壹、前言

二代健保即將實施，其中有關藥品給付的改革會議也積極展開中。基於先進國家對公平交易、消費者保護、低風險環境建構、公民意識、及企業社會責任的追求，以及進步社會以分散及預防風險為指導原則，在安全用藥環境建構 (pharamcovigilance planning) 的演變^1-3，個人認為健保藥品給付不只是財務及醫療的議題，背後的人權 (用病人身體拼經濟)、生存權 (藥品取得障礙) 及公平交易 (知識不對等的交易中保障病人安全的程序正義) 的議題，更應該被重視。

台灣以集合式醫療體系為主，醫院處方釋出率極低 (0.4%)⁴，人民多重及過度用藥^5-6，但藥品不良反應的通報率卻只有美國的1/10 (0.0025% vs 0.024%)⁷。在缺乏分散用藥風險及藥事服務不均衡分布的醫療體系下，病人處於高用藥量與醫院藥師高調劑量的雙重風險之中。

另一方面，台灣各行各業的宅經濟正在蓬勃發展，唯獨看不到醫療的宅經濟。形成會讀身體的藥師在醫院服務藥品，與臨床藥師的角色相去太遠，而不會讀身體的非藥師在服務人民，促銷產品，成為用藥安全的盲點。藥師服務藥品，做好優良藥事規範 (GPP)，並不表示人民用藥就很安全，因為藥師服務不到之處，正是人民用藥不安全的地方。因此，落實臨床藥學服務人民的專業本質，應成為台灣重要的醫療課題^8-12。

貳、規範藥價遊戲規則導向合理用藥

台灣藥事經濟之場域分布失衡，人民得不到藥師臨床藥學服務的原因，在於藥品取得障礙以及藥事服務取得障礙。這個問題是集合式醫療以藥養醫所造成，而以藥養醫則是健保藥品給付制度所使然。因此要提升用藥環境品質，減少不合理用藥，需從建構具有藥品可及性及藥事服務可及性的環境著手，導正健保藥品給付之遊戲規則¹³。二代健保是契機，在幾次參與改革會議的過程中，筆者提出三個健保必須規範的藥價遊戲規則，希望透過改革，將台灣導向建構可預防及分散用藥風險的用藥環境。

一、遊戲規則一、為學名藥正名¹⁴

身體不會分進口/國產藥，也不會分原廠/他廠學名藥。美國以政策鼓勵使用學名藥已27年 (Hatch-Waxman drug pricing & patent restoration act)，日本也已23年。我國早在1988年公告BE學名藥與原廠藥等效，2005年公布藥事法第40條之1及40條之2，以專利及資料保護界定藥品的獨賣權，正式宣告原廠藥過了智財保護期限即是學名藥，開始走入藥品許可證依智財權管理 (圖一)。

 

圖一 藥事法第40條之1及40條之2，以專利及資料保護界定藥品過了智財保護期限即是學名藥

 

但是，健保藥品給付中，專利過期原廠藥以「逾專利保護藥」類別受到行政保護，藥價優於其他學名藥，成為「永遠的長子」 (圖二)。健保藥價政策尚未跟上智財管理，違背公平交易法第19條第二款「不得有差別待遇的公平原則」，造成(1)長期以來誤導國人原廠藥優於學名藥；(2)連帶誤導國人進口藥優於國產藥，讓以學名藥為主的製藥產業失去競爭力； (3)鼓勵使用「逾專利保護藥」，讓健保以「高單價×高市佔率」的加乘效果多花冤枉錢。

筆者以健保資料分析 diclofenac 之給付，原廠藥與學名藥均價差從4.56倍降至3.76倍時 (2003年)，原廠藥在 diclofenac 成份藥之健保給付額佔率從19%降至16%；市場佔率自比值則從2003年之100%降至2005年之49%；而健保多付之冤枉錢則從2003年之1.79億降至2005年之500萬，是落實學名藥政策可減少用藥、健全健保財務之實證 (表一)。

表一 Diclofenac 成份藥之健保給付概況

年代	專利過期 (年)	原廠藥及學 名藥均價價差	健保總用藥量 (百萬顆)	原廠用藥量 (百萬顆)	原廠藥給付 額自比率	原廠健保給付佔率	健保多付之 冤枉錢 (百萬)
2003	18	4.56倍	35.2	3.53	100%	19%	179.0
2005	20	3.76倍	34.4	1.72	49%	16%	5.0

健保給付最高的心血管藥 Norvasc (主成份 amlodipine，圖二)，如以第一高價他廠學名藥計價，2003年可以少付5億，2008年可以少付10億，冤枉錢的年成長率是11% (如以學名藥均價計，可節省更多) 15。每一個老百姓每年交50元冤枉稅給原廠，增加保費用於支付冤枉錢，心理怎麼會平衡？

圖二 Amlodipine 原廠與第一高學名藥藥價示意圖

顧名思義，行政保護逾專利藥，是在昭告世界，原廠藥在台灣是永遠的長子，我們的健保是冤大頭。由於臨床試驗是藥品上市之關卡，人民的身體又成為廠商競逐，奪標當永遠長子的白老鼠。台灣的人權在哪裡？健保應依法行政，為學名藥正名，健保應取消「逾專利保護藥」類別，才對得起納保人。

二、遊戲規則二、HPW Equation^15-16

健保局是中央單位，理應做藥價遊戲規則的制定者 (pricing)，而不是違背自由市場經濟，一個一個藥去訂藥價 (price)。健保局長期以來，一味地以砍藥價對付產業，陷產業於不可活，而藥費並未減少，難道只有砍藥價這個步術？

立法院剛通過「三合一藥價給付制」主決議，讓健保局制定藥價遊戲規則，是好的開始。筆者將此決議具象化，於廖國棟立委召開之專家會議提出 HPW Equation，建議健保局只訂藥價基準 (同成份同品質同藥價)，給付之藥費則以 HPW Equation 計算：藥費=採購價+a%×採購價+b%×議價差-c%×∣採購價-議價差∣。其中，採購價是醫院買藥成本；議價差=藥價基準－採購價。a%×採購價為藥事服務費；b%×議價差為議價獎勵金；-c%×∣採購價－議價差∣為議價偏離扣款係數 (圖三)。

 

此公式的好處是(1)胡蘿蔔功能 (參數b%) 鼓勵醫院議價，讓藥價回歸自由市場；(2)棒子功能 (參數c%) 讓採購價與議價差趨近於藥價基準之50% (當採購價=議價差時，扣款=0)，導向醫院合理用藥；(3)棒子參數c%規範藥品不會因採購價太高而吃掉健保，也不會因採購價太低而誘導藥廠生產違背GMP的藥。筆者取健保前100個最高給付額的藥品計算，將a/b/c參數設為10%/20%/10%時，2002年可省130億 (藥品給付總額之14%)；2004年可省173億 (總額之17%)。依此推估，健保所有用藥可年省20~25%之費用。

三、遊戲規則三、藥師合理調劑量^17-18

日本為了解決以藥養醫造成的健保財務負擔，於1988年第二次健保改革時，規定只給付藥師每天40張之調劑費，藥局來自同一醫院所之處方籤每天不得>70%，以消彌門前藥局弊端 (圖四)。醫院因無利潤，乾脆釋出處方。23年來，釋出處方率57%，成功建立藥事照護的宅經濟，以老人化社會分散服務分散風險，名揚國際。

 

圖四 日本以健保政策驅動，建構分散服務分散風險之安全用藥環境示意圖

 

藥師合理調劑量的實施，讓日本成為 OECD 國家中最優質的藥事服務 (2006年每千人口有1.35藥師，圖五)。反觀台灣，醫院藥師調劑無限量，診所限量80張/天。造成我們的醫院處方釋出率只有0.41%，藥師每天調劑數百張處方，與 OECD 國家相比，敬陪末座 (圖六)，經濟強勢的台灣，醫療經濟態勢遠遠落後於經濟體系出了問題的西班牙、日本、美國，何足稱為進步國家？

 

圖五 OECD 國家藥事人力概況

 

圖六 台灣與 OECD 國家藥事人力比較圖

 

拼經濟的台灣以病人身體拼醫療經濟，人權在哪裡？民眾乖乖交保費，被迫到醫院才拿得到藥，生存權在哪裡？人民需要有有尊嚴的消費環境，用人民身體拼經濟，違背人權。政府應制定藥師合理調劑量，徹底解決醫院以藥養醫違背人權的不道德行政。二代健保應認真規畫導向藥品及藥事服務可及性的環境建構，才對得起納保人。

參、結論

藥品是知識經濟產品。進步國家的人民，用藥思維需從產品經濟管理進化到建立知識經濟的風險預防。分散服務、分散風險的用藥環境建構 (PVP)，已是國際趨勢。落實 PVP 則是所有用藥關係人 (藥品供應商、專業人士、病人、消費者，第三方付款人，決策者) 的責任。只有所有用藥關係人關注風險預防的環境建構，督促政策制定者規範藥價遊戲規則，落實可導向合理用藥的程序正義，台灣才有機會邁入進步國家之林。

肆、誌謝

本研究報告由衛生署食品藥物管理局所支持 (Grant No. 99TFDA-P-065)，謹此致謝。

參考資料：

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2. Bahri P & Tsintis P : Pharmacovigilance-related topics at the level of the International Conference on Harmonisation (ICH). Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005; 14: 377-87.

3. Tsintis P, La Mache E: CIOMS and ICH initiatives in pharmacovigilance and risk management: overview and implications. Drug Saf 2004; 27: 509517.

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5. Gau C S, Chang IS, Wang HP, et al: Usage of the claim database of national health insurance programme for analysis of cisapride erythromycin comedication in Taiwan, Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2007; 16: 8695.

6. Huei DR, Chang GC, Hsu SW: Taiwan Drug Relief Foundation Report on the prevalence of illegal advertisement on drugs, cosmetics and healthcare products. 2004; Ann Rep: 12-12.

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14. 王惠珀：藥事法第40條之1及2修法始末，藥物科技發展與智財產權保護，朱懷祖編輯，景康藥學基金會。 台北， 2006。

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