摘要
心理健康是現代人共同的課題。每個人都會因為家庭、工作、人際關係及其他生活中的困境或挫折而產生心理壓力。許多人無法妥善處理情緒困擾及壓力調適，不但影響自己的身心健康，甚而影響週遭的家人朋友。
國際衛生組織 (WHO) 估計到西元2020年憂鬱症是僅次於缺血性心臟病的第2大人類健康人年損失之疾病，全世界估計有34億人患憂鬱症。3分之2的重憂鬱症患者曾有自殺的想法或企圖，自殺其實是可以預防的，無論是國內外的資料都顯示，41%的自殺身亡的個案，生前都曾經向身邊的親友間接或直接透露過；因此如何提升「守門人」的敏感度，加強自殺防治訓練，實為相當重要的一個議題。自殺防治的常用策略包括教育宣導、高風險群的篩檢、介入治療、降低致命工具的取得及媒體正向的報導。其中，珍愛生命守門人 (gatekeepers) 的教育，已被實證評估為有效減少自殺行為發生的方法之一。若能大幅提升「守門人」對於自殺高危險群的辨識與轉介能力，對於提升自殺防治有很大的幫助。
自殺身亡者在其自殺身亡的前一個月內，曾經就醫的比率高達62.3%，其中65歲以上年齡層更達89.2%，在這群人當中，不論其求診科別或原因為何，皆有與藥師接觸之機會，因此，藥師在提供藥品及專業藥物諮詢時，有機會接觸到有自殺想法的人，可適時加以關懷或轉介，是非常重要的珍愛生命守門人。
關鍵字： 自殺防治、守門人、suicide prevention、gatekeeper
壹、前言
在台灣，自殺已經連續十三年列入國人十大死因之一；2006年有4,406人自殺身亡，每十萬人口粗死亡率為19.3人，約每兩小時就有一人奪走自己的生命。自殺行為的原因是複雜而多變的，大致上可分為兩個部份，第一部分主要是社會心理層次之壓力源；第二部份是生物性的體質因素，而精神疾病是重要的促進因子之一。然而，自殺是多重因素造成的，自殺防治須由多方面來著手，特別是心理健康方面。根據統計，41%的自殺死亡者在其自殺之前，會透露想要輕生的訊息，而有69%的人在想要自殺的時候，則會發出求救的信號，有58.7%的自殺死亡者，其生前合併有重大傷病診斷，而長期遭受情緒困擾者，也可能出現生理症狀，在這群人當中，不論其求診科別或原因為何，皆有與藥師接觸之機會，因此，藥師在提供藥品及專業藥物諮詢時，有機會接觸到有自殺想法的人，可適時加以關懷或轉介，是非常重要的珍愛生命守門人。
從服藥自殺的層面來看，2010年共26,870人次的自殺未遂者被通報追蹤關懷，其中服用安眠藥、鎮靜劑自殺居首位 (41.2%)。以年齡層進行分析發現，25-64歲服用安眠藥與鎮靜劑自殺者佔該年齡層自殺未遂者的45%左右，65歲以上則有28.6%，足見藥師在自殺防治中的重要角色，如何在執業時，協助潛在高危險群民眾學習檢視自我心理衛生狀態，適時尋求心理衛生服務；或更進一步培訓社區自殺防治守門人，提升其對憂鬱症及自殺警訊相關知能，實乃自殺防治之重要課題。
貳、何謂自殺防治守門人
一、守門人的定義
綜整國外文獻後，可將自殺防治守門人定義分為狹義及廣義；狹義的定義是指「定期 (固定地) 接觸遭受痛苦、危難的個人或家庭之人，即可稱之為自殺防治守門人」 (QPR Gatekeeper Training For Suicide Prevention, 2002） 經常被提及狹義定義的自殺防治守門人包括神職人員、警察、健康照護者 (看護)、心理健康照護者、懲治人員 (矯正機構人員)、警消及急救人員、農藥販售商、心理諮詢熱線義工 (安心專線、生命線、張老師…)、基層醫療人員、學校的教職人員、學生、社區團體、學校的行政人員或僱員等。廣義的自殺防治守門人是指「當個人接受訓練後懂得如何辨認自殺行為，並對有自殺風險者做適當的回應或轉介者，即可稱為自殺防治守門人」 （Maine Youth Suicide PreventionProgram, 2005）。因此廣義的定義認為只要透過適當的學習，每個人都可以成為「自殺防治守門人」。
二、自殺防治守門人的角色與功能
我們相信一部分選擇自殺的人並不是真的想要結束自己的生命，他們是藉由「自殺」的行為或企圖來對外在表示一種「我需要幫助」、「我很痛苦」、「我需要關心」的訊息；但也可能有些人是生理的因素，像是憂鬱症、久病不癒等，也會讓人試圖以自殺的方法來尋求解脫。
守門人扮演著「關懷、支持」的角色，能夠在對方最需要關心的時候看到他所發出的訊息，也能適時地給予鼓勵並提供資源協助，是擔任「早期發現、早期干預、早期協助」的角色。
珍愛生命守門人一問二應三轉介之簡要概念如下：一問「主動關心，詢問對方的狀況」：要詢問一個人的自殺意念並不容易，循序漸進的討論主題是有幫助的，一感到懷疑便立即詢問，要瞭解「這可能是唯一一次幫助的機會」；二應「聆聽對方的問題，並做適當的回應與支持陪伴」：經詢問確定當事人有自殺意圖後，守門人的任務即轉為說服當事人積極延續生命。此時，適當回應與提供陪伴，能減少當事人被遺棄的感覺，也是勸說成功的關鍵。同時，在回應的過程中，亦可評估當事人的自殺風險，以確認是否需要進一步地尋求協助；三轉介「針對對方的問題，給予適當資源協助與持續關懷」：面對你想幫助的人，當他的問題已經超過你能處理的程度與範圍時，就是你幫當事人找出適當的資源，進行資源連結的時候。只要掌握「1問、2應、3轉介」的方法，並透過「自殺防治守門人」訓練課程，學習辨認自殺的危險因子及學習基礎的自殺干預技巧，且懂得尋求適當資源協助有自殺意念者，人人都可以加入自殺防治守門人的行列。
參、自殺防治守門人之成效
J. John Mann 等人 (2005) 彙整1966年至2005年間發表的5,020篇文獻，發現對整體自殺率有影響的防治方法包括教育、增加抗憂鬱處方、關懷照護、限制使用致命物品以及媒體管制等，其中，守門人教育方案介入後，全年自殺率降低33%至40%。美國空軍及挪威陸軍引入守門人教育介入後，全年自殺率也分別降低40%及33%，而前者也發現家暴等情緒失控事件的發生率也相對減少。
肆、醫療體系為守門人之重要一環
自殺企圖者是自殺身亡之重要高危險族群，而醫療服務體系，有相當之機會可以接觸到這些個案，也因而成為「自殺防治守門人」概念中重要之一環 (Lee et al., 2006)。根據行政院衛生署所做自殺死亡者就醫行為分析 (行政院衛生署, 2002)，自殺死亡者其生前就診率達85%，平均就診次數24.5次，約為一般健保者 (12.4次) 之二倍，且呈現愈接近死亡時間，其就診率愈為增加之趨勢，由死亡前第11個月55.6%，增加至死亡前1個月72.5%。依各疾病別就診人次分析，因精神疾患而就醫者，為24歲以下及25-44歲自殺死亡者之第一位，佔該年齡別自殺死亡者所有就診人次23%左右，但在45-64歲則減為約11%，65歲以上則僅有4.6%，遠小於其他疾病，顯示大部分的病患在死前並未接受適切精神科治療，甚至未接受應有治療。由過去之研究回顧中，醞釀出一種思維，那就是以系統性之後續關懷服務，強化企圖者與「網網相連」之多元支持系統更密切之連結，使具有生物心理層面脆弱性之個案接受持續而有效之醫療照護，使遭逢社會經濟剝奪個案接受更優質的扶助與支援，應是未來努力之方向。
伍、開始詢問的建議方式
詢問自殺意念其實並不容易，世界衛生組織所出版之自殺防治專業人員手冊，有如下之建議問句，可能會使面對自殺意圖者之醫療從業人員獲得一定的幫助，而更容易開始相關的話題，例如「你會感到不快樂或無助嗎？」、「你會感到絕望嗎？」、「你會感到無法面對每一天嗎？」「你會覺得生活是個負擔嗎？」「你會覺得不值得活下去嗎？」、以及「你會想要用自殺來結束生命嗎？」一般而言，在下述狀況下詢問這些問題，會比較合宜。包括當關係建立後、當當事人覺得可以舒適的表達他的情緒時，或是當事人處在表達負面情緒的過程中。
當自殺意念被確認後，最好再進一步評估有關於自殺意念的頻率、嚴重度、及自殺的可能性。知道當事人是否有自殺計畫或方法來進行自殺是重要的。一般不建議以命令或強制性的態度來詢問問句，最好在同理而中肯的態度下詢問：「你有任何結束生命的計畫嗎？」、「你計劃如何結束？」、「你持有這些物品了嗎？」、或是「你打算什麼時候進行？」等。
陸、自殺意圖者內心困境與回應
自殺個案的內心通常有無助與無望感，根據世界衛生組織所出版之自殺防治專業人員手冊，自殺者最常經歷的三個時期分別是 (1) 矛盾：大部分的自殺當事人都要到最後關頭才能有所決定，這是一場生之慾和死之慾間的肉搏戰，當當事人處於矛盾階段時，如能增加其存活的欲望，便可降低自殺風險性。(2) 衝動：自殺是種衝動的現象，而衝動的本質具暫時性，假設可以在衝動的當下提供支持，就可以大大降低這危機。(3) 僵化：自殺當事人皆想法較偏執，反應的情緒和動作往往非黑即白，可告知幾種取代死亡的方法，即可溫和地讓他了解還有其他的選擇，雖然並不是最理想的選擇。
柒、篩檢工具之使用
要能使迅速了解個案的心理照護需求，使用信效度良好之篩檢工具，提升臨床評估之敏感度，是十分重要的。目前廣泛地使用於自殺防治工作中之簡式健康量表 (BSRS-5），又名「心情溫度計」，如圖一，是由本文作者所發展，探尋心理衛生需求的篩檢工具。此量表包括五題症狀之題組，以測量自殺意念之獨立項目，以高於或等於六分作為常見精神疾患 (如失眠症、焦慮症與憂鬱症等) 篩檢之切割點，使用於不同族群之患者均獲得良好之內在信度，顯見其適用之廣泛性。藉由此一工具之使用期望能提升醫療及照護品質，並加強篩檢有憂鬱或自殺傾向的病患，以利醫護人員清楚地掌握病人的心理狀態及其照護需求。
心情溫度計的每一題皆與憂鬱、焦慮、敵意與人際關係具有高度相關，也曾在不同的族群印證信效度；其內在一致性 (Cronbach's alpha) 為0.77-0.90，再測信度也有0.82，皆表示心情溫度計為一有效的量表；又以六分 (含) 以上作之量表切分點可得78.9%之敏感度，74.3%之精確度，同時有76.3%之正確診斷率。因此，不受限於醫療院所中，心情溫度計也可以應用於一般社區民眾中。
BSRS-5 又稱心情溫度計，共包含6個題目，前5個題目分別測量過去一星期內 (包含今天) 之心理困擾嚴重度：
完全沒有 |
輕微 |
中等程度 |
厲害 |
非常厲害 |
||
1 |
睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
2 |
感覺緊張不安 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
3 |
覺得容易苦惱或動怒 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
4 |
感覺憂鬱、心情低落 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
覺得比不上別人 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
★ |
有自殺的想法 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
■ 評分方式：每一題以0到4分自行評量，即0表示完全沒有；1表示輕微；2表示中等程度；3表示厲害的程度；4表示非常厲害；得分加總後可依不同檢測結果進行進一步關懷轉介。
■ 第六題「有無自殺意念」為單項評分之附加題，若前五題總分小於6分，但第六題評分為2分以上(中等程度)時，宜考慮轉介至精神科治療或接受專業諮詢。
圖一 簡式健康量表
捌、轉介之時機
好的守門人不只被動的阻止自殺，也會主動積極的協助各項資源的轉介，面對你想幫助的人，當他的問題已經超過你能處理的程度/範圍時，這時候建議轉介適當的資源，如當當事人有重鬱症病史、抗憂鬱藥物療效不彰時、伴隨幻覺、妄想等症狀時、強烈自殺衝動或已有自殺行為、要求協助自殺或安樂死、當事人缺乏家庭支持…等，決定轉介之後，最好還能花功夫向當事人解釋及說明轉介的原因，減輕當事人關於污名化及對於精神藥物的焦慮度，清楚的解釋藥物及心理治療是有效的，並強調轉介並不代表放棄，確定維持與當事人之間的關係。
玖、結語
用同理心來聆聽是最主要降低自殺意念者想要自殺的絕望感的方法，如果當事人帶有模糊的自殺意念，而非以具有計畫及實際行為者，提供機會讓其可以暢談這種想法和感覺，便是支持的一大部分，而社會支持系統不足的當事人，後續的追蹤關懷或轉介的敏感度，也需要特別提高。
拾、建議讀物
1. 李明濱：憂鬱症與自殺。臺灣醫學 2003;7:929-34。
2. 李明濱：自殺防治與醫學教育。醫學教育 2004;8:369-70。
3. 廖士程、李明濱：由守門人概念與實務看自殺防治的醫療面向。臺北市醫師公會會刊 2007;51：24-28。
4. 邱震寰、郭千哲、陳喬琪、李明濱、林俊宏、林純綺、黃蒂：自殺企圖者之流行病學特徵。北市醫學雜誌2004;1:200-7。
5. 郭千哲、邱震寰、陳喬琪、湯華盛、陳映燁、李明濱：台北巿近十年(1994-2003)自殺死亡率趨勢及相關特徵。北巿醫學雜誌2005;2:146-56。
6. 李明濱、廖士程：自殺原因與防治策略。台灣醫學2006;10:367-374。
7. 林東泰（1999）。大眾傳播理論。台北：師大書苑。
8. 維基百科。上網日期：2007 年3 月20 日。http://zh.wikipedia.org/w/index.php? title=%E9%A6%96%E9%A1%B5&variant=zh-tw
9. Davis. P (2001). QPR Gatekeeper Training Results for Different Age Groups. 2001 Annual
10. Conference of the American Association of Suicidology.
11. J. John Mann, et al. (2005). Suicide prevention strategies. JAMA., 294: 2064- 2075.
12. Main Youth Suicide Prevention Program (2005). Youth Suicide Prevention Gatekeeper Training.
13. Suicide Prevention Protocol Planning.
14. QPR Institute (2002). QPR Gatekeeper Training for Suicide Prevention.
Gatekeeper and Suicide Prevention
Ming-Been Lee1, Shih-Cheng Liao2President of Taiwanese Society of Suicidology1Secretary General of Taiwanese Society of Suicidology2
Abstract
Mental health is the modern common issue. Everyone has psychological stress because of family, work, interpersonal relationships, and other life difficulties or frustration. Many people cannot properly deal with emotional distress and stress management. It not only affects their physical and mental health, and even the family and friends around
World Health Organization (WHO) predicts that depression is the second only diseases to the ischemic heart disease of the loss of human health person-years and there are 3.4 billion people worldwide suffer from depression in 2010. Two-thirds of patients with major depression had suicide ideation or suicide attempt. In fact, suicide can be prevented, according to the research, 41% suicide cases had disclosed directly or indirectly to their friends or relatives during their lifetime. Therefore, it's quite an important issue that how to improve the sensitivity of the "gatekeeper" and strengthen suicide prevention training. Some common strategies of suicide prevention, including education promotion, screening high-risk group, intervention, reduce the deadly tools of access, and positive media reports. The education of the "gatekeeper" has been proven effective in reducing suicidal behavior as one of the strategies. It will very helpful to the suicide prevention if we can enhance the "gatekeepers" for the high risk of suicide identification and referral ability.
The rate of ever taken a medical treatment is up to 62.3% for those who commit suicide within the previous month, age 65 and over which even reached 89.2%. Among this group, regardless of their reasons for seeking medical advice or the consultation department, there are opportunities in contact with the pharmacists. Therefore, pharmacists are important "gatekeepers", when the pharmacist is providing pharmaceutical drugs and professional consultation, they have access to people with suicide ideation and can have a timely care or referral to appropriate agencies.
