摘要

夜尿症的藥物治療，應該選用避免會引起尿失禁或惡化症狀的藥物。對已裝置導尿管者，可建議考慮停用預防或治療夜尿症的藥品。本案例報告係描述一位裝置導尿管之夜尿症合併巴金森氏症的老人，使用 desmopressin 及具抗膽鹼作用的 imipramine、tolterodine 來改善其夜尿情況的適當性。此外，個案中用來治療譫妄及躁動狀況之 risperidone 卻會與 ropinirole、imipramine、quetiapine 等藥物產生交互作用，本篇亦闡述其停用 risperidone 後改善類巴金森氏症的情形。

關鍵字： 夜尿症、risperidone 交互作用、抗膽鹼作用藥物

壹、前言

夜尿症是患者在夜間排尿超過二次以上，或膀胱貯尿功能下降且夜間排尿量增加，對老人來說是一個困擾的問題，且影響生活品質，因此必須治療。藥物治療中具抗膽鹼作用的藥物會影響膀胱的逼尿肌，造成肌肉鬆弛進而影響排尿，此外在老人的使用，還會影響認知功能及嗜睡、口乾、惡化青光眼或高血壓，故應權衡使用。在長照機構受照護的老人，當有心智躁動的問題時，若合併抗巴金森氏症的藥物，亦應注意藥物間的交互作用，如 risperidone 會減低抗巴金森氏症藥物 ropinirole 的效用，而且 risperidone 如和 quetiapine 併用，可能會提升心臟毒性的風險性。

貳、案例介紹

一、基本資料

90歲男性病人，身高168 cm、體重52 kg、BMI 18.42 kg/m²。長期臥床，留置鼻胃管與導尿管，無自我照顧能力 (巴氏量表0分；柯氏量表4級)；照顧者需使用棒球手套及輪椅約束，以預防病人自拔管路及跌倒。病人無抽菸及喝酒習慣；痰液多，在藥物輔助治療下呈現稀、白。排便功能正常，但尚需軟便劑輔助。血壓狀況維持收縮壓100-120 mmHg，舒張壓50-80 mmHg。偶有躁動、喃喃自語的情形出現。

二、過去病史

96年曾中風，98年11月因結腸扭轉 (colon volvulus) 至醫院住院過。有高血壓及白內障的病史。

三、家族病史

無法得知。

四、用藥與疾病診斷 (表一)

 

表一 疾病問題與用藥

科別	疾病問題	商品名/含量/劑型	學名	用法
神經內科 (99/2/23-3/23)	繼發性巴金森氏症	Requip 1 mg tab	ropinirole	0.5# hs
	腦中風	Knowful 1200 mg tab	piracetam	1# bid
	譫妄及躁動	Risperdal 1mg/mL liquid	risperidone	0.5mL prn
	肌肉酸痛	Cerebrex 200 mg cap	celecoxib	1# prn
		Dorsiflex 200 mg tab	mephenoxalone	1# tid
神經內科 (99/3/23-6/28)	譫妄及躁動	Risperdal 3 mg tab註1	risperidone	0.5# hs
		Seroquel 100 mg tab註2	quetiapine	0.5# hs
胸腔內科 (99/2/23-6/28)	痰多且稠	Actein 200 mg pk	acetylcysteine	1# tid
		Axol 30 mg tab	ambroxol	1# tid
	咳嗽	Astomin 10 mg tab	dimemorfan	1# tid prn
	便秘	MgO 300 mg tab	magnesium oxide	2# tid
泌尿科 (99/3/23-6/28)	尿失禁及夜尿症	DDAVP 0.1 mg tab	desmopressin	1# hs
		Detrusitol 2 mg tab	tolterodine	1# hs
		Tofranil 10 mg tab	imipramine	1# hs
	良性前列腺肥大	Urnal 0.2 mg tab	tamsulosin	1# hs
	便秘	Sennoside 12 mg tab	sennoside	1# hs
復健科 (99/6/14-6/28)	肌肉酸痛	Cerebrex 200 mg cap	celecoxib	1# bid pc
		Unidac 200 mg tab	sulindac	1# hs
	胃藥	Dogmatyl 50 mg tab	sulpiride	1# hs
眼科 (99/3/23-6/14)	青光眼	Cosopt	2% dorzolamide + 0.5% timolol	1 drops bid

註1：Risperdal 3 mg 1# bid (3/23) → 1# qd (3/26) → 0.5# hs (4/6) → D/C (6/1)

註2：Seroquel 100 mg 0.5# hs (3/23) → 1# hs (6/1)

 

五、檢驗報告 (表二)

 

表二 一般檢驗項目與檢驗值 (↑超過參考值上限，↓低於參考值下限)

項目/日期	參考值	99/5/14	99/5/20註3
BUN	7-20 (mg/dL)	-	17
Glu (random)	70-140 (mg/dL)	-	96
Cr	0.6-1.3 (mg/dL)	-	0.56
Na	136-144 (mEq/L)	-	138
K	3.5-4.1 (mEq/L)	-	4.1
GOT (AST)	5-30 (U/L)	-	31
CK	38-39 (U/L)	-	26 ↓
CKMB	2-14 (U/L)	-	5
C-reactive protein	0.000-0.500 (mg/dL)	-	2.53 ↑
Hct	42-52 (%)	36.8↓	37.2↓
Hgb	14.0-18.0 (g/dL)	12.3↓	12.4↓
MCH	27-34 (pg)	32.2	32.0
Platelet	130-400 (x10^3/uL)	149	127↓
RBC	4.7-6.1 (x10^6/uL)	3.84↓	3.88↓
WBC	4.8-10.8 (x10^3/uL)	8.17	9.75
Lymphocyte	19-48 (%)	19.5	8.0↓
Monocyte	3.4-9.0 (%)	4.6	5.8
Neutrophil (seg)	40-74 (%)	73.6	85.1↑

註3：99/5/20個案於因肺炎至急診就醫。

 

六、評估藥物治療問題清單

（一）主要藥物治療問題

1. Desmopressin 治療夜尿症的適當性，與併用 imipramine、tolterodine 的適當性。2. 繼發性巴金森氏症的藥物治療適當性。3. 躁動緩解之用藥與劑量調整。

（二）次要藥物治療問題

無。

（三）其他藥物治療問題

1. Celecoxib與 sulindac 的重複用藥。2. Aspirin 預防再次中風的使用方式。3. Piracetam治療的適應症。

參、案例討論與建議追蹤

一、Desmopressin 治療夜尿症的適當性，與併用 Imipramine、Tolterodine 的適當性。

（一）討論

根據夜尿症 (nocturia) 的臨床治療指南，若夜尿症併有前列腺肥大及失禁問題者，建議使用α1-blocker，而不建議用α1-blocker 加上 anticholinergic agents²。Dessmopressin (DDAVP) 具抗利尿作用，可減少尿量，但因本案例是有裝置導尿管病人，故在藥物治療期間，應進行夜間尿量及夜尿次數的監測，以確認藥物療效。

比對 Beers 潛在不適當用藥準則，65歲以上的老人應避免使用之藥品中，本個案即同時併有三環抗憂鬱劑 imipramine、肌肉鬆弛劑 mephenoxalone，及 tolterodine 三種藥物，可能引起鎮靜、虛弱、尿液滯留、青光眼惡化、姿勢性低血壓、跌倒、骨折、譫妄及認知受損，對夜尿症的老人尤為不適宜使用¹。

Risperidone 併用 imipramine 亦可能會增加心臟毒性 (QT prolongation, torsades de pointes, cardiac arrest) 的風險³。

（二）建議及追蹤

由於個案本身已留置導尿管，建議停用 desmopressin、tolterodine、imipramine、 tamsulosin，並監測夜尿指數與尿量評估。夜尿指數指夜間尿液總量 (Nocturnal polyuria index, NPi) 在24小時尿液總量的佔率 (NPi = Nocturnal urine vol. / 24h urine vol.)，尿量評估包括液體攝食與尿排除 (input & output)。為避免泌尿道感染的發生，須觀察尿液顏色及混濁度並檢測尿液 (含WBC)，同時每月以無菌技巧更換導尿管一次⁴。

99年3月1日照會泌尿科後，決定留置導尿管並停用所有治療夜尿症的用藥。

二、 繼發性巴金森氏症的藥物治療適當性

（一）討論

年齡超過65歲的巴金森氏症老人，首選藥是 levodopa。但也有文獻顯示80%使用 dopamine agonist 的個案可延遲4-5年啟用 levodopa，且先用 dopamine agonist，前4-5年較不會有運動方面的問題。病人使用 risperidone 亦有可能減低 ropinirole的效果⁵。

（二）建議及追蹤

停用 ropinirole 並監測震顫、運動緩慢、僵直、姿勢不良等病狀，若發生前述症狀，可藉由低劑量開始 ropinirole 治療，4-8周後再評估療效。同時須注意 ropinirole 可能引起便秘、噁心、嘔吐、姿勢性低血壓、幻覺的副作用。若個案因幻覺的副作用，出現失智的問題，則不應使用。要小心併用鎮靜安眠藥物，以免造成白天嗜睡及猝睡。

追蹤發現，99年3月23日醫師決定停用 risperidone 後，已無任何巴金森氏症症狀出現。

三、 躁動緩解之用藥與 Risperidone 的劑量調整

（一）討論

99年2月23日個案的躁動情形日趨嚴重，且出現譫妄和意識混亂，夜間幾乎無法入眠，有跌倒及掙脫約束的情形出現。會診神經內科並處方 risperidone 3 mg bid 和 quetiapine 50 mg hs 控制躁動。然而家屬抱怨個案的躁動症狀雖獲得控制，但白天有嚴重的嗜睡情形。

根據文獻老年人使用 risperidone 的建議最大日劑量為1.5-2 mg，個案一開始的日劑量達到6 mg 顯然處方劑量太高，而且個案患有繼發性巴金森氏症，可能造成錐體外症狀 (Extrapyramidal symptoms, EPS)，而加重巴金森氏症的症狀。Quetiapine 雖較少引起 EPS，用在巴金森病人者相對較安全，然而可能造成眼睛晶體的病變；基於個案也有白內障的病史，須定期做裂隙燈檢查以監測眼睛是否病變⁶。

此外 risperidone 和 quetiapine 併用可能會提升心臟毒性 (QT prolongation, torsades de pointes, cardiac arrest) 的風險，其他相關非典型抗精神病藥物的副作用發生率，如表三。

 

表三 非典型抗精神病藥副作用發生率⁶

Effect Drug	Sedation	EPS	Anticholinergic	Orthostasis	Seizures	Prolactin elavation	Weight gain
Clozapine	++++	+	++++	++++	++++	0	++++
Risperidone	+++	+	++	+++	++	0~+++	++
Olanzapine	+++	+	+++	++	++	+	+++
Quetiapine	+++	+	++	++	++	0	++
Ziprasidone	++	+	++	++	++	0	+
Aripiprazole	++	+	++	++	++	0	+
Paliperidone	+++	+	++	+++	++	0~+++	++

 

（二）建議及追蹤

建議調降 risperidone 劑量或停用，以降低鎮靜效果，同時避免 EPS 產生。監測躁動、大聲說話、激動舉動與掙脫約束狀況，並追蹤體重、血糖、血脂和視力是否改變。

由於 risperidone 的起始劑量過高，導致個案有嚴重的嗜睡，因此已逐步調降 risperidone 劑量至1.5 mg 睡前使用，嗜睡情形已有好轉。

99年6月1日停用 risperidone，並將 quetiapine 劑量調整至100 mg hs 使用，病人的躁動控制良好。

四、Celecoxib 與 Sulindac 的重複用藥

（一）討論

Celecoxib 與 sulindac 的併用，可能提高胃腸道出血的機率，並影響腎功能。

（二）建議及追蹤

建議使用單一種止痛藥，並評估雙肩和兩腳酸痛的改善程度，同時監測鼻胃管反抽液的顏色、便血、BUN、SCr 及尿量。

追蹤結果無胃腸道出血事件發生，腎功能亦無明顯改變，同時個案肩膀及雙腳的酸痛程度已改善。99年7月14日醫師停止 celecoxib 與 sulindac 的使用。

五、建議使用 Aspirin 預防再次中風

（一）、討論

根據「台灣腦中風防治指引2008」，現階段在預防非心因性腦梗塞的復發方法，應該使用適當的抗血小板藥物治療，預防缺血性腦中風的復發和其他血管事故的發生，因此建議使用 aspirin 降低中風復發的機會 (Class I, Level of Evidence A) ⁷。

引發病人再次中風的危險因子，包括高血壓 (hypertension)、糖尿病 (diabetes mellitus)、抽菸 (smoking)、血脂異常 (dyslipidemia)，且在相關研究顯示「年齡」也是危險因子之ㄧ，因此除非病人有潰瘍的病史無法使用 aspirin，否則仍應使用 aspirin 預防中風⁸。

（二）建議及追蹤

建議使用 aspirin 預防再次中風。

六、Piracetam 的無適應症用藥

（一）討論

根據「台灣腦中風防治指引2008」，並無任何一種神經元保護劑經人體試驗證明有臨床效果，因此現階段並不建議個案使用此類藥物治療急性缺血性腦中風⁹。

（二）建議及追蹤

個案已使用相當多種藥物，因此建議停用 piracetam，且注意病患其他可能引發中風的危險因子，如血壓、血糖之控制。

99年3月23日醫師停止 piracetam 的使用。

肆、致謝

本報告得以順利完成，感謝指導專家臺北市立聯合醫院松德院區一般精神科劉興政主任，宏恩綜合醫院藥師黃以瑜、寶德藥局藥師黃秀蓮、中華工商研究院所長兼主任劉錦齡、及診所藥師龔淑薰等人大力的支持及協助。

參考資料：

1. Fick DM, Cooper JW, et al: Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Arch Intern Med: 2003; 163: 2719-22.

2. The Committee for Establishment of the Clinical Guidelines for Nocturia of the Neurogenic Bladder Society: Clinical guidelines for nocturia. International Journal of Urology, 2010; 17: 397-409.

3. Anonymous: Risperidone, imipramine. Available at Micromedex 2.0. Accessed August, 2010.

4. Tenney JH, Warren JW: Bacteriuria in women with long-term catheters: paired comparison of indwelling and replacement catheters. J Infect Dis 1988; 157: 199.

5. Pharmacotherapy Self-Assessment Program, 6th Ed. (PSAP-VI). Kansas. American College of Clinical Pharmacy, 2007-2009: 23.

6. Endow-Eyer RA, Mitchell MM, Lacro JP: Schizophrenia. In: Koda-Kimble MA, Young LY, Alldredge BK, eds. Applied Therapeutics 9th ed: The Clinical Use of Drugs. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 78-13.

7. 胡漢華: Taiwan Guidelines for the Management of Stroke, 2008.

8. Wolf PA, D'Agostino RB, Belanger AJ, et al: Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke, 1991; 22(3): 312-8.

9. Ricci S, Celani MG, Cantisani TA, et al: Piracetam for acute ischaemic stroke (Review). The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2009, Issue 3.