摘要

末期腎臟病為慢性腎臟病最嚴重的疾病狀態，患者必需接受腎臟替代療法。臺灣，末期腎臟病患者，其發生率與盛行率逐年升高，美國腎臟登錄系統年報指出，2006年時居世界之最。鑑於慢性腎臟病對國民健康的危害與對健保財力的負擔，尋思延緩腎功能惡化因應之道及改善病患的生活品質，是醫療單位的積極目標。本文主要敘述防止腎臟病持續進展的治療對策，達成最大腎臟保護效果。

關鍵字： 末期腎臟病、慢性腎臟病、腎絲球過濾率

壹、前言

根據衛生署2007年之統計資料顯示：臺灣，每十萬人口因腎臟相關疾病死亡的人數為22.2人，死亡率約3.7%，與2006年的20.6人，約3.5%相比，有增加的情形。2008年美國腎臟登錄系統(United States Renal Data System, USRDS)年報：台灣地區末期腎臟病(end-stage renal disease, ESRD)病患之發生率，由2002年的每百萬人口395人增加至2006年的每百萬人口418人，成長1.06倍，盛行率則由每百萬人口1792人增加至每百萬人口2,226人，成長1.24倍¹。

末期腎臟病(end-stage renal disease, ESRD)為慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)最嚴重的疾病狀態，患者必需接受腎臟替代療法(透析或腎移植)。全球而言，末期腎臟病的人口每年以7%的速度擴張，2010年的ESRD人口估計將超過200萬人²。此世界性公衛問題，成為全球健康照護支出的重擔。台灣接受透析治療的病患為例，平均每年每名病患必需花費約25,576美元的醫療照顧費用，健保財力吃緊的情況下，不採取有效策略，將無法負荷。據研究，若能延遲ESRD疾病的發生至少一年，每年可減少1.53億美元透析治療費用的支出，約佔全民健康保險會計年度預算的24%³，因此，目前重要課題便是尋思延緩CKD進展成為ESRD的因應之道，本文之目的在敘述腎臟病進行的機轉、危險因子及防止慢性腎臟病持續惡化的治療對策，供末期腎臟病防治策略之參考。

貳、慢性腎臟病進展之作用機轉

腎絲球過濾率(glomerular filtration rate, GFR)下降至正常值的一半時，即便其原發性病因消除，腎功能也會持續衰退；惡化的症狀以蛋白尿、高血壓及GFR進行性地降低⁴。腎臟功能受損時，剩餘功能正常的腎元產生代償現象，以增加單一腎元的GFR方式來補足排泄需求，其中最顯著的順應性變化是腎絲球血液動力學的改變(腎絲球性高血壓)，此變化將導致腎絲球硬化及腎元死亡。腎絲球性高血壓藉血管張力素相關(angiotensin-dependent)的機轉，透過全身性的血壓上升與收縮腎絲球之出球小動脈血管而產生的，angiotensin II在此血液動力學變化過程中，扮演相當重要的角色。

上述機轉是CKD持續進行，廣為眾人接受的共同路徑，以血管張力素轉化酶抑制劑(ACEIs)與血管張力素接受體阻斷劑(ARBs)來阻斷angiotensin II之作用，經臨床試驗證實(表一)^5-8，消除腎絲球性高血壓及減緩腎臟病進展是有效的治療對策。

參、危險因子與治療對策

欲防治慢性腎臟病，需先了解可能的致病危險因子。據研究，同時有高血壓、糖尿病、肥胖或年齡大於65歲等因素的病患，特別容易罹患慢性腎臟疾病^10-12。以下探討導致腎臟病惡化的危險因子及其治療對策與治療目標(表二)¹⁰。

一、高血壓

高血壓可引起腎臟病，腎臟病亦可引起高血壓，所以是腎臟病進展及末期腎臟病之主要危險因子¹⁵。高血壓引起腎臟結構及功能上的改變，腎絲球性高血壓是硬化過程之主要中介因子，所以增加腎絲球內血壓會造成腎絲球硬化，加速腎功能衰退。降血壓藥物應包含ACEIs或ARBs，這類藥物已證實具有腎臟保護及降低蛋白尿的作用^10,11。蛋白尿< 1 g/d時，血壓值需＜130/80 mmHg；蛋白尿＞ 1 g/d時，血壓值需更小。

二、蛋白尿

蛋白尿為腎臟受到傷害的指標，顯示腎絲球的滲透選擇性功能喪失。腎絲球性高血壓與腎絲球的障壁受損時，會導致蛋白尿，而蛋白尿本身進一步會造成腎臟發炎，最終導致腎臟纖維化和CKD病情惡化。蛋白尿除可預測腎臟病的進展外，還可用來評估病患是否能從腎臟保護治療中獲得益處，在REIN study中，基礎尿蛋白較高的患者，經治療後，可大幅降低GFR下降速率及減少進展至末期腎臟病的風險^10,12，當降血壓幅度與它藥相同時，ACEIs有更好腎保護作用，能改善蛋白尿來減緩腎臟病之進展¹⁴，治療目標以每日蛋白尿＜0.5 g、每年下降GFR值＜2 mL/min。

三、糖尿病

國民健康局調查顯示，15歲以上國人約7.47%罹患高血糖，控制率卻只在男性15.6%、女性17.7%；糖尿病患者易發生糖尿病腎病變，所以糖化血色素(HbA1c)應控制≦6.5%。

四、高蛋白飲食

限制蛋白質攝取，來達到減緩CKD進展的治療目標，是臨床上最早提出的介入方法之一，之後數個動物實驗與隨機臨床試驗的研究結果，證明此想法的可行性。現有資料指出，限制蛋白質的攝取(0.6-0.8 g/kg/d)視為CKD病患完整治療策略的一部份，低蛋白飲食使蛋白尿顯著降低，再以ACEIs或ARBs治療，更有加成作用¹⁰。

五、高血脂

血脂肪異常除增加罹患心血管疾病風險外，也可能促使腎臟病進展。由MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) study和Helsinki Health Study之研究結果發現，HDL下降與LDL/HDL比值過高(> 4.4)皆為腎功能持續衰退的危險因子，高血脂造成腎損傷的作用機制可能與改變mesangial cell的增生作用、刺激細胞激素與生長因子的表現、及形成ROS (reactive oxygen species)有關¹⁰。研究發現statin類藥物可以降低Low-density lipoprotein (LDL)值與減少腎臟病患者心血管疾病的風險¹³。

六、抽煙

無論是糖尿病或是高血壓的患者，抽煙皆會造成微蛋白尿，因此對這些病患而言，抽煙與否是疾病持續進展的重要預測指標，另外抽煙也可能經由endothelin-1、angiotensin II、nitric oxide、以及ROS等作用機制而造成腎臟血管床的破壞，因此所有腎臟病患者都應強烈建議需戒煙¹⁰。

七、貧血

矯正貧血以減少腎小管細胞的低血氧現象，或許對延遲CKD的進展有所助益，且已有部份研究數據支持以erythropoietin (EPO)改善CKD患者貧血症狀的理論。雖然EPO在延緩CKD進展的治療角色尚待大型隨機臨床試驗證實，但有效地矯治貧血，改善病患的存活率和生活品質，也能降低患者的致病率與致死率¹⁰。2006年美國腎臟基金會建議的治療目標(如表二)。

八、肥胖

肥胖可能有許多的併發症，包括高血壓、糖尿病等，另外肥胖本身可能造成腎絲球超過濾。研究顯示：非糖尿病、血壓正常但肥胖的人，會使GFR上升。以肥胖相關蛋白尿患者為研究對象的臨床試驗顯示：飲食控制不僅讓患者的平均體重減輕，並能使尿蛋白減少超過80%¹⁰。

九、致腎毒性藥物

止痛藥物普遍使用，為許多人生活必需，它們有效緩解疼痛和抗發炎，尤其已證實臨床使用低劑量阿斯匹靈來預防中風或心肌梗塞；腎病變通常出現腎乳突壞死或腎間質腎炎。抗生素對腎臟副作用，如氨基配糖體類抗生素導致腎小管細胞壞死等急性腎衰竭。所以避免使用、降低劑量及監控腎功能變化。

肆、 以renin-angiotensin system inhibitor 做為腎臟保護劑

ACEIs抑制angiotensin-converting enzyme，阻止angiotensin I轉變成angiotensin II，避免AT₁ (angiotensin II receptor type 1，血管張力素受體第一型)與AT₂ (angiotensin II receptor type 2，血管張力素受體第二型)接受器受到刺激、並減少bradykinin的分解清除，提高體內bradykinin濃度，使腎小球之出球小動脈擴張，另外也減少aldosterone的分泌及加強kinin所產生的週邊血管擴張作用，進而降低收縮壓和舒張壓及腎絲球內壓⁹。ARBs則直接作用在AT₁接受器上，造成angiotensin II的蓄積，佔據低親和性的接受器如AT₂；刺激AT₂接受體產生血管擴張(血壓下降、改善腎血流)、抗發炎、抗增生與抗纖維化作用(蛋白尿引起的纖維化)⁹。合併使用ACEIs與ARBs來治療CKD的患者，可使腎臟病進展的替代性指標(如：高血壓、微白蛋白尿、蛋白尿等)更顯著的降低，加強腎功能保護作用(表一)。

伍、結論

ACEIs對於糖尿病、腎功能不良，尤其蛋白尿患者；ARB應限於ACEI引起咳嗽或效果不佳才使用，文獻強烈建議糖尿病腎病變、蛋白尿、高血壓併左心室肥厚為強制用藥¹⁵。健保用藥規範以「藥品給付規定」為準，要符合個別藥品適應症(藥品許可證內容)及避免「醫療費用審查注意事項」的健保限制(忌高血鉀、孕婦、高血壓併血管水腫)，有效率用藥是現在專業審查的原則：為達到理想血壓值(合併用藥治療)、改善糖尿病或降低ACEI用量，併用於慢性腎臟病較符合健保給付。此外，開始治療後就必需定期監測治療目標是否達到，如：高血壓、蛋白尿和GFR下降速率等(表二)，完整的腎功能保護策略，不僅延長患者進入腎臟替代療法的時間，也確實防止疾病進行至末期腎臟病。

參考資料：

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Strategies to Retard the Progression of Chronic Kidney Disease

Yeh-Sheng Chen, Shu-Chen Hsiao, Ching-Lin Tai
Department of Pharmacy, Chang Gung Memorial Hospital-Kaohsiung Medical Center

Abstract

The most severe form of chronic kidney disease (CKD) is end-stage renal disease (ESRD), in which the patient requires some form of renal replacement therapy (eg, dialysis or transplantation) to survive. According to the annual report of US Renal Data System in 2006, both the incidence and prevalence of the ESRD in Taiwan are among the highest in the world. The epidemiological pattern of ESRD in Taiwan has adverse impacts not only on the population's health, but also as a financial burden on the nation. Interventions that may prevent or slow the progression of CKD toward ESRD are major health care concerns. This article focuses on the strategies to retard the progression of CKD and to achieve the maximal renoprotection.