摘要

暴食症是好發於青少年的飲食障礙疾病之一，患者在暴食後常採用激烈的手段來防止體重的增加。近年因受到社會風氣及媒體的影響及對身體形象的誤解和缺乏自信心，暴食症患者有增加的趨勢。暴食症患者經過適當的治療，病情可以獲得改善，認知行為療法及藥物治療對於暴食症皆可以發揮治療效果。認知行為主要是藉由思想影響行為，而達到行為改善效果；藥物治療主要以抗憂鬱藥物為主，其中因fluoxetine在治療成果及耐受度方面都有良好的成效而為優先選擇，但若以藥物合併認知行為治療將可以獲得最佳療效。

關鍵字： 飲食障礙、暴食症、認知行為治療、eating disorder、bulimia nervosa、cognitive behavior therapy

壹、前言

「吃」是人類生存的基本需求，可以獲得能量、維持體力，但也可能變成抒發生活壓力的方法之一。近年來受到社會風氣及媒體的影響，大家追求苗條及纖細的身材，對自己的體態感到不滿或沒有自信，而在利用瘋狂飲食抒發壓力後，採用激烈的限制飲食、催吐和過量運動的手段來維持自認完美的體態，形成惡性循環，而此即為飲食疾患（eating disorder）。此疾病指的是一群由不當飲食習慣所引起的相關症狀，包含厭食症（anorexia nervosa）、暴食症（bulimia nervosa）及非典型飲食疾病（atypical eating disorders）三大部分。飲食型態異常不僅會影響病患的心理層面，對於生理方面及社會職業功能有也都會有深遠的影響，在經過適當治療後，病情是可以獲得緩解，但若不積極加以控制，將導致死亡，因此值得大家給予此類疾病關注，而本文將對飲食障礙中的暴食症進行探討。

貳、 暴食症的臨床表徵及對心理和生理的影響

暴食症在1979年由Russell首次描述並命名，是指病患在特定時間內，吃下超量的食物，而且對於飲食行為有強烈失去控制的感覺。暴食症患者鮮少有體重過重問題，但此類病人卻對體重及身體型像極為敏感，因此病患在瘋狂進食之後，會出現代償性行為（compensatory behavior）防止體重增加。此代償性行為可以區分為清除型（purging type）和非清除型（non purging type）兩大類。清除型為在暴食發作後會規律的自我誘導催吐，使用緩瀉劑、利尿劑或灌腸；非清除型則是指過量運動或禁食，防止體重增加，但不會自我催吐或濫用藥物。

暴食症患者的代償行為，會對生理機能帶來很大的衝擊。口腔部分，因自行催吐而有胃酸逆流導致牙齒受損易蛀牙和唾液腺腫脹（sialadenitis）的問題；腸胃道也會因催吐而有胃酸逆流症或因濫用藥物導致對瀉劑產生依賴性，而有嚴重便秘；也會影響體內的電解質平衡和酸鹼失衡，進而導致虛弱、疲勞甚至是心律不整；可能有生理周期不規律的問題；此外於催吐過程中，因用手摳喉嚨造成手背部被牙齒弄傷而結痂或疤。

形成暴食症的因素相當多且複雜，和自我認同感低、缺乏自信、完美主義、併有其他精神疾病、肥胖、較早的初經及家庭因素皆有密切關係¹。而家庭因素的影響層面更為複雜且廣泛，例如有家族病史、憂鬱症、藥物濫用、酒精成癮、肥胖、父母親間相處的不睦、家庭生活習慣（如家族對於飲食狀態、體態和體重的過度重視）等¹。

參、流行病學

暴食症盛行率於1980及1990年代快速增加，好發於年輕女性，常見的發生年齡是青春期後半（17至30歲），18歲是暴食症好發的高峰²。女性於青春期後半的發生率為每10,000人中有5,000會發生²，而男性發生率為女性的20分之1³。國內對於飲食障礙的流行病學研究資料相當缺乏。有學者於2000年問卷方式，調查台北市高中職學生（1,686人）暴食症的分析，發現總盛行率為1.8%，且女生暴食症患者多於男生，而高職生比高中生嚴重，多數患者都有減肥的經驗⁴。

暴食症患者有55%的於治療後兩年可獲得改善，而71%可在六年後達緩解⁵。但仍有10%至30%的暴食症患者會發展成其他類型的飲食疾患，如：厭食、狂食或肥胖⁵。而30%暴食症患者會伴隨其他精神疾患，例如：憂鬱症、強迫症、衝動性行為和藥物濫用的病史⁵，且此類病患預後會較差。

肆、診斷

疾病的診斷是依據心理疾病診斷統計手冊第四版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅳ）所列的飲食疾患中的暴食症。其診斷特徵如下：（1）重複暴食發作，而暴食發作應具備下列特徵，在一段獨立時間內（兩小時內）所吃下的食物量，絕對大於多數人在相同時間及情境下的飲食量；發作期間，缺乏對飲食行為的控制。（2）每次暴食發作後，為避免體重增加，會有代償性行為出現在，例如：催吐、濫用瀉劑或利尿劑、過量運動。（3）發生頻率為每周至少兩次以上的暴食及代償行為，且長達三個月以上。（4）對體重和身型體態有過度關切不當的感覺。（5）非僅發生於厭食中出現。

伍、治療

暴食症的治療主要是希望可以恢復患者身體健康狀態、正常飲食狀態及改善暴食併發症造成的生理影響，因此治療分為心理層面的認知行為治療（Cognitive behavior therapy，CBT）及藥物治療兩大部分。

一、認知行為治療

認知行為治療於暴食症治療，可包含三個關係密切的階段，第一階段，經由教導即告知危險性，幫助暴食患者抵抗再一次暴食 - 代償行為的循環；第二階段，藉由適當方法的介入，引導病人降低飲食上的限制及增加常規飲食頻率；第三階段，教導病人再復發的預防方法，主要是藉由強調思維影響情緒及行為，來緩解和改善不當的行為舉動。

二、藥物治療

藥物治療可以減少不當的飲食行為，並同時處理其他共同存在的心理精神疾病和疾病導致的併發症。

暴食症的治療以抗憂鬱劑為最佳選擇⁶，研究顯示，選擇性血清素再吸收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）、三環類抗鬱劑（tricyclic antidepressant，TCA）、單胺氧化酶抑制劑（monoamine oxidase inhibitor，MAOI），皆可用於暴食的控制，且獲得良好的效果⁶，此外尚有其他抗憂鬱劑用於暴食症的治療，也將於內文中進行討論。但是SSRI的副作用相對於其他兩類藥物耐受性較佳，因此治療上以此類藥品作為優先選擇⁶。

在SSRI中以fluoxetine最被廣泛研究用於暴食症患者的治療，於1996年被美國藥物食品檢驗局（Food and Drug Administration）核准用於暴食症的治療，治療劑量需高於一般用於治療憂鬱症的劑量（每天20 mg），為每天服用60 mg，可有降低70%的暴食和催吐次數，有20%暴食患者病情可以獲得緩解，並改善體重⁷。其他曾用於暴食症治療的SSRI藥物，尚有fluvoxamine、paroxetine、setraline、escitaloprm ，但是理想的治療劑量及治療效果尚未被確定，需要再作更進一步的研究。SSRI的常見副作用為失眠、噁心、嘔吐、焦慮和性功能障礙，在治療前要跟病患作適當溝通，以建立互信的醫病關係。

在TCA中的imipramine、desipramine 和amitriptyline都曾用於治療暴食症患者，但需注意電解質失衡和心律不整的副作用⁶。Phenelzine、isocarboxazid、moclobemide 和 brofaromine為MAOI中曾用於治療暴食症患者的藥品⁶。使用MAOI因易受食物交互作用影響，與含有酪胺酸（tryamine）的食物（如乾酪、酪梨和香腸）併用會引發高血壓危象，因此在服用此類病人身上，需要有完整的藥品衛教。

情緒穩定劑（如lithium）、抗癲癇藥品（如valproic acid、çarbamazepine、gabapentin、lamotrigin和oxcarbazepine）和苯二氮平類（如clonazepine）僅建議處方於暴食症併發有情緒上障礙的患者。但新一代的抗癲癇藥品，topiramate對於暴食症患者的研究上，發現每天使用25 mg至400 mg（平均每天劑量100 mg）可以降低45%暴食及減低代償行為的頻率，對於自信、飲食態度、焦慮和身體型態也都會改善⁸。

此外在作用於血清素的止吐劑ondansetron，於嚴重的暴食症患者的研究上，發現經過四星期的治療可以顯著降低催吐和暴食的頻率⁹。Naltrexone為鴉片類拮抗劑，可以降低暴食的頻率，但對於情緒及體重的控制並沒有顯著效果¹⁰。D-fenfluramine是刺激血清素釋放類藥物，也曾用於暴食症的治療，有抑制食欲的作用，可以有效改善暴食情形¹¹，但是因為心臟和肺臟副作用的關係，已經下市。Bupropion也因會增加暴食患者癲癇發作的機率，已經不建議用於暴食症¹²。

在併發症的治療上，於唾液腺腫脹的患者，可使用pilocarpine口服5 mg每天三次緩解症狀；促腸胃蠕動劑（prokinetic agent），對於胃酸逆流的患者有改善效果；在濫用瀉劑的患者要恢復腸胃道的規律功能，必須停止瀉劑的使用，但是症狀改善需要較長一段時間，因此建議要補充足量的水份，攝取高纖維食物，對於非用過量運動預防體重增加的暴食患者，則鼓勵增加運動量，但若持續便秘，可使用非刺激型的滲透壓式緩瀉劑（nonsitumulating osmotic laxative，如lactulose）改善腸胃道症狀。

暴食症以藥物加上認知行為的合併治療，可有效的改善食慾和飲食的偏好，且優於單獨藥物治療或認知行為治療，而當停止藥物治療後，建議轉換為認知行為治療以預防疾病復發¹³。臨床經驗建議，使用抗憂鬱劑治療暴食症，應該至少服用六個月以上以獲得長期良好的預後¹⁴，且在症狀緩解後應該還要再繼續服用六到十二個月，以預防再次復發¹⁵。

陸、結論

暴食症患者的治療，主要藉由心理治療和藥物治療，以中斷病患暴食 - 代償行為的過程，因此建議以合併治療方式作為長期控制可以獲得最佳效果。Fluoxetine為暴食症治療藥物的首選，且建議症狀改善後應該再繼續服用半年以上，以預防再次復發。但如何選擇適合病人的治療策略，應考慮到病患共同存在的疾病、身體形象的認知及病人的意願等，以達到最佳治療效果。

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