摘要

近年來，一些頭痛相關的診察隨著社會環境的壓力比以前提高兩倍，目前還持續不斷增加中。然而，多數較常發生的頭痛當中，估計有4至5%的成人罹患日常生活之慢性頭痛，又稱為慢性每日性頭痛，且顯著以女性居多。對於慢性頭痛的病患本身生活品質會比偏頭痛的病患更差。會造成慢性每日性頭痛（CDH）的危險因素，包括焦慮、壓力方面、本身睡眠障礙、肥胖、睡眠打鼾和咖啡飲用過量，以及服用止痛藥過量。對於CDH評估是一個複雜的程序，這些都有賴與醫師或其他的治療人員密切配合，定時檢討療效，並共商最適合的治療計劃，這才能更進一步有效的根治。

關鍵字： 慢性每日性頭痛、chronic daily headache

壹、前言

近年來，一些頭痛相關的診察隨著社會環境的壓力比以前提高兩倍，目前還持續不斷增加中。然而，多數較常發生的頭痛當中，估計有4至5%的成人罹患日常生活之慢性頭痛，又稱為慢性每日性頭痛（chronic daily headache，CDH），且顯著以女性居多。對於慢性頭痛的病患本身生活品質會比偏頭痛的病患更差。然而，CDH的病患普遍都會有偏頭痛（也包括慢性偏頭痛）的過去病史¹。

貳、流行病學

以美國地區年齡12至80歲的居民，女性跟男生的比率（18% v.s 6%）。以每日頭痛發作的人口，年齡在20或20歲以上統計女性跟男性的比率（8% v.s 4%）。定義每年發作次數在180次以上，依據統計女性跟男性的比率（5% v.s 2.8%）²。從以上人口統計來比較，證實慢性頭痛的人口普遍女性多於男性。會造成CDH的危險因素，包括焦慮、壓力方面、本身睡眠障礙、肥胖、睡眠打鼾和咖啡飲用過量，以及服用止痛藥過量（平均每週服用超過2天或一個月內服用9天以上）³。

參、分類介紹及盛行率

日常生活所引發的慢性每日性頭痛（CDH），其簡單定義為在一個月內發作次數超過15天以上，且主要分為原發性及次發性頭痛兩類⁴。原發性頭痛所引起原因，一般發生為服用藥物過量、長期外在因素的刺激或壓力、感染及外傷造成腦部功能反應的異常等。次發性頭痛所引起原因，包括：巨大細胞動脈炎（giant cell arteritis）、血管炎（vasculitis）、腫瘤形成和睡眠障礙（例如阻礙性的睡眠呼吸暫停）³。原發性頭痛類型以張力（tension）型這類較常見，而叢集（cluster）型這類則很罕見。次發性頭痛類型以體系（systemic）型這類較常見，至於腦腫瘤這方面病症則很罕見。而原發性頭痛則由每天發作的持續時間（小於或大於4小時）⁴來仔細區分病況之不同（表一～表二）。

 

 

肆、臨床評估

對於頭痛類型的特殊診斷可藉由頭痛專家對患者進行面談，而面談的這段時間對於病情評估有非常之重要性。評估CDH患者從臨床病史、表徵（最近病況發作次數或病情程度上的改變）及身體檢查的臨床評估。其身體檢查的評估，可由頭皮與頸部肌肉之間（枕骨凹口）的觸診、疾病症候、血液及尿液檢驗值，以及斷層攝影法（X光、電腦斷層或核磁造影）這些檢查著手²。所有CDH患者都與精神方面的疾病相關，且評估CDH中所造成焦慮和抑鬱之發生率最高，但不會影響CDH整個預後的情形¹。

伍、疾病治療

CDH治療分為非藥物治療和預防性藥物治療。非藥物治療可從日常生活來做起，其生活作息的改變如：（1）避免外界壓力的刺激；（2）充足的睡眠；（3）三餐正常；（4）規律性運動；（5）減少及釋放壓力；（6）戒煙及戒癮咖啡因⁵。預防性藥物治療的主要目的在於減緩CDH發作次數、嚴重度和持續性，並減輕急性發作所造成的激烈反應。一般預防性藥物有三環抗憂鬱劑（Tricyclic Antidepressants，TCAs）、selective serotonin reuptake inhibitor（SSRI）、抗癲癇藥（antiepileptic drugs）、β阻斷劑（beta blockers）、α2腎上腺素促效劑（α2-adrenergic agonists），以及抗驚厥劑（anticonvulsants）和其他止痛劑（如非類固醇NSAIDs及類固醇藥物）。許多TCAs（可分為二級胺和三級胺）和抗驚厥劑這兩類被認為是最有效的治療，尤其是三級胺類的amitriptyline證實具有最佳治療療效。β阻斷劑通常治療於偏頭痛方面，其與TCAs和抗驚厥劑這幾種促效劑併用可用於治療頑固型頭痛的患者，另外，如SSRI則傾向於精神疾病的治療¹。非類固醇NSAIDs（例如：naproxen、ketoprofen和mefenamic acid等）可作為停用其他疼痛解除劑的替代藥物。其他注射劑型有兩種：一種針對疼痛部位點的緩解（例如：corticosteroid），注射在引起疼痛反應的位置，另一種含局部麻醉成份的神經阻斷劑（例如：肉毒桿菌素botulinum toxin），且促進神經系統麻痺達到疼痛的緩解，其治療效果只針對一部份的患者有效，主要因為符合可治療對象的病患不多，而且這項治療需要自費，且治頭痛的方式尚未被廣泛使用，對目前使用情形仍爭議中⁵！（表三）

 

陸、藥物過度服用之治療

一般治療頻繁性頭痛的藥物有止痛劑（analgesics）、鴉片類（opioids）、ergotamine及triptans。當這些藥物過度服用時往往會造成反彈性頭痛（rebound headache）⁵。但若突然停藥可能造成心神不安、失眠症、嗜睡、厭食、肌肉疼痛、神情呆滯、頭痛、狂燥、多汗、易怒興奮、腹痛、腹瀉、強烈害怕的惡夢和運動失調等，應以二到四星期的時間逐漸減少劑量，避免戒斷症狀的產生²。藥物過度服用造成之頭痛又可稱為反彈性頭痛、藥物引起的頭痛或藥物濫用造成之頭痛，依據新的國際頭痛學會對於藥物過度服用的分類標準，其定義為：（1）習慣性過度服用頭痛藥超過3個月以上；（2）服用鴉片類、ergotamine、triptans和合併止痛劑每個月超過10天以上；（3）服用單一止痛劑每個月至少或超過15天以上；（4）服用全部止痛劑每個月至少或超過15天以上⁶，當診斷有這些條件之一者，即進行藥物相關的治療。

治療方式由四個方向著手進行¹：（1）服用含咖啡因、narcotics及butalibital等藥物者，勿立即停藥，必須逐漸調減劑量來防止戒斷症狀產生。（2）給予預防性藥物治療，TCAs如amitriptyline、doxepin、valproate及gabapentin。（3）以dihydroergotamine（DHE）和長效triptan這兩類藥物與短程corticosteroidc和長效NSAIDs這兩類藥物互相替換治療，避開藥物重覆而造成過度服用的危險。（4）給予非麻醉止痛劑或止吐劑或抗組織胺作輔助治療。

分別就多數門診與少數住院CDH患者，對於藥物過度服用之治療方法不同。門診CDH患者則是再配合非藥物治療⁵，而住院CDH患者治療則靜脈注射DHE 0.5至1.0 mg加上止吐劑（如靜脈注射metoclopramide 5至10 mg q8h），或者DHE可併其他藥物NSAIDs、口服或靜脈注射corticosteroid、靜脈注射prochlorperazine及valproate sodium。一般來說，在門診CDH患者所有一切治療失敗後，才考慮改用住院CDH患者之治療方式⁴（表四）。

 

 

柒、結論

對於CDH評估是一個複雜的程序，必須較耗費時間輯取病史的資料，且由觸診、抽血檢查及儀器造影能準確地檢查身體方面出現的表徵去決定如何選擇治療的方式。患者亦須主動參與頭痛控制的療程，這是治療所有慢性疼痛的必備條件，不論是非藥物治療，針對心理層面的壓力減除等生活作息的改變或配合預防性藥物治療。由於預防性藥物治療必須長期服用藥物，且治療效果時好時壞，影響患者的治療意願。不過，患者仍應耐心接受診治，這些都有賴與醫師或其他的治療人員密切配合，定時檢討療效，並共商最適合的治療計劃，這才能更進一步有效的根治。

參考資料：

1. MORRIS MAIZELS, M. D., Kaiser Permanente, Woodland Hills. The patient with daily headache. American Family Physician. December 15, 2004: 2299-2306.

2. Jeff Unger, MD. Chronic Daily Headache. The Female Patient. VOL. 25 August 2000; 14-27.

3. http://www.mayoclinic.com/health/chronic-daily-headaches/DS00646/DSECTION =4.

4. Peter J Goadsby, Christopher Boes. Chronic Daily Headache. J Neurosurg Psychiatry. 2002; 72.

5. David W. Dodick, M.D. Chronic Daily Headache. NEJM. January 12, 2006; 354: 158-65.

6. Stephen D. Silberstein, MD. Chronic Daily Headache. JAOA. April 2005: 523-29.