摘要

美沙冬針對海洛因戒斷症狀藥效強，但造成的欣快感遠不如海洛因或嗎啡本身，用於戒毒治療(detoxication)及維持治療(maintenance)，政府規劃實施「毒品減害計畫」，希望藉由替代療法漸漸降低海洛英成癮者對於注射海洛英的需求，降低愛滋病、病毒性肝炎等血液傳染病流行的機率，進而減少社會的犯罪率。

本文探討美沙冬藥物之臨床症狀與藥理機轉，並簡述發作以及藥物治療，並以南區某精神專科教學醫院實施美沙冬替代療法之二年以來之實際臨床經驗，並陳述執行面所遇到之困難及解決方案，提供相關措施及細節，期望能提供執行替代療法醫院參考。

關鍵字：
美沙冬、methadone、替代療法

壹、前言

二次世界大戰時，德國需要大量嗎啡供戰場上傷兵使用，但無法進口嗎啡，於是美沙冬首次(methadone)在實驗室被合成出來，發現構造上與嗎啡、海洛因完全無關，卻仍有相同的效果。二次世界大戰後，美國突然盛行使用毒品海洛因，後來美沙冬引進美國用在治療海洛因成癮。

1980年在美國愛滋病的流行引起大眾注意，近來年社會變遷，以注射方式濫用毒品，導致愛滋病、病毒性肝炎等血液傳染病流行的問題，已對國人健康造成嚴重影響。由於毒癮戒治之個案戒治不易且再犯率高，加上對愛滋病毒的感染普遍認知不足，共用針頭、稀釋液之情形相當普遍，因共用針頭導致感染愛滋病毒、C型、B型肝炎的人數持續增加(圖一)。

依據疾病管制局統計資料，94年整年國內通報愛滋病毒新感染個案，其中藥癮者佔所有新感染者71.7%，也就是每三位愛滋新感染者當中，就有二位是藥癮者，顯見國內愛滋疫情的飆升，與藥癮者共用針具或使用毒品後所產生之不安全性行為有絕對之關聯，共用針具更成為感染愛滋病毒的主因¹。

我國政府積極規劃實施「毒品減害計畫」，希望藉由替代療法，漸漸降低海洛英成癮者對於注射海洛英的需求，降低血液傳染病流行的機率，而且參加替代療法費用遠比注射海洛因低，可以減少病患的經濟負擔，進而減少社會的犯罪率，在美沙冬療法推展近三年後，愛滋病帶原者成長有下降的趨勢，可見替代療法對於公共衛生有其助益。從95年2月全國開始試辦替代療法至97年為止，全台已經有63家醫院提供美沙冬替代療法，自稱已脫離毒品的人有571位。初步來看成效良好，與國際間替代療法的經驗相同^2,3。

貳、藥理學機轉

海洛因(heroin)屬鴉片衍生物，化學構造是diacetylmorphine，在體內迅速被水解成6 - mono acetylmorphine (6 - MAM)，海洛因的主要作用即透過morphine和6 - MAM鴉片類藥物的作用⁴。在中樞神經系統有止痛、欣快感、縮瞳、痙攣、呼吸抑制、抑制咳嗽等作用，在心血管系統有週邊血管擴張，腸胃道蠕動減少的作用。人體內海洛因接受體可區分為三類：(1)μ(mu)接受體：止痛、呼吸抑制、欣快感、腸蠕動減緩、鎮靜作用。(2)κ(kappa)接受體：止痛，縮瞳，鎮靜作用。(3)σ(sigma)接受體：止痛。

海洛因戒斷症狀起因於停用鴉片類藥物後，體內多巴胺(dopamine)、膽鹼(choline)和血清素(serotonin)等神經細胞的敏感度增加、腦中藍斑(locus ceruleus)的活性增加，新腎上腺素(norepinephrine)的分泌增加，(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體的活性增加，造成戒斷症狀。戒斷症狀初期有頭痛噁心、焦慮、疲累、流淚流汗、打哈欠等症狀，戒斷症狀嚴重則會造成噁心嘔吐、嚴重失眠、血壓升高、發燒、肌肉骨骼疼痛。美沙冬屬鴉片類藥物，是一種人工合成的麻醉性鎮痛劑，典型的μ-接受體作用劑，能減少鴉片類毒品的戒斷症狀，半衰期長、口服使用、價格低，在適當的劑量下持續作用長達24至36小時的效果，不會造成欣快，不會嗜睡。可用來消除對海洛因的乞求(craving)，因為美沙冬/海洛因的交互耐受性(cross-tolerance)，可以阻斷海洛因作用，安全、副作用少^4,5。

參、化學、藥動學

一、化學構造

美沙冬為一消旋混合物，化學構造和海洛因沒有直接相關，結構為6-(dimethylamino)-4,4- diphenyl -3-heptanone，構造如圖二。

二、藥物動力學

(一)、吸收與分佈

美沙冬脂溶性很高，口服吸收良好，生體可用率約80%~95%(相對於嗎啡的生體可用率只約26%)服用後快速由胃吸收，約30分鐘到達血液中，2~4小時達最高血中濃度，口服吸收後約85%與血漿蛋白結合，主要分佈在腦、肺、肝、腎和脾臟，也有報導美沙冬可使用於肌肉注射、靜脈注射及直腸給藥，治療血中濃度0.48~0.86 mg/L，血中濃度大於2 mg/L時有中毒危險，大於4 mg/L則可能致死。

(二)、代謝與排除、交互作用

美沙冬半衰期長達24~36小時(相對於嗎啡的半衰期為2~4小時)，一天口服一次即可有效減輕戒斷症狀，因為半衰期較長，需4-10天才會達到血中穩定狀態；以肝臟CYP3A4、2D6及2B6為主要代謝途徑，沒有其他活性代謝物，併用鴉片類藥物(opioids)容易造成呼吸抑制，另外服用酒精、服用苯二氮平類(BZD)藥物、三環抗鬱劑(TCA)容易造成呼吸抑制。

肆、適應症與劑量

美沙冬針對戒斷症狀藥效強，但造成的欣快感遠不如海洛因或嗎啡本身，用於戒毒治療及維持治療，初始劑量一般在每天20~30 mg，以不讓病人產生鎮靜或戒斷症狀為原則，維持治療期每天20~120 mg/天，國外的文獻提到維持期劑量較高為60~120 mg/天，若以劑量換算，則是1 mg美沙冬等於2 mg海洛因^6,7。

伍、副作用及使用禁忌

常見的副作用有頭重腳輕、眩暈、鎮靜、嘔吐、及多汗，大部份的副作用均會在數週內消失，但便秘及多汗可能持續存在，與美沙冬直接相關的死亡，很少其中九成與使用處方藥物併用有關，病患對美沙冬的耐受性不佳，以及併用其他中樞神經抑制劑亦是造成中毒的主因，也有因服用過量引起呼吸抑制的死亡案例。建議在使用初期應該自低劑量開始，劑量增加速度不宜太快，且應經常性的評估以防止過量中毒的危險。所以在個案第一次就診時，應詢問用藥史，並配合身體檢查、血液、尿液藥物篩檢，確定身體狀況後再給藥，必要時可在給藥後四小時後評估個案狀況，因此時體內美沙冬濃度最高^8,9。

陸、實務經驗分享

目前本院參與替代療法人數中，扣除退出及不規律服藥個案，每日實際到院服藥人次超過500人次，自願退出原因以失聯為主因佔退出總數的63%。另符合非自願退出以入獄最多佔56%，以下將本院操作面做一實務分享(圖三~圖四)。

圖四 本院非自願退出原因-此項以入獄為主因

一、評估標準化及表單簡化

個案在初診評估時，須由個管師作衛教說明，並指導填寫表單，包括初診評估表、替代療法知情同意書、指紋辨識同意書、衛教說明單，為因應繁多的表單，可以簡化作業，制式表單委由印刷公司套表列印裝訂，並在須填寫的地方註記以避免漏填，如此可將填寫的時間大幅減短，另外，個案資料屬於機密文件需置於上鎖專櫃保存。

二、操作給藥

美沙冬屬二級管制藥品，取出及結存都要有專用簿冊登記，例如另一種替代療法藥物Suboxone為錠劑型式，患者每日服用一顆即可，但是美沙冬係以藥水型式，取液之技巧及藥水殘留都可能造成誤差，建議由有經驗的人員給藥，尤其在操作取液器的技巧要以熟練為佳，為避免此一誤差，庫管人員要每日核對疾管局作業系統上紀錄的使用量，和實際美沙冬藥水用量作比對，減少人為操作造成之誤差。本院在開辦初期大量派員到第一梯次開辦替代療法之醫院，如嘉南、桃園療養院學習，並將經驗帶回院內作傳承，並送派成癮科護理長至美國受訓，以習得海洛因成癮患者包含藥物及心理之戒治過程。

三、服藥動線管理

有意或已開辦替代療法之醫院，請考量未來服藥人口之成長性，事先規劃給藥環境，包含給藥動線地點、並把整潔安全管理納入考量。本院在服藥個案急遽增加之後，帶來喧嘩、騷擾等問題，況且海洛因成癮個案多半具有特殊的人格特質，例如易怒、躁動或是刺青等，對一般看診民眾造成很大的恐懼及不便，建議在設計初期就將此點列入第一考量，採用獨立地點、動線以避免往後問題發生。

四、給藥安全及環境管理

為因應每天約500位的服藥個案，將原先給藥時間加以延長，週一至週五為12:00-20:00，周六日為12:00-19:00，個案每次服藥前須出示回診卡、身份證或健保卡及按壓指紋，經指紋機辨識正確後始得給藥，曾發現個案利用擁擠以人群阻擋方式將美沙冬夾帶，本院為此重新設計動線，給藥點設在急診門口並拉大等候區和服藥窗口的距離，尖峰時段可同時開放三線服藥，加上使用號碼牌機，以避免擁擠的情形，另外，診間相連可相互支援，聘請保全加強巡邏，加裝攝影機都是可使用的措施(圖五~圖六)。

五、跨科室整合

替代療法看似簡單，個案服藥完畢就離開並定期回診，但行政作業操作上則是跨許多科室，所需要的人力設備資源遠超乎想像，醫院推行順利與否仍取決於推行者的決心，若能成立一個跨科室小組，並由高位階長官直接督導，將可簡化許多行政作業。

柒、結論

替代療法減害計畫是參考世界衛生組織的防治策略，在國外超過四十年經驗，被認定是安全有效地治療海洛英毒癮者的辦法，在我國美沙冬療法推展近三年後，愛滋病帶原者成長有下降的趨勢，可見替代療法對於公共衛生有明確之助益。由於毒品成癮是一種疾病，從醫療角度言，藥癮者是需要衛生醫療專業協助的病患，毒癮者只要能夠持續參加治療，可使海洛因毒品的危害降低，最後使毒癮者、家庭以及社會得到三贏的成效。

參考資料：

1. 行政院衛生署 疾病管理局網站／愛滋虛擬博物館 公告資料：因應各縣市藥癮愛滋疫情，衛生署積極爭取經費規劃擴大減害計畫，疾病管理局第三組2008/1/3。

2. 行政院衛生署 疾病管理局網站／愛滋虛擬博物館 公告資料：毒品防制政策首度將愛滋減害計畫納入整體規劃，疾病管理局公關室: 2008/1/3。

3. 行政院衛生署 疾病管理局網站／愛滋虛擬博物館 公告資料：衛生署為減緩毒害，減害計畫經費已到位，替代療法藥品供應無缺，疾病管理局第三組: 2008/1/3。

4. 陳光輝、林志強：海洛因成癮者之美沙酮替代療法，臺灣醫學，11:3民96.05:頁315-319

5. 從事藥癮戒治替代療法業務指引，臺北市醫師公會會刊，50:1 民95:頁19-21

6. Zunyou Wu, Sheena G Sullivan, Yu Wang, et.al.: Evolution of China's response to HIV/AIDS. Lancet. 2007 Feb; 369(9562):p679-90. Review.

7. James D Toombs, Lee A Kral,: Methadone treatment for pain. Am Fam Physician. 2005 April. 71(7): p1353-58.

8. Laurie L K, William V M,: Methadone therapy for opioid dependence. Am Fam Physician. 2001 June. 63(12): p 2404-10.

9. Stancliff S : Methadone maintenance. Am Fam Physician. 2001 Jun .63(12): p 2335-6.