壹、前言

Metoclopramide 會引起 EPS，亦可惡化帕金森氏病，長期或高劑量使用可能造成 TD。而 haloperidol 因抑制大腦 dopamine 傳導，也會造成 EPS 或其他運動困難。老年長照個案不適合使用 metoclopramide 等易引起 EPS 之藥物，特別是個案本身又有帕金森氏病。此外，使用抗帕金森氏症的藥品，需要注意其抗膽鹼作用，對個案生活品質的影響。

貳、案例介紹

一、個案基本資料

88歲女性，身高158 cm，體重45.4 kg，BMI 18.2 kg/m²。97年2月27日入住長照機構，當時消化差、易吐、曾抱怨腹瀉。入住診斷為水腦症 s/p V-P shunt、老年性失智、腸炎 (肇因不明)。不抽菸、飲酒；藥物過敏與不良反應史均未知。使用鼻腸管灌食，無法言語溝通。

二、過去病史

高血壓、胃食道逆流、腰椎第一節壓迫性骨折、氣喘，曾接受雙眼白內障手術。96年9月2日曾因疑似腦幹梗塞入院治療，住院時曾做過電腦斷層掃描，發現基底神經節與放射冠兩側腦部有小裂隙阻塞 (Lacuna infarction in basal ganglia and corona radiata bilateral)。

三、家族病史

無法得知。

四、用藥與疾病診斷

用藥歷程紀錄如表一。

（一）97年3月5日初次訪視用藥

科別	疾病問題	商品名/含量/劑型	學名	用法
神經外科	氣喘	Meptin-mini 25 mcg/tab	procaterol	1/2# qn
	腸炎	Mopride 5 mg/tab	mosapride	1# tid
		Antibiophilus 250 mg/tab	lactobacillus	1# tid
	心房纖維顫動	Lanoxin 0.25 mg/tab	digoxin	1/2# qd
	病歷上未註明	Meclizine 25 mg/tab	meclizine	1# tid

（二）97年8月27日訪視用藥

科別	疾病問題	商品名/含量/劑型	學名	用法
神經外科	心房纖維顫動	Lanoxin 0.25 mg/tab	digoxin	1/2# qd
	氣喘	Meptin-mini 25 mcg/tab	procaterol	1/2# qn
腸胃內科	胃食道逆流	Defense 300 mg/tab	cimetidine	1# bid
		Dimotil Repe 5 mg & 212.5 mg/tab	pancreatin/ metoclopramide	1# tid
神經內科	顫抖、頭搖	Bipiden 2 mg/tab	biperiden	1# qpm
		Rivotril 0.5 mg/tab	clonazepam	1/2# q12h

（三）99年4月23日訪視用藥

科別	疾病問題	商品名/含量/劑型	學名	用法
神經內科	化痰	Actein 200 mg/pack	acetylcysteine	1pk q12h
	氣喘	Ventolin 2 mg/tab	salbutamol sulfate	1# tid
	便秘	Mopride 5 mg/tab	mosapride	1# tid
		Sennoside tab	sennoside	2# qn
	消脹	Gascon 40 mg/tab	dimethicone	1# tid
	顫抖、頭搖	Apo-haloperidol 2 mg/tab	haloperidol	1/2# q12h

表一 用藥歷程

 

五、檢驗報告 (表二)

 

表二 檢驗項目與檢驗值 (↑：超過參考值上限，↓：低於參考值下限)

日期 項目/參考值	97/1/5	97/2/5	97/3/24	97/6/27	97/8/29	97/9/10	97/11/13	97/12/4	98/1/2	98/6/4	98/11/13	99/3/20
Glucose (70-110 mg/dL)		101	99	78	91			85		↓58	81	79
BUN (8-20 mg/dL)		↑27	↑27		↑36	↑41		↑42		↑26	↑37	↑41
Creatinine (0.44-1.27 mg/dL)		↑2.5	↑2.0	↑1.84	↑2.32	↑2.64		↑2.5		1.26	↑1.33	↑1.67
Albumin (3.5-4.8 g/dL)		↓2.3		3.6	3.5			3.5		↓2.9	↓3.8	↓3.3
AST/ALT (5-50 IU/L)		-/7	-/9	15/11	15/13			20/19		19/24	16/15	15/15
Uric acid (2.6-8 mg/dL)				↑8.7	↑8.9			↑8.8		5.8	7.9	↑9.9
TG (50-200 mg/dL)				↑203	↑272			148		94	192	165
CHOL. (＜200 mg/dL)				166	153			136		142	170	186
HDL (29-85 mg/dL)					↓22
LDL (＜130 mg/dL)					100
Na (136-144 mmol/L)		140	138		142	143		140		↑147	141	↑145
K (3.6-5.1 mmol/L)		↓3.0	4.3		↑5.3	5.0		4.8		4.8	4.6	4.6
Digoxin (0.5-2.0 ng/mL)	1.7				↑2.95		1.27		↑2.05

 

六、評估問題清單

（一）主要醫療問題

1. 有高血壓病史未見使用藥物治療。2. 使用 Lanoxin 應有相關適應症，注意與 Defense (cimetidine) 交互作用。3. 個案精神狀態不佳，白天嗜睡，是否藥物上需做調整？4. 個案發生全身顫抖、頭搖情形，經醫師診斷為帕金森氏症，是否與藥物使用相關？5. Parkinsonism 使用 haloperidol的合理性？TD 使用 haloperidol 的合理性？

（二）其他藥物治療問題

1. Dimotil (pancreatin, metoclopramide) 的磨粉問題。2.老年人使用 biperiden 的合適性。

參、案例討論與建議追蹤

一、有高血壓病史未見使用藥物治療

（一）討論

個案血壓維持110-130/70-80 mmHg，依 JNC7，個案屬高血壓前期 (Prehypertension：120-139/80-89 mmHg)，建議個案從良好生活型態、飲食習慣，以及戒菸、多運動來降低風險¹。

（二）建議及追蹤

截至99年4月，追蹤個案血壓持續維持在110-130/70-80 mmHg，仍需密切觀察注意。

二、 使用 Lanoxin 應有相關適應症，注意與 Defense (Cimetidine) 交互作用。

（一）討論

治療心房纖維顫動 (Atrial fibrillation, AF) 的主要目的有三種：1. 減少中風的機率，因為 AF 的病人中風機率較高；2. 減少 AF 的症狀，因為 AF 會引起心輸出量下降1/5~1/3；3. 控制心跳速率，因心跳快慢都會影響 AF 的症狀。

本個案曾中風，但卻未使用抗凝血劑、抗血栓劑預防。Digoxin 並非最佳用來控制心跳的選擇，且屬於治療窗狹窄 (therapeutic window: 0.5~0.8 ng/mL) 藥品，易與其他藥品產生交互作用。同時併用 cimetidine，雖然血中濃度改變在臨床上的影響並不明確，仍需留意是否有中毒現象；另方面，cimetidine 使用於老年人易產生中樞神經的副作用，易與其他藥物產生交互作用。

Digoxin 在治療中需要監測血中濃度的時機有以下幾種²：1. 腎功能改變。2. 疾病狀態改變。3. 開始或終止有交互作用的藥物。4. 懷疑病人的服藥配合度，或藥物治療效果變差。5. 懷疑毛地黃中毒。

個案脈搏99年6-8月為85-95下/分，未見顯著噁心、嘔吐情況，但使用 metoclopramide恐遮蔽 digoxin 引起的胃腸道副作用。

（二）建議及追蹤

建議個案應監測血中濃度、電解質並會診心臟內科。因一般建議心房纖維顫動患者，心跳控制在休息時每分鐘60-80下；中度運動 (走路6分鐘) 後維持在每分鐘90-115下3，且 digoxin 血中濃度應落於正常範圍。

97年8月29日監測 digoxin 血中濃度為2.95 ng/mL過低、血鉀濃度5.3 mmol/L過高，會診心臟內科醫師，認為個案情況已不需藥物治療，即停用 digoxin。但97年9月20日神經外科醫師回復使用 digoxin，至98年1月2日曾兩次監測血中濃度仍偏高。最後個案於98年2月28日轉為老年醫學科醫師照護後停用 digoxin。

若胃食道逆流得到控制，建議可停用 cimetidine，若尚未得到控制，可考慮其他H2-blocker。至98年1月30日無中樞副作用產生，醫師於98年4月30日，個案之胃食道逆流改善後停用 cimetidine。

三、 個案白天嗜睡，是否藥物上需做調整？

（一）討論

Clonazepam 為 Benzodiazepine 類藥物，具鎮靜、安眠及解焦慮效果，在此用以治療帕金森氏病的顫抖、頭搖狀況的症狀。成人藥效效期 (duration) 為≤12小時，半衰期為9-50小時，個案每天早晚使用一次，恐造成鎮定安眠時間過長。

（二）建議及追蹤

若個案顫抖、頭搖狀況改善，建議醫師調整 clonazepam 使用頻次。追蹤97年10月9日後改為需要時給藥。

四、個案發生全身顫抖、頭搖情形，經醫師診斷為帕金森氏病，是否與藥物使用相關？

（一）討論

Metoclopramide 使用恐引起錐體外徑路症候群 (extrapyramidal symptom, EPS) 亦可能造成帕金森氏病惡化。另長期或高劑量使用含 metoclopramide 藥品可能造成非自主性或遲發性運動異常 (TD)。

個案使用之 metoclopramide 為 Dimotil 之內含成分，但 Dimotil 為複方雙層錠，內層為腸溶衣包覆之消化酵素，若磨粉恐造成消化酵素提早於胃中崩散，被胃酸破壞而失效。

（二）建議及追蹤

建議後停用含 metoclopramide 成份之腸胃蠕動促進劑，考慮使用 domperidone 或mosapride。

五、老年人使用 Biperiden 的合適性？

（一）討論

Biperiden 為具抗膽鹼作用之帕金森氏症治療藥物，可能造成抗膽鹼副作用。

（二）建議及追蹤

監測抗膽鹼副作用 (表三)，97年10月9日追蹤，未觀察出明顯副作用。97年12月3日神經內科醫師停用 biperiden。

表三 抗膽鹼性副作用之症狀分級³

輕度	中度	重度
輕微口乾	口乾、口渴程度增加 說話困難、食慾減低、食道炎 胃液分泌減少、胃排空延長 腸道蠕動變慢、便秘	咀嚼、吞嚥、說話困難；味覺及口感降低、口腔黏膜受損、齲齒、牙周病、營養不良、呼吸道感染、糞便乾硬（發生於便秘患者）、影響其他藥物之吸收、麻痺性腸阻塞
輕微之散瞳現象	眼睛無法聚焦 頭暈	視覺受影響，容易發生跌倒等意外、加深急性青光眼之病情
遺尿		尿滯留，泌尿道感染
	心跳增加	干擾心臟之電性傳導、心室上部搏動過速性節律不整、使狹心症惡化、鬱血性心衰竭
排汗降低		體溫升高（如中暑情形）
困倦感、易疲勞、輕微癡呆 無法集中注意力	興奮、好動、意識困惑、記憶力變差	明顯好動、燥擾、定向力缺失 出現幻覺、譫語、運動失調、肌肉抽動、反射過強、痙攣 加重認知之喪失（發生於失智病人）

六、 Parkinsonism 使用 Haloperidol 的合理性？TD 使用 Haloperidol 的合理性？

（一）討論

97年12月3日神經內科醫師停止 biperiden，改用 haloperidol，而 haloperidol 為典型抗精神病藥，易造成 parkinsonsonism 惡化。

由於個案曾經使用超過12周 metoclopramide，加上腦幹基底核有栓塞，易造成 TD。TD 一般臨床特徵現於口部、下顎、臉頰的肌肉，但也可能會影響四肢和軀幹舞蹈形式、扭動、肌張力異常反覆動作、或上述症狀綜合呈現，進而造成身體傷害：進食困難、牙齒磨損、肌肉過度使用；引起併發症如吸入性肺炎、呼吸功能異常、橫紋肌溶解症等²。

引發 TD 的主要危險因子通常為罹患情感性疾病、EPS、糖尿病，使用抗精神病藥物，或年齡較大的女性²。TD 通常以 clozapine (具有完整的藥物療效文獻－Well-established efficacy) 治療。基於考量 clozapine 副作用，建議使用 haloperidol。

（二）建議及追蹤

由於個案震顫、手抖情況好轉，於98年1月30日建議停用 haloperidol，但因 haloperidol 停用後抖動情況再度加重，98年2月5日再開立 haloperidol 5 mg ½# bid。詢問神經內科醫師造成抖動情形原因，認為可能是 TD。建議使用 haloperidol 1 mg q12h，追蹤後個案抖動情況已大幅改善。

肆、討論與其他建議

年長長照病人常有許多醫療問題共同存在，同時在多科別看診，用藥複雜。藥師往往容易會被不同科別開立的藥品誤導，因此藥事照顧上需要釐清主要問題、次要問題、主要診斷、次診斷等，確定藥品治療目的為疾病治療或症狀緩解。

藥師提供的疑義處方建議單，可詳列各類疾病的治療準則、主要與次要問題、期望病人得到的照顧等，讓開方醫師可以清楚了解，接受建議。

伍、致謝

本報告得以順利完成，感謝指導專家臺北市立聯合醫院忠孝院區柯景塘副院長、馬偕醫院淡水分院藥師陳貞如、松德健康人生藥局藥師林佩樺、佳赫藥局藥師曾春娟、臺北榮民總醫院藥師楊明洲、安世藥局藥師劉炳煌、大安藥局藥師陳芸馥等人大力的支持及協助。

參考資料：

1. Chobanian AV, Rocella EJ eds: JNC 7 Express. JAMA 2003; 290 (10): 1314.

2. Armstrong L, Lance G, et al: Drug information handbook 14th ed. Hudson, Lexicomp, 2006-2007: 509-510.

3. 鄭吉元、雷青熒、鄧新棠：心房纖維性顫動。藥學雜誌2007；92：4-16。

4. 陳慧玲。談抗膽鹼性藥物對老年人的副作用。藥學雜誌2003；74：113-117。

5. 平烈勇：非典型抗精神病藥物對慢性精神分裂症，合併遲發性運動異常病人的認知功能影響。[碩士論文] 慈濟大學公共衛生研究所，2005：35-38。

 

Parkinsonism and Medication Appropriateness of Metoclopramide and Haloperidol

Jia-Haur Lian¹, Hsuan-Pu Huang², Wan-Jen Jang³, Lih-Chi Chen³
Department of pharmacy, Cheng-Hsin General Hospital¹
Jia-Her Pharmacy²
Department of pharmacy, Taipei City Hospital³

Abstract

This long-term care case focuses on an elderly female with parkinsonism, who is incapable of speech, and is using medication with potential risks of EPS (extrapyramidal symptoms) or Tardive dyskinesia. Here we discuss how to adjust medication to ameliorate the condition of the patient's Parkinsonism.