摘要

低血鈣常見於新生兒。胎兒的鈣由母體胎盤之鈣幫浦主動運輸，主要是在妊娠第三期(third trimester)進行，此時胎兒血中鈣濃度高於母體。新生兒因鈣的運輸停止，導致新生兒低血鈣症。一般無症狀，但有些會有昏睡、餵食困難、嘔吐或腹脹等徵狀；亦因神經肌肉之不穩定，故嬰兒會緊張不安，肌肉抽動，甚而抽搐。新生兒若有低血鈣應儘早餵食足量的鈣，或輔以calcitriol；不能口服者則以靜脈注射給予10% Ca gluconate或Ca chloride。若同時併有低血鎂或高血磷，則須同時矯正之。

關鍵字：低血鈣、鈣幫浦、抽搐

壹、前言

低血鈣是新生兒一常見的代謝問題。懷孕期間，鈣由母體經由胎盤之鈣幫浦主動運輸至胎兒，此由parathyroid hormone-related peptide(PTHrP)調控。胎兒體內鈣的累積主要是在妊娠第三期進行，這個過程使得胎兒之血液中的鈣濃度高於母體。足月兒臍帶血之總血鈣值(total calcium)為10~11mg/dL，游離鈣(ionized calcium)為6mg/dL。離開母體後，鈣的運輸突然的停止，24小時後新生兒之總血鈣值降為8~9mg/dL，游離鈣降為4.4~5.4mg/dL。嬰兒之低血鈣常是無症狀，但有些會有昏睡、餵食困難、嘔吐或腹脹等徵狀；低血鈣亦會增加神經肌肉之不穩定，故嬰兒會緊張不安，易受到環境的刺激而產生肌肉抽動，大發作或局部抽搐都可能發生。

貳、鈣之代謝¹

在血漿中，鈣以不同型式存在。在正常生理狀態下，約40% 與血漿蛋白質(主要是albumin)結合在一起。10%與citrate、bicarbonate、sulfate或phosphate形成複合體。其餘約50%為具生理活性的游離態。鈣離子主要受副甲狀腺素(Parathyroid hormone,PTH)、1,25-dihydroxycholecalciferol及抑鈣素(calcitonin)三者所調節，特別是前二者。當游離鈣降低時會馬上刺激PTH之釋放，PTH直接作用在成骨細胞(osteoblast)使其間接活化蝕骨細胞(osteoclast)而使bone resorption及釋出鈣。PTH 亦可直接作用在遠端腎小管促進鈣之再吸收及直接活化1α-hydroxylase，促進 1,25-(OH)2VitD之形成，後者作用在胃腸道增加鈣結合蛋白之形成而促進胃腸道對鈣之吸收。輕度低血鎂症時亦會刺激PTH之分泌但嚴重低血鎂症時反而抑制PTH之分泌，故血鎂濃度對血鈣之維持平衡也有間接作用。總血鈣量和游離鈣量並非一直是線性關係，若只單一監測總血鈣值可能會誤判。

早產兒或生病的嬰兒血漿中的白蛋白(albumin)濃度可能會過低或是有酸鹼不平衡之狀況。除非有其他因素影響鈣的代謝，否則當白蛋白濃度低時，總血鈣值會降低，然而游離鈣濃度是正常的。一般血漿白蛋白濃度每下降1.0 g/dL，總血鈣值下降0.8 mg/dL(0.2 mmol/L)。酸鹼度異常時可能會改變游離鈣之濃度。當低白蛋白血症時，測得之總血鈣值需做校正，可依下列平衡式校正：

校正後 [Ca] = 測得之總 [Ca] + (0.8 x (4.5 - [albmin]))

[Ca]單位為mg/dL，[albmin] 單位為g/dL

細胞外之pH值上升時，會增加鈣結合到albumin的量，因而降低游離鈣濃度。當急性呼吸性鹼中毒時，pH值每上升0.1單位時，游離鈣濃度約下降0.16mg/dL(0.04 mmol/L or 0.08 meq/L)。因此急性呼吸性鹼中毒時會有低血鈣徵狀。相反的，當代謝性酸中毒時，會減少鈣結合到albumin的量，因而增加游離鈣濃度。故建議早產兒或生病的嬰兒應監測血中游離鈣濃度。

參、定義¹

新生兒低血鈣(Neonatal hypocalcemia)是依懷孕週數及出生體重決定。當(1)足月兒或出生體重大於1500g之早產兒，總血鈣值低於8mg/dL(2 mmol/L)或游離鈣濃度少於4.4mg/dL(1.1 mmol/L)。(2)出生體重小於1500g之早產兒，總血鈣值低於7mg/dL (1.75 mmol/L)或游離鈣濃度少於4mg/dL(1 mmol/L)時，定義為新生兒低血鈣症。

肆、分類^1-4

新生兒低血鈣症可分成二類：早發型和遲發型。(表一)

一、早發型新生兒低血鈣

新生兒於生產後2~3天內出現。通常發生於早產兒、糖尿病母親的嬰兒及週產期有窒息現象或子宮內生長遲滯的新生兒。

(一)、早產

約有1/3的早產兒，於出生後2天內之總鈣濃度過低。原因有低白蛋白血症(不會使游離鈣濃度降低)、餵食不佳、對副甲狀腺賀爾蒙(PTH)反應不好以及抑鈣素濃度增加。然而大部分都是無症狀。

(二)、糖尿病母親的嬰兒

母親若患有糖尿病，則約有10~20%的新生兒有低血鈣現象，有些報告甚至高達50%。此類低血鈣程度與母體之糖尿病嚴重度及罹患時間有相關性。糖尿病母親的嬰兒的PTH值比正常的嬰兒為低，此可能因為糖尿病母親的子宮內游離血清鈣濃度高，因此抑制胎兒的副甲狀腺。

(三)、出生時窒息

通常會發生低血鈣和高血磷症。可能是因組織之異化作用、延遲餵食、腎功能不良、酸中毒及增加抑鈣素的製造導致低血鈣。

(四)、子宮內生長遲滯

生長遲滯愈嚴重者發生低血鈣之機率愈高，此可能與胎盤輸送鈣的能力降低有關。

二、遲發型新生兒低血鈣

常發生於出生後3~7天。此可能因副甲狀腺低下、攝取過多磷等因素引起。牛奶之磷含量約為母奶的7倍。

(一)、副甲狀腺低下症

若有迪喬治症候群、 母體副甲狀腺亢進和低鎂血症等狀態會有副甲狀腺低下現象。

1. 迪喬治症候群：

一種罕見的疾病，原因是在第22對染色體發生缺損。會有其特徵性的臉形(明顯的鼻及鼻樑基部寬大、後縮頭、人中短、上唇薄、耳廓異常、外耳小且有凹窩、眼距寬等)，並有先天性的疾病如心臟疾病與甲狀腺與胸腺發育不全。

2. 母體副甲狀腺亢進：

由於母體鈣濃度高，也會增加胎盤之輸送，致胎兒鈣濃度高而抑制PTH的分泌。此狀態會影響出生後最初3個星期神經肌肉之不穩定。

3. 低鎂血症：

由於對PTH有抗性或PTH分泌受損而形成。新生兒最常發生的是過度性低鎂血症，即血清中鎂離子濃度為0.8~1.4 mg/dL(0.33~0.58 mmol/L)(正常值為1.6 ~ 2.8 mg/dL，0.66 ~ 1.16 mmol/L)。

(二)、攝取過多磷

是發生遲發性低血鈣的一個重要因素，可見於餵食配方牛奶的足月兒。高血磷濃度會拮抗PTH的作用以及分泌，也會增加鈣與磷沉積於骨頭。有症狀的嬰兒通常於第5到10天年紀表現手足抽搐或癲癇。以磷酸鹽灌腸可導致嚴重高血磷及低血鈣。

(三)、其他因素

危急或早產嬰兒之治療處置，如輸注Bicarbonate會引起代謝性鹼中毒，輸注含citrate 之血液會形成鈣複合物或給予脂質輸液會使鈣離子與脂肪酸形成複合物，這些都會降低游離鈣濃度。光治療(phototherapy)也會造成輕微低血鈣，可能因為降低退黑激素(melatonin)之分泌，造成骨頭對鈣之吸收。還有如急性腎衰竭伴隨高磷血症，維他命 D的不正常及輪狀病毒(Rotavirus)感染等都會有低血鈣之表現。

伍、診斷¹

新生兒低血鈣症因為常是無症狀，所以若有危險因子的嬰兒需監測血鈣，有低血鈣症狀或先天性心臟病的嬰兒也都應監測血鈣值。體重極低(低於1,000g)之早產兒或是生病的嬰兒，要在出生後12，24，和48小時監測血鈣值。出生體重1,000g~1,500g的早產兒，於出生後24和48小時需測血鈣值。通常應持續監測血鈣直到穩定，一般需要96小時。

早發性之低血鈣經治療後仍持續存在，則須進一步評估。進行基因及心臟之檢查以排除DiGeorge syndrome，也需監測鎂和磷之血清濃度，加上測量血清PTH和25,hydroxy-Vitamin D值，尿液中Ca濃度和評估腎功能。尿中鈣離子和肌酸肝離子(UCa/UCr)比值大於0.3時，表示鈣的排泄不正常。

陸、治療¹

新生兒低血鈣但無症狀，應儘早餵食直接給予足量的鈣。需要靜脈注射營養之嬰兒，可以每天持續輸注10% Ca gluconate(500mg/kg或50mg/kg of elemental calcium)。假如持續輸注超過48小時，須監測磷，以決定是否須補充磷。

嬰兒若有低血鈣之症狀如嚴重的神經肌肉不穩定或抽搐，則給予10% calcium gluconate並且矯正低血鎂和矯正高血磷。

10% calcium gluconate(100mg/ml)溶液含9.8mg/ml(0.45mEq/ml)元素鈣，以10~20mg元素鈣/kg(1~2 mL/kg)劑量，靜脈滴注約5~10分鐘，10分鐘後若無反應可再給一劑。也可以10% calcium chloride溶液含27mg/ml(1.4mEq/ml)元素鈣，(20mg/kg或0.2 ml/kg)替代。緊急治療後，仍須持續給予。若可經口餵食，新生兒可用30~150mg元素鈣/kg/day，分成四次量給予。也可以10% Ca gluconate(500mg/kg/day) 一天4到6次餵食。對於延遲性低血鈣，建議可給予calcitriol作為輔助療法，通常使用1~2星期。Calcitriol建議劑量為0.01~0.05 mcg/kg/day。

靜脈輸注Ca gluconate或calcium chloride時可能會發生緩脈性心律不整(bradyarrhythmias) 的副作用。靜脈輸注時，若有滲漏則會造成組織壞死和鈣化，不可以肌肉或皮下注射方式給藥。若由臍靜脈輸注要注意可能發生肝壞死情形(導管頂端放置於門靜脈分支處)，不可經由臍動脈輸注，因會產生動脈痙攣，影響腸道血流。靜脈注射鈣溶液時，切勿同時給與PO4、bicarbonate或ceftriaxone以防止沉積於血管中。

當低血鈣伴隨有低血鎂，則須矯正血中鎂濃度。可以給予magnesium sulfate injection。Magnesium sulfate 25 to 50 mg/kg/dose(0.2 to 0.4 meq/kg/dose)間隔12小時給藥，靜脈滴注時間至少2小時，直至血清鎂濃度大於1.5 mg/dL(0.62 mmol/L)。當給予每個劑量前都必須監測鎂濃度且應避免快速注射magnesium sulfate，因其可能引起心律不整。

若有高血磷，應改以高鈣低磷配方飲食，同時給予鈣補充劑。一個星期後慢慢減少鈣的補充量。

柒、結論

新生兒低血鈣症是相當常見，尤其是早產兒。在新生兒加護病房有許多新生兒無法餵食，必須靠靜脈輸注營養，其中包括鈣溶液輸注。臨床上我見到於新生兒靜脈營養輸注的早期，必定會加入鈣製劑，但通常幾天後會停止鈣的給予；也有給予含鈣靜脈營養輸液時同時以ceftriaxone治療，美國FDA曾發佈藥物警訊指出當Rocephin(ceftriaxone)與鈣或含鈣溶液產品併用時，因產生Ca-Ceftriaxone之沈澱物，沈積在足月及早產新生兒之肺及腎內，而導致之致命反應。又具高膽紅素(Hyperbilirubinemic)之新生兒，特別是早產兒，不應該選擇Rocephin做為治療藥物。Rocephin不可與含鈣溶液或產品，混合或同時投予，甚至不同輸注管線亦不建議，且在投與ceftriaxone之48小時內，不可給予含鈣溶液或產品。故以此篇回顧文章敘述新生兒低血鈣之定義、徵狀、治療及可能發生之不良反應，讓藥師在藥事照顧領域能更得心應手。

參考資料：

1. Steven.A.Abrams：neonatal hypocalcemia。2008，UpToDate online 16.1。

2. 楊佳鳳、張家堯、牛道明：新生兒低血鈣症。臨床醫學，2001；47：37~43。

3. 郝立智、楊純宜、林興中et al：副甲狀腺功能低下症。台灣內科學誌，2003；14。

4. 曾崇芳、徐山靜、陳朝惠 et al：暫時性新生兒副甲狀低能症。Acta Paediatrica Taiwanica；2001；42：359~362。