藥學雜誌電子報99期

No. 100
中華民國九十八年九月三十日出版

談解表劑及其應用例


大新兄弟藥局藥師 趙正睿、趙孝憲

摘要

凡以辛散輕揚的藥物為主要組成,功能發汗、解肌、透疹以解除表證的方劑,統稱之為解表劑,主要用來治療表證。

表證有表寒證與表熱證之分。依病證的特點,以及組成藥物藥性溫涼之不同,可將解表劑概分為辛溫解表劑與辛涼解表劑,分別適用於表寒證及表熱證。

表寒證其基本證型有二:即表寒實證以及表寒虛證;前者治宜麻黃湯,後者治宜桂枝湯,至於表熱證則用銀翹散治之。

關鍵字:

表寒實證、表寒虛證、表熱證、麻黃湯、桂枝湯、銀翹散

壹、前言

凡以辛散輕揚的藥物為主要組成,功能發汗、解肌、透疹以解除表證的方劑,統稱之為解表劑。汪昂於《醫方集解》中名之為「發表之劑」,而「發」則寓有升之、汗之、散之的意義。

解表劑主要用來治療表證,但如風寒或風溫初起,以及某些水腫(例如,腰以上腫)、或瘡瘍初起有發熱惡寒、麻疹疹點隱而不透者亦可使用解表劑來治療。

肌表乃人體一身之藩籬,外感六淫之邪襲人,則肺衛受之,一般皆先出現表證。《素問‧玉機真藏論》說:「風寒客於人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當是之時,可汗而發也。」1張子和認為:「風寒暑濕之氣,入於皮膚之間而未深,欲速去之,莫如汗法。」1此時邪氣尚屬輕淺,依「其在皮者,汗而發之。」「因其輕而揚之」,以及「善治者治皮毛」之原則,可用解表劑以散在表之外邪。設若,失時不治或治不如法,致令邪入於五臟「……治五臟者,半死半生也。」《素問‧陰陽應象大論》。

表證有表寒證與表熱證之分。依病證的特點,以及組成藥物藥性溫涼之不同,可將解表劑概分為辛溫解表劑與辛涼解表劑,分別適用於表寒證及表熱證。張子和說:「外熱內寒宜辛溫,外寒內熱宜辛涼。」

表寒證其基本證型有二:即表寒實證以及表寒虛證;前者以發熱、惡寒、無汗、口不渴、苔薄白、脈浮緊為主;後者則以發熱、惡風、汗出、口不渴、苔薄白、脈浮緩為主症。至於表熱證,可見發熱、惡寒、汗出不暢或有汗、口渴、苔薄黃、脈浮數;即外感風熱或溫病初起,邪在肺衛者是。

解表劑多屬辛散輕揚之品,故不耐久煎。宜溫服,服后以遍身漐漐汗出為佳。如表邪未盡又見裏證者,應先解表後裏;表裏俱急者,則當表裏雙解。倘若,表邪已入裏或麻疹己透,瘡瘍己潰,虛證水腫,吐瀉失水等等,均不宜使用解表劑。

貳、臨床應用例

一、表寒實證與麻黃湯

表寒證有表寒實證以及表寒虛證之別。今寒邪束於表,衛氣被遏,營氣鬱滯,肺氣失其宣降之常;症見頭痛身疼、發熱惡寒、無汗而喘、舌苔薄白、脈浮緊者是為表寒實證。吳謙說:「凡風寒在表,脈浮緊數無汗者皆表實也……。」2《傷寒論》謂之「太陽傷寒」。

肺主氣、外合皮毛、屬衛。肺氣之宣發於表、以及行於腠理者是為衛氣;其所以「溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合」者是也。今衛閉營鬱,衛氣被遏不得外達,則見發熱惡寒;營陰鬱滯,太陽經氣不通,可見頭痛身疼;風寒客於表則舌苔薄白;因寒主收引,寒邪既束於肌表,毛竅當閉塞,故見無汗、脈浮緊;肺氣宣降不利則上逆為喘。病因於寒,病位在表;宜發汗解表,宣肺平喘。方用麻黃湯。

【臨床辨證要點】

發熱惡寒、無汗而喘、脈浮緊。

【麻黃湯之組成】《傷寒論》

麻黃去節9g、桂枝6g、杏仁去皮尖6g、甘草炙3g。

【方義】

麻黃—開腠發汗,宣肺平喘為君。

桂枝—解肌發表,溫通經脈為臣。

杏仁—與麻黃相伍宣降並用,利肺平喘為佐。

甘草—調和麻、杏之宣降,並緩解麻、桂峻烈之性,兼為佐使。

《聖濟經》曰:「汗不出而腠密,邪氣勝而中蘊,輕劑所以揚之,即麻黃葛根之輕劑耳。」2麻黃專主發散,雖能宣降肺氣、發汗、利尿,但只能解衛氣之閉鬱。本證因於寒邪外束、且邪己及於營分,故臣以桂枝,溫經散寒、通達營衛、出營中汗,使汗出表解而風寒盡去,營衛因之以合。至於杏仁,《本草求真》說:「既有發散風寒之能,復有下氣除喘之功。」1麻、杏配伍一宣一降,散風寒以逐邪,降肺氣以平喘。方中甘草一藥,可緩麻、桂迅發之性,並能益氣以助發汗之源。藥僅四味,為發汗解表、宣肺平喘之主方。

劉慶芳(註:河南大學臨床學院)曾應用本方,治療小兒外感高熱症292例,以發熱、無汗、口不渴、脈浮數為辨證要點,體溫在38℃以上者為治療對象;其中、屬惡寒者138例,惡熱者138例,不惡寒熱者16例。結果:「…服藥24小時內體溫降至正常,主症消失者196例;48小時退熱者86例;服藥2日後,體溫仍在37℃以上者10例;總有效率96%…發熱無汗是辨證的關鍵所在…。」3,4

現代臨床常用本方治療感冒、流行性感冒、急性支氣管炎、支氣管哮喘等症屬風寒表實證者。

【配伍特長】

麻桂相須—桂枝一則監制麻黃,以防發表太過;一則入心通血脈,出營中汗,俾使衛分之邪盡去。

麻杏相使—一宣一降,利肺降氣,增強解鬱平喘之功。

【注意】

本方為發汗之峻劑,不可過服,以防汗出過多。對瘡家、淋家、衄家、亡血家,以及外感表虛自汗,血虛而脈兼尺中遲;誤下而見身重心悸等,雖有表寒證亦皆禁用。

二、表寒虛證與桂枝湯

外感風邪,襲人肌表,衛陽不得外固,肌表疏散,致使毛竅開泄,營衛因之不和;症見發熱頭痛、汗出惡風、鼻鳴乾嘔、苔白不渴、脈浮緩者是為表寒虛證。《傷寒論》稱之為「太陽中風」。

營為陰、衛為陽,陰陽和諧,不能相失。是故,營陰循行脈中而不溢出脈外,衛陽運行脈外而不致漫無所依。《素問‧陰陽應象大論》說:「陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也。」營衛不和即《傷寒論》所說的「營弱衛強」,以及「衛氣不共營氣諧和」所致。《傷寒論辨太陽病脈證并治中》說:「太陽病發熱汗出者,此為營弱衛強故使汗出……。」又「病常自汗出者此為榮氣和,榮氣和者外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾……。」發熱是衛陽強,汗出是營陰弱的表現,故發熱、汗出可說是營衛不和的主證。

今發熱、汗出惡風且有鼻鳴乾嘔者,乃肌表不固,衛氣外泄,營陰不得內守,肺胃失和之故;苔白不渴為風寒客於表;頭痛為經脈不暢;而脈浮緩者乃表虛證之脈。審證求因,當解肌發表,調和營衛。方用桂枝湯。

【臨床辨證要點】

發熱、汗出惡風,脈浮緩。

【桂枝湯之組成】《傷寒論》

桂枝9g、芍藥9g、灸甘草6g、生薑9g、大棗3枚。

【方義】

桂枝—為君;助衛陽、通經絡、解肌發表,治衛強。

芍藥—為臣;益陰斂營,治營弱。

生薑、大棗—為佐;生薑佐桂枝以解表,大棗佐芍藥以和裏,薑棗并用可健脾和胃。

炙甘草—為佐使;視之為佐藥時,合桂枝化陽以實衛,合芍藥化陰以和營,合大棗養胃氣、滋汗源。為使藥則調和諸藥。

本方與麻黃湯同為辛溫解表劑。麻黃湯重在發汗解表、宣肺平喘;桂枝湯則側重於解肌發表、調和營衛;因其結構嚴謹,不但散中有補,而且發中有收,柯琴稱其為仲景群方之冠2,而為解肌發汗、調和營衛之第一方也。如《金匱心典》亦云:「外證得之解肌和營衛,內證得之化氣調陰陽。」

喬學軍(註:河南焦作市中醫院)就本藥加厚朴杏仁,治療小兒支氣管哮喘40例而言(其中男29例,女11例,年齡2~10歲,病程半天至7天,9例為初患,31例為復發),結果治癒36例,好轉3例,未癒1例,總有效率97.5%,療程1-5天3

近世常用本方治療感冒,流行性感冒,原因不明低熱,蕁麻疹,皮膚癢,冬季皮膚炎,凍瘡等屬於營衛不和者。

【配伍特點】

桂枝與芍藥相伍一治衛強,一治營弱,於發汗中寓斂汗之意,斂陰中又有散邪之功。

【注意】

凡外感風寒表實無汗,或經汗、吐、下法治之無效者;以及嗜酒之人、或有內熱者均不適用本方。

三、風熱表證與銀翹散

風熱之邪,客於肌表,邪熱盛實,衛氣無法顧護肌表,不但熱傷陰津,且經氣亦為邪氣所阻滯,遂成風熱表證。本證又稱太陽溫病證。臨床可見:發熱、微惡寒,或無汗或汗出不暢,頭痛,咳嗽咽痛,口渴,舌尖紅,苔薄微黃,脈浮數。

風熱之邪為溫邪也;其與風寒病邪外襲之傷寒雖皆有表證出現,但溫病之邪是由口鼻而入,邪在太陰肺經;《溫病條辨‧外感溫熱篇》指出:「溫邪上受,首先犯肺。」肺主表,由寒熱咳嗽而知病在肺衛,其熱多寒少,而知病性屬熱,因有口渴而知津液受損,本證初起,表邪雖淺,但其傳變甚速,若拖延日久,風熱之邪入裏,恐將轉為半表半裏證;設若風熱損及肺家,以致肺失宣降,可能轉為肺熱咳嗽證。治宜辛涼解表,疏散風熱。方用銀翹散。

【臨床辨證要點】

以發熱,咽部腫痛,舌尖紅,脈浮數為要點。

【銀翹散之組成】《溫病條辨》

銀花30g、連翹30g、牛蒡子18g、薄荷18g、荊芥穗12g、淡豆豉15g、竹葉12g、桔梗18g、甘草15g、鮮葦根煎湯送服。

【方義】

銀花、連翹—辛涼透表,清熱解毒為君。

牛蒡子、薄荷—疏散風熱,清利頭目、咽喉。

荊芥穗、淡豆豉—辛而微溫,透表散邪,助君藥發散表邪,透熱外出共為之臣。

蘆根—清熱生津。

竹葉—清上焦熱。

桔梗—開宣肺氣,利咽止咳共為之佐。

甘草—調和諸藥,與桔梗配伍可利咽喉。

本方為解表法與清熱法合用之代表方劑。由於是表熱證,其發熱、口渴之現象較為嚴重,而風熱之邪又多兼夾熱毒,故於辛涼解表之牛蒡子、薄荷中,又重用銀花與連翹,期其輕清升浮宣散於上,既透表又清裏熱,使邪熱從外而解。俞根初說:「傷寒以發表為先,溫熱以清裏為主。」發熱惡寒,汗出不暢是表證也,本證因於「溫邪犯肺」因此,荊芥、淡豆豉再配伍薄荷、竹葉之辛涼,除可避免辛溫藥解表傷陰助熱之弊,又可監制銀花、連翹,以防寒涼太過而凝滯氣機。全方組成藥物皆屬輕清之品,吳鞠通說:「治上焦如羽,非輕莫舉。」又說:「此方純然清肅上焦,不犯中下……,有輕以去實之能。」6《溫病條辨》將之列為首方。

就莫少琪(註:廣東省人民醫院中西醫結合科)應用本方加味(如咳甚加瓜蔞仁杏仁,膿點大者加桃仁蒲公英),治療急性扁桃腺炎、咽炎而言:176例中,急性扁桃腺炎107例,急性咽炎69例,結果治癒135例,有效40例,無效1例3

現代常用以治療流行性感冒,急性扁桃腺炎,麻疹初起,以及腮腺炎初起等證屬衛分風熱者。

【配伍特長】

辛涼解表藥配合清熱解毒藥,使風熱之邪從表而散,以防邪熱內傳。辛溫之品,冀在增強透達疏散之功,更輔以清熱解毒藥,則可清泄邪熱,而無凝滯氣機之虞。

【注意】只能用於純熱無濕的表熱證,若見濕熱,則非本方所宜。

所用藥物不耐久煎,故煎數沸即可。

參、結論

解表劑主要用於外感病之初期,肺衛受邪,病在淺表者。依病證的特點,以及組成藥物藥性溫涼之不同,可將解表劑概分為辛溫解表劑與辛涼解表劑;前者以祛風散寒、解除表寒證為目的,後者以辛涼透表、清熱解毒,以解除表熱證為主。臨床應用當審證求因,如為表寒證,更應再做進一步之辨證,屬表寒實證者可用麻黃湯,表寒虛證則以桂枝湯主之,至於表熱證可應用銀翹散,隨證加減。

參考資料:

1. 李飛、柴瑞霽、樊巧玲:方劑的配伍方法。北京,人民衛生出版社,2006:32,33,35。

2. 王綿之、許濟群:方劑學。台北,知音出版社,1997:54,55,60。

3. 康廣盛、李冀:中醫名方臨床新用。北京,人民衛生出版社,2003: 548,633,654。

4. 尚熾昌、冀春如、苗明三:仲景方藥研究應用精鑒。北京,人民軍醫出版社,1999:65。

5. 姚乃禮、朱建貴、高榮林:中醫證候鑑別診斷學第三版。北京,人民衛生出版社,2002:205。

6. 陳潮祖:中醫治法與方劑第三版。北京,人民衛生出版社,2002:125。