摘要

病人安全在近幾年來已儼然成為各國醫界與社會關注的焦點，提昇病人安全為各先進國家醫療體系改革的主要重要方向。為減少醫療異常事件的發生，在倡導病人安全的多項議題中，醫院異常事件通報系統之建置尤其備受重視。希望藉此藥師介入之經驗分享、鼓勵其他醫護人員共同參與，發掘醫療環境中跡近錯誤及意外事件之通報，並透過資料分析及管理，提昇病人之安全。

關鍵字： 病人安全、醫院異常事件通報系統、patient safety、hospital incident reporting system

壹、前言

數個大型流行病學研究報告指出，約有4-16%的病人在住院中遭受醫療不良事件，其中約有 30-50%來自可避免的疏忽¹。台灣各等級醫院大都皆已建置有不同等級，品質之院內異常事件通報制度及網路介面，只是各家醫院在執行、分析、追蹤、持續精進改善的品質管理上或許存在者不小的差異性。筆者以一家區域教學等級醫院，且未設置有醫療品質專屬部門而由藥事部門的臨床藥師主要負責全院異常事件之通報系統介面建立，協調聯絡各科室執行相關異常事件之處置，統整全院案例並於每季病人安全委員會負責提報全院異常事件整合分析與改善建議等經驗，僅供相關人員指教與參考。

貳、線上異常事件通報作業系統之建置與執行

該院病人安全委員會組織架構位於醫療品質委員會之下，各委員為各臨床行政科室主任，其中藥劑科主任兼任執行長，臨床藥師為藥劑科執行幹事。實際主要執行作為為由臨床藥師（系統管理者）透過該院資訊人員之協助，以asp之程式語言，採用微軟IIS平台、應用三層式架構及Access資料庫，於院內網路中建置異常事件通報及處置管理系統。共分為通報作業、查詢作業及管理作業三大作業系統及相關介面，其主要相關介面有：1.異常事件通報作業介面（圖一），此介面包含參考自台灣病人安全通報系統（TPR）之異常事件類別分類選項說明及通報資料傳送成功後，系統提供一組帳號密碼，以便通報者隨時進入查詢作業系統介面查詢進度。2.管理作業之管理者分配事件介面（圖二）。3.權責科室專責人員之處置介面（圖三），此介面包含參考自台灣病人安全通報系統之事件健康危害嚴重度等級分類選項說明。4.通報者查詢處置情況作業介面。5.管理者使用之審核介面（同圖三）及統計報表自動產生介面。

系統管理者之每日例行工作為主動查核電子信箱是否接收到系統所自動發出之異常事件通報訊息，當收到訊息時立即進入系統查核全院通報至系統異常事件案例內容。查核及再調查之項目內容有：通報者資料是否完整、案件類別及內容是否正確及敘述完整，確認查核無誤後即開始依事件發生之內容分配需負責處置之單位，分派完畢後，電腦管理系統亦將隨即自動發出一封訊息，至該負責科室之專責處理之電子信箱內，告知目前已有員工通報與貴科室相關之異常事件並等待處置。處置者須於調查並分析相關事件資訊後，前往管理系統作業系統介面鍵入相關之處置及改善資訊，處置者若評估其異常事件處置後之追蹤改善成效非短時間內可呈現，則可先按下暫存鍵，待已有改善成效出現時再按下存檔鍵，以利後續管理者之相關處置程序。之後管理者須仔細查核各單位建入之處置與改善建議資訊是否完整及與事實相符，以決定是否結案、列入統計分析並核發通報獎勵金或尚需持續追蹤。另管理者亦須審核事件嚴重度等級是否適當，若為嚴重程度等極為1-2級時，須主動告知並協調病人安全委員會下設之根本原因分析（RCA）小組，主動召開異常事件發生之根本原因分析及提出持續精進改善方案（PDCA）。其它尚包含每週管理者需將該週全院所通報之異常事件摘要及處置階段，於全院高階經營管理會議中先行提報予各科室主管周知；並於每季病安會召開時主動提報全院異常事件之案例整合分析與相關檢討建議。

參、 異常事件網路通報案例之成果整合分析

自2005年10月至2009年10月，該系統共接獲683件異常事件之通報件數、相關事件類別及統計，參見表一。分類說明如下：

異常事件類別以藥物事件居最高（43.4%），次分類排行高低依序為：藥師調劑異常、不良藥物反應、醫師處方異常及護理給藥異常。其次依序為：跌倒事件（16.0%），次分類排行高低依序為：一般病房住院病人、精神科住院病人、護理之家住民及其他人員（醫師或家屬）等。醫療照護事件（14.9%），次分類排行高低依序為：護理作業過程遭針扎、注射藥物外滲、透析液調配異常、衛材品質不良、幫病人翻身時發現骨折、病患接受放射治療時設備鬆脫而導致病人受傷等。其他事件（7.4%），次分類排行高低依序為：醫療行政作業在溝通協調上之異常、公共區域設施及標示之異常、冰箱溫度監控系統異常及病人請假或不假外出時發生事故等。檢查/檢驗/病理切片事件（4.6%），次分類排行高低依序為：檢驗報告異常、放射檢查作業異常及病理作業異常等。公共意外事件（3.9%），次分類排行高低依序為：電梯運作異常、化妝室積水、水管漏水及空調系統異常等。傷害行為事件（3.0%），次分類排行高低依序為：病患企圖自殺、病患之間或病患與醫療人員之間言語衝突、病患遭其他病患莫名或蓄意攻擊等。管路事件（2.7%），次分類排行高低依序為：病患自拔管路、非自拔性管路脫落等。治安事件（1.6%），次分類排行高低依序為：偷竊、遭竊等。輸血事件（1.4%），次分類排行高低依序為：輸血後產生之可預期副作用、血型不合等。手術事件（0.4%）：麻醉說明書的基本資料異常、手術中醫護人員協助拉勾被針扎，病人身上遺留體溫計等。

通報來源以護理人員佔最多數（88.8%），其次為：藥師（5.9%）、其他醫技人員（3.7%）、行政人員（0.7%）及醫師（0.7%）。權責單位以藥劑科居最高（42.9%），其次為：護理部（38.9%）、行政單位（9.3%）、病理檢驗科（5.4%）、資訊室（2.1%）、醫療部（0.8%）、放射科（0.2%）。

表一 異常事件類別通報件數統計及健康危害嚴重程度等級區分統計

異常事件類別	件數	死亡	極重度	重度	中度	輕度	無傷害	跡近錯失	無法判定
藥物事件	297					1	2	275	19
跌倒事件	110				2	10	98
醫療照護事件	102					25	62	13	2
其他事件	51						9	35	7
檢查/檢驗/病理切片事件	32					2	27	3
公共意外事件	27						2	20	5
傷害行為事件	21	1				7	13
管路事件	19					2	17
治安事件	11						11
輸血事件	10					2	6	2
手術事件	3					1	2
合計	683

肆、討論

一、通報現況分析

通報職稱類別以護理人員居多、此乃國內外醫普遍共通的常態，可見護理人員從以前到現在既有形成的異常事件通報文化已成為日常工作管理的一部份²。另或許與其業務範圍貼近醫師之醫療行為、負責投藥與及處方開立之病患使用藥物流程階段之最末端而相對較易察覺異常事件相關。藥師通報率位居第二，推估與該院由藥劑科接管主要病安相關業務或藥事作業與護理給藥作業較有直接之相關性；也較易發覺彼此之間之異常事件有關。雖醫技人員、醫師及其他行政人員之通報率實屬偏低，但透過線上通報系統之建置後亦有逐漸增加之趨勢。

分析不同嚴重程度的異常事件，多數皆以未依標準作業流程之人為疏失，其次才是醫護團隊間溝通不足或流程設相關因素所造成之跡近錯失（near miss）。其所有事件發生與被通報比例之趨勢亦與2005-2008年台灣病人安全通報系統年度報表之統計分析資料結果大致相符³。

其中一件造成死亡之嚴重程度等級之異常事件，為失智症病友於剛入住長期照護中心時，本身已有潛在其有精神行為相關異常問題及尚未被診斷出，病人於浴室內自殺且經急救無效。此事件亦於召開RCA會議之後，由相關醫護及管理人員提出改善方案，修改失智症病友入住前之評估篩選流程，以嚴加防範此類事件之再次發生。

由於異常事件通報系採自願性，無法保證所有發生的異常事件皆可收集得到，故不宜以定量分析之結果來涵蓋所有發生之要因，但可由長期時間序列、年度變化趨勢狀況，可得到有參考價值的訊息。若欲獲得進一步根因之訊息結果，則須以定性分析法，如根本原因分析法（RCA）、失效模式效應分析法（FMEA）來解析⁴。另外通報件數的多寡亦不代表機構安全的程度，但為呈現該機構安全文化的間接表徵。

二、通報的障礙與解決建議

就異常事件管理者層面⁵：1.病安委員會位於醫療品質委員會之下，層級無法高於其它各委員會，執行力度有時無法延伸而有所礙。2.各單位主管之重視程度不一，除護理及藥事之外，其他普遍不重視。3.病安文化養成之普及度不足（除護理/藥事之外，其他相關人員之通報率皆偏低）。4.專責處理人員之專業性與時效性不佳。5.從不通報或極低通報率單位（如醫療部）之未曾檢討報告說明。6.未能建置獨立/專責/專業團隊組織之持續教育訓練永續經營（如未於醫療部等級之下招聘專業專責獨立作業之品質管理管理師）。但維護病人安全作業品質須長期的投入大量的人力、物力與財力，以醫院層面而言，要解決以上障礙端看院方主管重視的程度、醫院規模的大小及各科室處理異常事件人員的專業素質，否則難以排除。

就通報人員層面⁵：1.無法完全了解瞭解通報事件的定義，此可透過定期之院內員工持續教育來持續宣導。2.不同科室單位間相互通報造成的誤會（尤其是護理-藥事），害怕告發傷同事間之和氣，此大都可透過雙向的溝通及說明來避免。3.部分員工之漠視（隱藏事實真相的危機），不了解通報之重要性，覺得通報對改善品質貢獻很小、缺乏動機，多一件事不如少一件事的態度；這是最難克服的障礙，此需長時間的努力經營期使病安文化能普及並落實到每位員工的心態之中。

三、 由臨床藥師介入病安管理業務之觀點探討

以筆者而言，每日平均需花費約1-2小時在查核新案件以利正確分案，與追蹤舊事件的處置進度。另每週五亦需花費約2-3小時在綜整下週主管會議提報的每週異常事件統計分析資料及投影片製作。每季亦需花費約4-5小時在綜整每季異常事件之細項統計分析（如事件類別之細項發生事由、嚴重程度、通報與權責單位、事件類別趨勢比較及其它管理業務之宣導等），所有通報人員之獎勵審核確認，及審議須需於當季病安會議中提出檢討分析報告或教育宣導之科室單位等作業。其他全院性或年度性的病安相關業務推行則無暇及無能力顧及。

由臨床藥師主導醫院病安管理業務，雖表面上是受到重用來管理全院各科室發生的病安相關事件，也可參與一些院內外風險管理，醫療品質管理與病安的課程，來提升藥師對風險管理的知識層次；且可藉此觀察到全院大小事的發生，並對用藥疏失能有多一層的察覺與把關；但其實由藥事部門擔任管理者業務，並不具病安文化精神要求的獨立性與專業性。因醫院內的任何權責單位科室（可能出現異常事件而產生危害程度的單位）人員，均不宜擔任管理者之工作；且藥劑科之業務管轄層級範圍並無法涵蓋或逾越其它各部科之上，故在要求其它科室協助調查事件原由，督促權責單位之處置進度及追蹤改善成效，甚至有些具高度專業屬性的事件類別、該分案給哪個權責單位去處置，須協調資訊單位定期對通報系統架構之維護、調整修改及升級，及需由藥師自行架設病人安全資訊網頁與維護管理等等的管理作業流程上時有阻礙，更勿須提及得定期要求其它科室要有什麼流程改善、品質再造、嚴格執行RCA及PDCA、施行FMEA等落實病安品質相關業務之協助推行了。另非醫管相關專業科系及不具風險管理師資格的藥師，是否可由全院通報而來的嚴重程度不一異常事件中，完整且細緻察覺出一些潛在即將發生或已發生中的高警訊或危機事件，而適時提出警告或提出有效的防範建議，這是值得憂慮的事情。

然每家醫院有其內部人力編制限制及管理文化上的大差異存在。有時實在無法避免除專業領域之外的額外兼任工作，只能呼籲各相關單位最好能及早建置線上異常事件通報系統及成立具獨立性、專責與專業性的病安相關工作業務管理單位來負責掌管全院性之病安相關工作才是。

伍、結論

線上異常事件通報系統之建置，在許多醫院的經驗中都能有效提升通報率、促進通報時效、保密性及通報品質⁶。期望病人安全文化不只是口號或只是用來應付醫院評鑑，而是真的從細節面去實際支持與落實執行，以期能永續經營及實際保障病人安全。

參考資料：

1. 石崇良等：台灣病人安全通報系統三年經驗，台灣病人安全相關分析，2007：21-29.

2. 劉洪香水：院內通報系統之建置-以南部某醫院為例，國立中正大學資訊管理學系，碩士論文（2004）。

3. 行政院衛生署-財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2005-2008年台灣病人安全通報系統年度報表，http://www.patientsafety.doh.gov.tw/big5/default.asp (擷取日期2009. 11. 20)

4. 許國敏等：病人安全管理與風險管理實務導引。台北，華杏出版股份有限公司，2006: 73.

5. 石崇良等：異常事件通報系統與通報障礙。台灣醫學，2005; 9(1): 21-29.

6. 洪聖惠等：線上病人安全通報系統建置成效。醫院，2009; 42(5): 12-25.

Abstract

Patient safety has become a major issue in the health care industry all over the world in recent years. One of the directions of healthcare reform for those developed countries is on promoting the safety of patients, decreasing events of medical misshape, thus among many issues of advocating on patient safety, the implementation of Hospital Incident Reporting System is considered an urgency. A wish through the pharmacist's experience share, to encourage medical care professionals in excavating and reporting near-misses and adverse events of patient safety concerns, and through data analyses and management, further enhance the safety of the patients.