摘要
冠狀動脈疾病 (CAD) 已成為國人常見的心臟疾病，加上急性心肌梗塞造成猝死的風險極高，故此篇文章針對冠狀動脈疾病的成因及治療策略進行探討，並說明降低心導管術後血管再狹窄及預防血栓發生的方法，最後佐以實際案例進行討論。
關鍵字： PTCA、STEMI、右冠狀動脈 (RCA)、左前降支冠狀動脈 (LAD)、塗藥支架
壹、前言
由於人口結構的老化、生活型態的改變，社會上受心血管疾病所苦的族群持續攀升，從歷年流行病學的統計資料中，發現心臟及腦血管疾病持續列入台灣民眾十大死因排行榜內。
廣義的心血管疾病，包括缺血性心臟病、腦血管疾病及週邊靜脈疾病，雖然這些疾病之臨床表徵不同，但皆有增加心血管事件發生之相同危險因子，例如：高血壓、糖尿病、高血脂、抽菸、肥胖及家族遺傳…等。
貳、內容
目前已知冠狀動脈疾病的成因1，與脂肪沉積在冠狀動脈血管內壁有關。因為在脂肪沉積過程中會形成斑塊造成血管狹窄，斑塊也可能破裂而影響血流運送機制，因此當供應心臟養份的冠狀動脈出現粥狀硬化，造成心肌缺氧及組織壞死時，病患就可能出現胸痛、呼吸短促、虛弱及頭暈的症狀。
冠狀動脈疾病治療的目標以改善胸痛症狀為主，後續則需預防心肌梗塞、心律不整…等嚴重併發症。臨床上，冠狀動脈疾病除了藥物治療外，還可採用侵入性的氣球擴張術、支架置放術及冠狀動脈繞道手術。
在決定臨床治療方向前，醫師會先參考心臟超音波、運動心電圖之檢查結果檢視患者心臟缺氧程度，並透過血管攝影觀察冠狀動脈血流的順暢性，藉此評估病灶發生的位置及疾病的嚴重程度。急性冠狀動脈疾病所採行的臨床治療方式敘述如下。
一、藥物治療
針對冠狀動脈狹窄，但尚未影響血流的病患，建議使用藥物治療並配合生活型態調整來延緩疾病惡化。常用治療藥物簡介如下：(1) 抗血小板或抗凝血製劑能預防血栓形成，參照 CAPPIE study 研究結果後2，再配合藥物經濟學考量，臨床上會選用 Aspirin 來降低心肌梗塞的發生。(2) 硝酸鹽類 (Nitrate) 進入血管平滑肌後，會釋放NO來擴張血管、降低心肌耗氧量，但要注意長期使用可能造成“nitrate tolerance”之疑慮。(3)β-blocker藉由降低心跳及心臟收縮力，來減少心肌對氧的需求，適合用於合併高血壓的病患。(4) 鈣離子阻斷劑會抑制鈣離子進入心肌細胞，以降低心肌收縮力及傳導，並可擴張冠狀動脈來降低心肌對氧的需求。
除上述藥物外，也可考慮併用 ACEI、降血脂製劑來改善心血管事件發生，但是藥物雖可增強心臟功能及降低胸痛症狀，卻無法根除血管狹窄的問題，故對於發生心肌梗塞機率高的族群，應採取更積極的治療。
二、冠狀動脈氣球擴張術 (PTCA)3
當病患因心血管狹窄造成缺血性心臟病或藥物治療失敗時，醫師會建議病患進行心導管檢查。病人在檢查過程只需局部麻醉，經由股動脈或手部動脈將不同形狀及需求的導管伸至心臟腔室或血管內，再藉由注射顯影劑後，便可定位心臟血管狹窄的位置及阻塞的嚴重程度。
若心導管檢查發現冠狀動脈血管阻塞超過70%時，就建議進行侵入性血管修復術，此時醫師會將前端裝有氣球的心導管深入血管狹窄處，透過加壓擴張氣球，便可增加血管內徑以維持血流的暢通，但此過程並未使脂肪消失，故需合併投與降血脂藥物。
雖然氣球擴張術的成功率高，但是撐開的血管在術後會出現攣縮，且受損的血管內膜會增生，故研究顯示術後六個月內血管再阻塞的發生率高，為避免血管再狹窄，依病情需要會考慮在血管擴充處植入支架。
三、支架置放術4
冠狀動脈支架是附著在氣球導管上的金屬網狀支撐物，當氣球撐開病灶，同時會將支架植入血管內，臨床上冠狀動脈支架有裸金屬支架及可抑制血管增生的塗藥支架供醫師選用5。塗藥支架中含有可抑制血管增生的藥物，例如：抗癌藥 (Paclitaxel) 及免疫抑制劑 (Sirolimus)，故可透過支架聚合物的種類及塗藥方式的差異來影響藥物的作用時間。雖然支架可降低血管壁回彈引起的再阻塞，但因支架價格高，所以必須在符合下列狀況下，才建議放置支架：(1) 氣球擴張術無法將血管狹窄的程度降到30%以下。(2) 氣球擴張血管術後，造成血管內壁嚴重破裂而導致血管阻塞。(3) 曾接受氣球擴張術，但持續發生血管再阻塞。(4) 曾接受冠狀動脈繞道手術，但新的血管通路也出現狹窄阻塞。
當血管支架植入後，由於受損的血管內皮細胞會不斷進行修復，故術後一個月內要特別追蹤病患是否出現胸悶痛等心肌缺氧症狀，以評估血管再狹窄或血栓併發症的發生機率，以避免造成致死性的後果。研究顯示塗藥支架造成晚期支架血栓的機率較高，故臨床建議讓心導管術後病患持續服用二種抗血小板製劑 (aspirin 100 mg + clopidogrel 75 mg) 長達一年以上，來降低支架血栓的發生率5,6。
四、冠狀動脈繞道術 (CABG)
當心導管手術無法解決病患的冠狀動脈疾病時，就必需考慮以外科手術另造一條可繞過狹窄處的新血管通路，此時主動脈可經由接通之新血管將含氧氣及養分的血液，直接供應末梢血管所需。
參、病例報告
59歲男性病患，身高170 cm、體重65 Kg、抽煙、有高血壓但未規則服藥之病史。2007/05/24病患因胸痛、肩膀痛及呼吸不順至本院急診就醫，入院時病患意識清醒，但呼吸微喘 (RR：22次/min)、血壓高 (BP：160/92 mmHg)、心跳快 (HR：105次/min)，當日的生化檢查值為WBC 11800/μL、Troponin-I:0.02 ng/mL、CK:1526 U/L、CK-MB:207 U/L，同時心電圖顯示為ST節段上升之急性下壁心肌梗塞 (acute inferior wall STEMI)。
醫師評估病情後，立即處方 nitroglycerin 0.6 mg stat、aspirin 300 mg stat、clopidogrel 300 mg stat 及 morphine 3 mg iv push stat 治療，同時安排病患進行心導管手術，術中記錄病患冠狀動脈阻塞情形如下：LAD middle：85% stenosis、RCA：proximal total occlusion，當時經病患及家屬同意後，於RCA處置放一支裸金屬血管支架。
2007/05/24進行支架置入手術：病患術後意識清醒，血壓高 (171/102 mmHg)、心跳快 (124次/min)，注射抗凝血劑 heparin 15000 U + 0.45% N/S 500 mL IVD keep 21 mL/hr，因血壓高給予 nitroglycerin 100 mg + D5W 250 mL IV pump keep 3 mL/hr。
2007/05/25術後第二天：病患胸痛情形已改善，追蹤病患抽血檢查報告 CK：3450 U/L、CK-MB：458 U/L、CRP：11.5 mg/L，心肌酵素值偏高代表心肌細胞有受損的現象，醫師處方 captopril 12.5 mg Tid、propranolol 10 mg Tid 用於改善 Acute coronary syndrome。
醫師新增處方用藥 clopidogrel 75 mg Qd 用於預防支架植入手術後血栓的產生，又因病患的血脂異常 cholesterol：204 mg/dL、HDL：39 mg/dL、TG：301 mg/dL，已經符合使用降血脂藥物使用的規範，由於實證研究推論以 statin 類來降低病患血脂，能有效預防心血管疾病的惡化，故醫師選用院內現有的 statin 降血脂藥 rosuvastatin 10 mg Qd 治療患者。
2007/05/26術後第三天：病患意識清醒、臉潮紅，出現發燒情形，BT：38.3℃、HR：116次/min、BP：105/62 mmHg，追蹤病患檢查報告CK：3080 U/L、CK-MB：197 U/L、Hb：12.2 g/dL、Hct：35.9%、WBC：17100/μL、Platelet：397000/μL、CRP：97.3 mg/L、APTT：37.4 sec。病患出現感染現象，醫師排除感染與心導管手術相關，且新增處方抗生素 augmentin 1.2 g q8h 治療及投予 acetaminophen 500 mg stat 以改善病患不適。
2007/05/28術後第五天：病人已無胸痛症狀，BT：36.9℃、RR 19次/min，HR：88次/min、BP：114/78 mmHg，安排術後心臟超音波檢查，報告指出左心室無肥大現象，且左心室的射出率 (LVEF) 為57 %，表示術後左心室收縮情形尚可。
2007/05/29術後第六天：病患意識清楚，BT：37.8℃、RR：19次/min，HR：80次/min、BP：120/80 mmHg，WBC：11600 /μL、CRP：154.9 mg/L (表一)，依細菌檢驗報告新增抗生素 gentamycin 80 mg q12h 治療。由於病患主訴服用 propranolol 後有腸胃不適症狀，故醫師同時考量服藥之方便性後，決定處方同藥理分類的 bisoprolol (2.5mg) 1# Bid 來取代。
2007/05/31術後第八天：病人病情已穩定，經醫師同意後出院，改由門診固定追蹤治療。
2007/06/24支架置放術後一個月：病患出院後皆依醫師處方規則服藥，但兩天前又開始感到胸悶、呼吸喘而至門診求診，醫師懷疑為支架置放處血管內皮細胞增生造成之血管再狹窄，故安排入院行心導管檢查。
手術檢查過程中確定 RCA：proximal total occlusion，意即原本置放支架處出現再狹窄，故醫師於術中將狹窄處打通，並建議病患改用塗藥支架以抑制血管內皮的增生，但因病患未同意更換，故該次未予以置換支架。
2007/06/25除原使用之口服用藥外，醫師新增 enoxaparin 5000 IU q12h × 3 day (表二)。2007/06/28病人已無胸悶痛症狀，經醫師同意後出院持續服藥治療。
進一步利用 Framingham Heart score 進行評估7，結果呈現該病患10年內MI及 Coronary death 的發生機率高達30%。所以依據治療準則建議給予 ACEI、β-blocker、statin 及併用二種抗血小板製劑助於改善病情。但因此病患服用 aspirin 後，會出現嚴重胃部不適情形，故目前只單獨使用 clopidogrel 75 mg Qd。
表一 病患檢查值
表二 病患用藥紀錄
肆、結論
近年來因為心導管技術的成熟，解決了許多冠狀動脈疾病臨床治療上之瓶頸，但為了避免術後發生血管再阻塞及晚期支架血栓的併發症，除了經濟因素的考量外，原則上會建議血管再狹窄率高的病患選用塗藥支架，例如：血管管徑小或糖尿病病患。
雖然心導管手術可以解除病患胸痛之不適症狀，但是術後病患也應重新調整生活步調、避免劇烈運動，同時建議長期服用抗血小板製劑，或在醫師指示下服用控制血壓、降低血脂或治療糖尿病的藥物。並且應指導患者學習觀察自身是否出現心肌梗塞的症狀，並給予緊急藥物的治療，以期降低心肌梗塞或死亡的比例。
參考資料：
1. Epidemiology of coronary heart disease In : UpToDate, Pamela S Douglas, MD (Ed), 5, 2010.
2. CAPRIE Steering Committee. A randomised blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-1339.
3. 台北榮總網站http://www.gandau.gov.tw/nurse/inout%20nurse/heart/h010.htm
4. Coronary artery stent thrombosis: General issues. In: UpToDate, Donald Cutlip (Ed), 9, 2009.
5. Spaulding, C, Daemen, J, Boersma, E, et al: A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents. N Engl J Med 2007; 356: 989.
6. Antithrombotic therapy for intracoronary stent implantation: Clinical trials. In: UpToDate, Donald Cutlip, Thomas Levin (Ed), 10, 2009.
7. Fischman, DL, Leon, MB, Baim, DS, et al: A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med 1994; 331: 496.
Discussion on Cardiac Catheterization Related Medicine — A Case Report
Ya-Fai Wen1, Hsiu-Ya Chen1, Shu-Bauh Hu1, Chun-Hsien Chiang2
Department of Pharmacy1, Department of Cardiology2, Yuan’s General Hospital
Abstract
Coronary artery disease (CAD) is now common in Taiwan. Acute myocardial infarction is of high risk causing sudden death. According to the causing factors and treatment strategies of coronary artery disease, we present here a case which shows the efforts to reduce cardiac catheterization restenosis and to prevent thrombi formation.
