百分之十五以內，甚或實施藥品零價差的試點計畫，或針對不同劑型、規格藥品也發布試行的藥品差比價規則，例如，規格差比價時，與標準品項，含量若增加1倍(或減少50%)，價格應乘以(或除以)1.7等計算或加權計算方式，欲整治不同規格定價無標準的問題。但是藥價問題是體制的問題，藥品管理機構多，衛生部門管理醫療機構，藥監部門管理藥品生產、流通企業，財政部門負責公立醫院的撥款，發改委則制定醫藥行業發展的政策、制定醫療服務和藥品價格，勞動和社會保障部負責基本醫療保險，部門間的溝通與步調若無法一致，規定仍只是形於文字之表述而已。

肆、討論

目前大陸衛生部提出對藥品市場的改革，大致以三條軸線進行：(1)建立基本藥品制度與藥物的清單，試行從出廠環節就核定價格，推行藥品外包裝上標示建議零售價格，及各環節按實際價格開具發票的辦法。(2)藥品統一招標，統一定價，統一配送，減少藥品流通不合理的盈利空間。(3)提出“醫藥分離”政策，醫院對藥品進行收支兩條線的管理，收入全部上繳政府，支出全部由政府下撥，徹底切斷非營利性醫療機構與其營業性收入的利益聯繫7。但實際上要大陸政府財政大幅度增加對醫院的補助十分困難，如果提高醫療服務收費標準，增設新收費項目，又會與降低患者醫療支出負擔的改革目標相悖，尤其公立性醫院若是自負盈虧的市場主體，或者行政部門本身就是醫療市場中既得利益的一方時，改革真是談何容易，況且大陸醫療政策尚在採偏左社會主義或偏右資本主義間搖擺不定，醫療市場問題，最終的癥結點仍在“錢往哪裡走”。錢若撥給供給方，則醫療的服務永遠存在誘發需求的問題，目前世界的趨勢是錢要跟隨消費者(money follows patient)，此次在大陸其中兩場講演中，北京大學光華管理學院劉國恩博士，與衛生部衛生經濟研究所的張振忠所長兩人就提出明顯不同的改革方向說法，一為以需求為主的想法，另一仍遵循傳統計畫經濟的四樑八柱的思考脈絡6，可見在學派間有很多不同的聲音，大陸的醫療制度走向因此值得期待。

參考資料：

1. 大陸國家食品藥品監督局網站.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0001/。2008.03.28查詢。

2. 張清奎，我國藥品知識產權法律法規新進展.http://www.lawbase.com.cn/law_info/lawbase_@27184.htm。中國知識產權報2008-1-29。2008.03.28查詢。

3. 高穎鵬，“看病貴”的兩大根源：政府缺位與醫院定位失當。中國經濟週刊2007.12.09。

4. 醫療保險熱點觀點問題研究。勞動和社會保障部社會保險研究所編，科學技術文獻出版社。2005. p152-153。

5. http://news.sina.com/oth/cjdaily/301-101-106-103/2007-09-10/ 19542304895.html，我市開通藥品價格網上查詢系統2007.09.10新浪網長江日報。2008.04.08查詢。

6. 參訪課程資料。

7. 中國大陸衛生體系全國概況：聯新醫療事業壢新教育訓練暨研究中心資料。2004.12.01。

表一 藥品分類與定價流程