甲狀腺機能亢進是臨床上常見的疾病，是指甲狀腺激素分泌過多，造成代謝速率變快。一般的患者可能會感到顫抖、心悸、體重減輕、情緒不穩的現象。甲狀腺風暴則是指甲狀腺亢進造成的急性嚴重併發症，可能導致體內多重器官衰竭、休克進而死亡。由於是一種相當罕見的急症且臨床症狀不具特異性，急診醫師可能不易診斷，造成延誤治療。

貳、案例報告

一位44歲女性病患，因呼吸急促、胸痛，2月22日至急診室就醫。病患無抽煙喝酒習慣，根據過去病史，有甲狀腺機能亢進 (5年以上)，但沒有遵醫囑按時服用藥物；氣喘 (20年以上)。檢查顯示血壓121/65 mmHg、體溫36.7℃、心跳114次/分、呼吸38次/分；Glucose：126 mg/dL、BUN：19 mg/dL、Creatinine：0.6 mg/dL、SGOT：81 U/L、SGPT：48 U/L；Na：140 mmol/L、K：3.3 mmol/L；CPK：320 U/L (正常值12-167 U/L)、CK-MB：68.7 U/ L (正常值2.3-24 U/L)、Troponin I：2.47 ng/mL (正常值<0.04 ng/mL)；心電圖顯示：ST節段上升，疑似急性心肌梗塞。立即給予硝酸甘油舌下錠1#、espin 100 mg 3#、angidil 50 mg in N/S 450 mL keep 6滴/分 (約2 mg/hr)。因病患胸痛情形並未改善，再給予morphine 5 mg inj，送入心導管室檢查。檢查結果：Left main (左冠狀動脈主幹) 阻塞80%、LAD (左前下行冠狀動脈) 阻塞70%、LCX (左迴旋冠狀動脈) 阻塞70%，醫生決定立即進行冠狀動脈繞道手術，術後轉入外科加護病房照顧治療。晚上病患心跳偏快，132次/分，給予cardolol 40 mg 2# q12h；體溫高達39.1℃，以冰枕加上 keto 10 mg inj退燒，並給予預防性抗生素lofadine 1g q8h；且因病患無尿，給予rasitol 20 mL/hr (1mg/mL) infusion。

2月23日病患SGOT值異常高到2968 U/L、SGPT為1076 U/L，且因持續無尿，腎功能變差，使用CVVHD (連續性靜脈-靜脈血液透析)。曾出現AF (心房顫動)，給予cordarone 600 mg in D5W 500 mL keep 21 mL/hr infusion。甲狀腺功能檢查顯示T3 (三碘甲狀腺素) >8 ng/mL (正常值0.58-1.59 ng/mL)、T4 (四碘甲狀腺素)：16.55μg/dL (正常值4.5-12μg/dL)、TSH (甲狀腺刺激素)：0.0799μIU/mL (正常值0.35-4.94μIU/mL)，高度懷疑是甲狀腺風暴。給予抗甲狀腺素藥物carbizo 10 mg 2# q6h使用。

2月24日病人心跳仍維持在130-140次/分之間，cardolol改成2# q8h；SGOT持續上升至4541 U/L、SGPT則至1590 U/L；血壓偏低，收縮壓為60-70 mmHg、舒張壓則為40-50 mmHg左右，給予levophed 8 mg in N/S 250 mL keep 30 mL/hr。

2月25日除了上述藥品、輸液外，加上碘製劑lugol's solution 15滴 in N/S 200 mL NG feeding (鼻胃管灌食)，一天3次，使用3天。

3月1日心跳速率較為緩和，大約110次/分，cardolol改成1# q8h；肝功能指數也下降。血清檢查顯示T3：0.38 ng/mL、T4：2.88μg/dL、TSH：0.011μIU/mL，carbizo用法改成1# tid。

3月2日cardolol改成1# q12h，之後又改成inderal 10 mg q8h，心跳都維持在105次/分左右；肝功能也持續改善。期間又有兩次AF發生，給予cordarone ing st治療。

3月9日病人情況穩定，轉至普通病房繼續治療。(病患在加護病房期間的相關檢驗數據，參見表一、表二)。

 

 

參、討論

致病機轉至今仍不是很明確，有可能是甲狀腺機能亢進的病患沒有按時服藥或是突然停藥，導致甲狀腺激素急速上升。或是一些誘發因素，如外科手術、肺栓塞、腦中風、心肌梗塞以及情緒壓力等¹。急性感染也是常見的原因之一，尤其是肺部感染。表三是一些常見的誘發因子。以此案例來說，應該是手術後引發的甲狀腺風暴。

臨床症狀出現高燒、心搏過速、心衰竭、瞻妄；腸胃方面則可能出現腹瀉、噁心、嘔吐或黃疸，嚴重時還會出現橫紋肌溶解、肝衰竭、癲癇、最後陷入昏迷狀態。如同前面所言，由於甲狀腺風暴不常見，臨床症狀又不具專一性，甲狀腺功能檢查則無法分辨甲狀腺機能亢進或甲狀腺風暴，實在是造成診斷上的困擾。Burch 與 Wartofsky 曾訂出診斷甲狀腺風暴的標準，評分的項目可分成體溫調節功能障礙、中樞神經系統症狀、腸胃-肝功能異常情形、心臟血管功能異常及誘發病史這五項做評估。若分數大於45分則高度懷疑為甲狀腺風暴；若分數介於25-45分則表示即將為甲狀腺風暴；若分數低於25分則不認為是甲狀腺風暴 (表四)²。但即使有這評量表，診斷上仍以臨床判斷為主。

 

表四 甲狀腺風暴診斷標準

狀況	分數	狀況	分數
熱調節功能障礙 體溫℃ (℉) 37.2-37.7 (99-99.9) 37.8-38.3 (100-100.9) 38.3-38.8 (101-101.9) 38.9-39.4 (102-102.9) 39.4-39.9 (103-103.9) ≧40 (≧104)	5 10 15 20 25 30	心臟血管功能異常 心搏過速（下/分鐘） 99-109 110-119 120-129 130-139 ≧140	5 10 15 20 25
中樞神經系統症狀 無 輕微 激動 中度 瞻妄	0 10 20	鬱血性心臟病 無 輕微 足部水腫 中度 兩側肺底	0 5 10
精神病狀態 極度嗜睡 重度 痙攣 昏迷	30	重度 肺水腫	15
腸胃-肝功能異常 無 中度 下痢 噁心/嘔吐 腹痛 重度 無法解釋的黃疸	0 10 20	心房纖維顫動 無 有 誘發病史 有 無	0 10 10 0
大於45分：高度建議為甲狀腺風暴；介於25-45分：即將甲狀腺風暴；小於25分：不是甲狀腺風暴

 

根據 Burch & Wartofsky 評量方式，做出患者的評分 (術後) 如下：BT：39.1℃＋20分、AF：＋10分、HR：132次/分 ＋20分、下肢水腫：＋5分，總分為55分。由於分數大於45分，醫生判斷為甲狀腺風暴。

在血液中，大部份甲狀腺激素 (99.97 % 以上) 和血清蛋白結合在一起，只有一小部份以游離的狀態存在血液中，這種游離型態的甲狀腺激素才有實際的作用。如果血中的結合蛋白濃度突然降低，或出現抑制甲狀腺激素與蛋白質結合的物質時，會造成 free T3、T4急速上升，因而引發甲狀腺風暴。或是血中甲狀腺激素突然大量增加，造成血中結合蛋白容量飽和，同樣會引發風暴^3,4。

臨床上治療甲狀腺風暴的藥物，可分成下面三大類：(1)抗甲狀腺素藥物：一般常用的抗甲狀腺素藥物有三種，propylthiouracil、methimazole和carbimazole，carbimazole在體內可轉變為methimazole。三種藥物都是抑制甲狀腺激素的合成。但propylthiouracil除了可直接抑制甲狀腺素的合成，更可阻斷T4轉變成T3，而T3是真正活性甲狀腺素，這可能對甲狀腺風暴病人較好。Propylthiouracil 可給予每4-6小時200-250 mg使用，propylthiouracil 大部份與血中的白蛋白結合，而methimazole大部份以游離狀態存在，所以propylthiouracil比較不容易穿過胎盤，懷孕的患者建議使用 propylthiouracil。(2)β-blocker：甲狀腺機能亢進常會有一些類似交感神經興奮的表現，β-blocker可治療過度的交感神經活性，常用藥物為propranolol。雖然其他的β-blocker也可以用在甲狀腺風暴引起的心悸，但 propranolol 可以抑制T4變成T3，所以臨床上 propranolol 是首選藥物，一般建議每4-6小時20-80 mg使用。病患如有氣喘、慢性阻塞性肺病、鬱血性心衰竭及嚴重心搏過緩，在使用上須特別小心⁵。(3)碘製劑：給予甲狀腺機能亢進的病人碘製劑，是藉著大量攝取碘，暫時抑制甲狀腺釋放激素。但碘製劑不能長期使用於甲狀腺機能亢進的病人，因為使用10-14天左右，體內TSH會因回饋機制將碘離子用來合成甲狀腺素，反而會使甲狀腺機能亢進更嚴重。常用的碘製劑有lugol's溶液，可以抑制T3與T4由甲狀腺釋放，每8小時一次，每次15滴。另一種為SSKI (saturated solution potassium iodide)，它和Logol's solution的成分差不多，只是其中各成分的含量不同，則建議每6小時5滴。

這次病例使用的抗甲狀腺素藥物有carbimazole (carbizo)及lugol's溶液。在確定是甲狀腺風暴的治療上，建議可以使用propylthiouracil (本院品項為polupi)。如同前面所言，可阻斷T4轉變成T3，效果較快出現。Lugol's溶液也可以早點使用，它可抑制T3與T4的釋放。病人有出現體溫上升的現象，除了使用冰枕及keto外，也使用 acetaminophen 來降溫體溫。應避免使用aspirin類，因為它會取代甲狀腺素與蛋白結合，反而造成 free T3、T4上升⁶。

另外使用 propranolol 來抑制心跳速率，但因為病患有氣喘病史，使用上也特別注意病人的呼吸情況。治療期間病患仍有AF現象，因為心房顫動容易引起血栓，可適時給予抗凝血劑⁷。病人肝腎功能變差的情形，應該是甲狀腺亢進代償性引起的症狀。2/23至2/27使用CVVHD，之後改成HD (血液透析)，病患轉出加護病房時意識清醒且不需洗腎，一個禮拜後腎臟回復正常功能；肝功能則在兩個禮拜後回復正常。

肆、結論

以上可知，迅速確立診斷並對症下藥，在治療甲狀腺風暴中佔有重要的地位。儘管醫藥的進步，但病患的死亡率仍高達20-30%。如果醫護人員可提高警覺，注意病患是有甲狀腺亢進的病史，即可盡早判斷是否為甲狀腺風暴，加以治療，才能得到最佳的療效。

參考資料：

1. Tietgens ST, Leinung MC.Thyroid storm.Med Clin North Am 1995; 79: 169-84.

2. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis: thyroid storm.Endocrinal Metab Clin North Am 1993; 22: 263-77.

3. Jacobs HS, Mackie DB, Eastman CJ, et al: Total and free triiodothyronine and thyroxine levels in thyroid storm and recurrent hyperthyroidism. Lancet 1973; 2: 236-8.

4. Hershman JM.Free thyroxine in nonthyroidal illness.In:Chopra IJ,moderator.Thyroid function in nonthyroidal illness.Ann Intern Med 1983; 98: 946-7.

5. 楊博文、王惠芳、蕭信雲、蔡世澤、林宏達（民97）。甲狀腺風暴：病例報告。J Emerg Crit Care Med.，19(1)，18-22.

6. 李建中、王賡堯、王繼堂（民88）。致命的內分泌急症－甲狀腺風暴：案例報告及回顧。J Emerg Crit Care Med.，10(1)，29-38.

7. Sharon T, Matthew C. Thyroid storm.Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 79: 169-84.