藥學雜誌電子報99期
104
Vol. 26 No. 3
Sep. 30 2010
中華民國九十九年九月三十日出版

遠距藥事照護應用在長照機構的契機與挑戰


國軍左營總醫院臨床藥劑科藥師 劉孟基、張翌君
國軍台中總醫院藥劑科藥師 謝永宏

摘要

台灣隨著高齡化及少子化趨勢的影響,長期照護將由家庭轉向機構,而DRGs的實施亦將帶動長照需求,未來藥師積極介入長照體系將提升機構中藥事照護品質,然而國內現行在長照機構設置標準及保險制度皆缺少藥事照護,長照的用藥安全讓人憂心。為了解決時空上的限制,本文建議利用國內逐漸成熟的遠距技術提供患者藥事照護服務,而要開發該服務首要克服的為法律、技術及人員上的挑戰,透過遠距技術對患者進行藥事照護,我們希望可以提升醫療資源不足地區的人們就醫權利及品質。

關鍵字: 遠距藥事照護、長期照護、診斷關連群、telepharmacy、long-term care、diagnosis related groups

壹、前言

一、長期藥事照護的必然性

台灣自1993年起已達高齡化國家的標準,依行政院經建會1推估到2014年65歲以上老人佔總人口比率將到達至13%,預估到2050年將會達到36%。受到高齡人口不斷增加與少子化趨勢的影響,平均扶老比也將隨著高齡人口的增加日漸沈重。目前國內長期照護主要以家庭照顧為主,但婦女外出就業人口與日俱增,國內家庭能否繼續承擔照護重責,將面臨嚴苛考驗。因此行政院於2007年投入八百億推動「長期照顧十年計畫」開啟長期照護行動列車,並訂於2009年推動「長期照護保險制度」由全民納保,長期照護制度勢在必行。

長照機構由於照護人力問題,許多老年人並未受到完全的照護,未來藥師若積極介入長期照護體系,協助機構選擇適當的藥物治療,除了可以確定藥物治療的合適性外,並降低藥品所引起的疾病與傷害。另一方面,加強機構照護者與病患之用藥觀念,減少不需要之藥品的使用,降低後續醫療成本。然而,國內「安養護機構評鑑標準」中雖將藥事服務列為評鑑項目,但僅限於藥物保存與給藥記錄;另外在人力方面,國內長照機構的設置標準並無規範相關藥事人員的配置規定,而即將上路的長期照護保險亦獨缺藥事照護,亞急性照護市場的老人用藥安全確實讓人感到憂心。

二、DRGs的開辦帶動長照需求

國內自98年7月起開始試辦診斷關聯群(diagnosis related groups,DRGs),該支付制度是以住院病患的診斷、處置、有無併發症及出院狀況等條件,分成不同的群組,同時依各群組醫療資源使用的情形,於事前訂定各群組的包裹支付點數。該制度和現行論量計酬制度最大的差別,後者是依據醫院的服務量給予報酬,通常是報多少給付多少;前者則是根據臨床醫學的治療現況,將病患分為不同的群組,給予定額給付。

DRGs的實施對國內醫療生態產生不小的衝擊,陳婉茗等人2利用健保資料庫模擬住院費用由論量計酬制度改採DRGs制度,對不同特質醫院財務表現之影響,結果發現採DRGs支付住院費用時,對地區醫院較有利,其各年整體收益差呈現正值,區域級以上醫院則呈負值,而平均住院日數每增加l天、收益差減少1,460元。由此可知,醫院除了採用有效的醫療處置費用管控及用藥管控來減低對醫院財務的影響,另一方面,DRGs的實施有可能造成各大醫院爭相收取較病情單純,容易處置的個案,而疾病複雜度較高的個案,則偏向由機構照護或居家照護來實施。因此DRGs的實施將帶動國內亞急性長期照護市場的開展,值得我們思考的是藥師在即將來臨的亞急性照護市場又應提供何種型態的服務?

貳、遠距藥事照護的契機

莫拉克風災的襲擊讓我們重新思考藥師在災難醫學上,應提供的藥事服務為何?H1N1流感亦讓我們重新定位藥師面對重大傳染疾病時所應扮演的角色為何?可惜的是,藥師在可以充分發揮所長並重新定位自己的在民眾心中的重要性之時,卻礙於人力物力因素,無法直接面對民眾並提供服務。此外,國內開始推動DRGs健保給付政策,把醫療效率及責任直接回饋給醫療體系,未來可以預見的是醫院每天計算每一筆治療的成本效益,必要時將會請患者主動出院,並轉入長照機構,衍生出亞急性照護市場。但面對即將到來的亞急性照護市場,藥師卻只能寄望民眾主動走入藥局,尋求藥師提供服務,其中最大的障礙就是人力因素。

根據衛生署2008年的調查,藥師平時在提供每位患者藥事服務的平均時間不到5分鐘,更別說是在緊急狀況下,可以提供的藥事照護時間有多少了。因此,為了解決時空上的限制,未來藥事照護可以利用國內逐漸成熟的遠距照護技術提供患者藥事照護服務3

一、國外遠距藥事照護

所謂遠距照護係藉由通訊電信及電腦技術提供遠端的居家/社區/機構民眾健康照護或社會服務4,5。在美國,大量運用遠距藥事照護在德州、阿拉斯加州以及明尼蘇達州等醫療資源取得不易的偏遠地區,其中最富盛名的就是明尼蘇達州的North Dakota遠距藥事照護計畫,該計畫透過電腦影音與偏遠的民眾實施用藥教育及用藥監控的服務,大量解決了該區藥師人力不足的問題6,此外,Khan等人亦對該計畫服務模式實施效益分析,發現在藥事經濟規模達到一定程度時,該模式確有正向的經濟效益7

國外遠距藥事照護應用主要可分為家庭照顧者的用藥照護教育、患者遠距用藥監控及醫療人員間的遠距醫療諮詢等三方面。在家庭照顧者的用藥教育方面,首先Paul等人為提供偏遠地區失智症照顧者更多的用藥及衛教資訊,設計了一套遠距醫療視訊的教育計畫,照顧者可藉以獲得更多醫療資訊,以減少無力感8。另外Marziali等人將遠距視訊照護計畫改透過網際網路在線上直接進行衛教,同樣獲得照顧者的青睞9。而Hailey等人回顧有關遠距照護文獻研究發現以手機進行照護之整體品質更優於網際網路及固定視訊會議,由此可知未來透過手機視訊提供患者及家庭照護者藥事照護可行性極高10

二、國內遠距藥事照護

目前國內遠距藥事照護大多附屬在其他醫療照護中。台灣遠距醫療發展始於1995年,主要以解決山地離島偏遠地區醫療資源不足的問題及照護偏遠地區居民健康為目的,發展至今已稍有成果,尤其是衛生署在2007年規劃「遠距照護試辦計畫」,透過資通訊科技的導入應用,發展友善使用人機介面,建置社區式、居家式、機構式三種遠距照護服務模式,該計畫在藥事照護服務方面,由北醫附醫及社區醫療群合康診所之資訊系統,建立處方箋自動釋出機制,以推動社區藥事照護方案,包括:建立用藥記錄、用藥指導與藥品衛教、藥物交互作用評估提醒及送藥到府服務方案等,提升民眾的用藥安全與藥事服務品質。

現行國內醫療院所實施遠距照護較有規模的為:台大醫院、耕莘醫院、彰化秀傳醫院以及北醫與合康診所的社區健康便利站。台大醫院更於2009年8月成立遠距醫療中心,藉由遠端監測系統,即時發現陣發性或突發性症狀,提升健康照護品質。耕莘醫院利用遠距藥事諮詢系統提供個案藥歷建檔管理、藥物交互作用評估以及用藥提醒等服務,大幅提升個案用藥安全。而彰化秀傳醫院更為了地區內的民眾醫療諮詢需求成立了call center疾病諮詢中心,二十四小時由醫療人員值班提供民眾相關醫療及用藥諮詢服務。

參、遠距藥事照護的挑戰

一、法律挑戰

目前國內對於「健康照護業務」與「醫療行為」並無明確的切割,因此未來進行藥事照護服務,就法律上廣義言之,亦屬於醫療行為,而以遠距方式進行相關醫療行為,在法律上每多摯肘,未來除了照護團隊應有法律顧問的介入外,國內應對遠距照護相關業務在法律上作某程度的放寬限制。

此外,處理遠距照護的個案資料亦受個人資料保護法規範,在取得病患資料及使用病患資料皆應依法告知病患,並經病患書面同意,避免侵犯個人隱私。最後是遠距儀器及設備,若有故障或是損壞導致資料傳輸上的錯誤,進而造成照護醫療行為的誤判所衍生的法律責任,目前國內皆無明確的規範及責任劃分11

二、技術挑戰

近年來拜賜於行動科技的進步與行動網路的成熟,透過遠距方式進行醫療照護已從以往的遠距數據監控進步到遠距影像監控。Wong&Tong利用3G的高速無線傳輸科技進行醫療影像的判讀測試,傳輸獲得的CT影像可直接於3G手機上進行判讀12,該技術可應用於藥品的遠端辨識服務,可惜的是國內目前高齡人口使用手機及網路的比率普遍偏低,要推動遠距藥事照護的溝通基礎設備還有很大的改善空間。

三、人員挑戰

現行藥事照護作業的執行有賴於藥事人員的資訊能力,根據國內對北中南區的藥事人員實施電腦能力分析,經在職教育後藥事人員資訊能力雖有進步,但對於進階的文書處理及試算能力仍不熟悉13,此一現象反應出未來執行遠距藥事照護前,藥事人員之基本資訊能力仍有待加強。

肆、結語

臺灣有四分之三為山地,大部分人口集中在四分之一的平地,因此醫療資源大多分佈在西部主要幾個大城市,其中部分的大型醫學中心一天的門診量超過一萬人,住院患者亦接近三千人。而前十大醫學中心所耗用的醫療花費就佔了國內的四分之一,因為醫療資源不合理的使用及分配不均,部分偏遠地區人們無法有效獲得醫療照護14,拜賜資訊科技的進步讓我們不再受到時空的限制,未來透過遠距技術對於患者進行藥事照護,我們希望可以提升醫療資源不足地區的人們就醫權利及就醫品質。

參考資料:

1. 行政院經濟建設委員會:中華民國臺灣民國95年至104年人口推計 2006; http://www.cepd.gov.tw/dn.aspx?uid=5868

2. 陳婉茗、吳肖琪:模擬DRGs實施對我國醫院的財務衝擊。臺灣公共衛生雜誌 2005; 24: 306-14。

3. 楊心怡:聰明使用厝邊藥師 全國社區藥局大調查。康健雜誌 2009; 123: 164-73.

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10. Hailey D, Roine R, Ohinmaa A.:The effectiveness of telemental health applications: A review. Can J Psychiatry. 2008; 53: 769-78.

11. 彭心儀:遠距健康照護之法律規範。遠距健康照護人才培訓課程。臺北:衛生署, 2009。

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13. 葉忠、楊喻萍、鄧新棠等:影響藥事人員學習電腦知識成效之探討。品質月刊 2006; 42: 80-3。

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The Opportunity and Challenge of Telepharmacy Apply to Long-term Care Institution

Meng-Chi Liu1, Yi-Chun Chang1, Yung-Hung Hsieh2
Department of Pharmacy, Zuoying Armed Forces General Hospital1
Pharmacist, Taichung Armed Forces General Hospital2

Abstract

As the impact of aging society with fewer children in Taiwan, the long-term care will shift to Institutional Care from home care, besides the implementation of the DRGs will drive the long-term care demand. We believe the pharmacist participant in long-term care work enthusiastically, that will improve the quality of pharmaceutical care in the institution. However, the existing long term care institution setting standards and long term care insurance in Taiwan still lack pharmaceutical care. The safety of medication in institution should be worried. This article suggests utilizes the mature telemedicine technology to provide patients in institution with Pharmaceutical care service and overcome the obstacle of the legal, technical and personnel challenges to improve the quality of the pharmaceutical care in rural region.