壹、前言

小孩並非大人的縮小版，吸收、代謝、敏感度都與大人迥異，然而將成人藥錠磨粉分包給兒童服用，卻是目前國內兒童給藥的常態，根據財團法人台灣醫療改革基金會2007年所做的一項調查顯示，高達6成2的家長擔心兒童服藥有藥量過重或不足的問題，5成4的家長對於將成人的藥減量給兒童服用有疑慮，然而近7成的家長並不知道有專為兒童設計的劑型¹。

貳、研究目的

本研究藉由分析兒科磨粉處方，探討未開立小兒專用劑型藥品之型態，並討論各種兒童劑量計算方式之適當性，以做為改善兒童用藥品質的實證依據。

參、研究方法

收集本院於民國99年3月1日至3月31日，每週一至週五之兒科處方，以評估小兒磨粉藥品之型態。

肆、研究結果

共計有1095張處方納入研究，磨粉處方 (1095張) 佔所有兒科處方 (5357張) 的20.4%；磨粉項次 (2460項) 佔磨粉處方總項次 (4647項) 的52.9%。

一、兒童基本資料

男生佔51.1%。平均年齡2.3±2.04歲，最大的11歲；最小的0歲，以0-3歲的兒童最多，佔73.8% (圖一)。1095張處方中沒有登記體重的有190張，佔17.3%，平均體重13.7±5.61 kg，最重的48.3 kg；最輕的2.4 kg (圖二)。雖然理論上體重與年齡存在著一定比例的關係 (圖三)，但因現今過重兒較從前大幅增多，導致以年齡來計算劑量的方式愈難準確。

 

二、磨粉藥品項次分析

1095張處方中，總計有2460個項次須要磨粉，平均每張處方磨粉藥品項次1.8項，以磨粉2項的最多，佔51.4%；磨粉6項的最少，佔0.09% (表一、圖四)。就藥師人力成本考量，磨的品項愈多，所費時間愈長；且種類或粉量愈多，愈可能有磨粉不均的疑慮。

表一 磨粉藥品項次分析

 

 

三、 市面上已有小兒劑型但醫院未進用之藥品分析

納入本研究的藥品總共有44種，其中8種藥品市面上已有小兒劑型可取代，但醫院未進用，以 Histapp (brompheniramine, pseudoephedrine) 最多，計有741件 (30.1%)，其次為 Flucil (acetylcysteine) 591件 (24.02%)，再次為 Frandyl (fenoterol) 200件 (8.13%) (表二、圖五)。

 

 

國內目前一般小兒感冒用藥皆已有專用劑型，本研究結果也顯示7成1的藥品已有兒童專用液劑，剩下2成9之藥品，除了益生菌及酵素，大部份屬於較特殊疾病用藥，如：川崎氏症、甲狀腺不足症、癲癇及心臟疾病等用藥，而這些用藥並不能容許大的磨粉誤差。

四、 本院已有小兒劑型但醫師開成人劑型之藥品分析

納入本研究的藥品總共有44種，其中8種藥品醫院已有兒科劑型可取代，但醫師仍開成人錠劑或膠囊，以 Metisone (methylprednisolone) 最多，計有26件(1.06%)，其次為 Peace (triprolidine, pseudoephedrine) 18件(0.73%)，再次為 Tinten (acetaminophen) 15件 (0.61%) (表三、圖六)。

 

 

本研究結果顯示雖然市面上7成1藥品已有小兒劑型，但本院無小兒劑型藥品卻高達9成7，以至於醫師無從選擇，其原因推測可能為：(1) 醫院認為若成人及兒童皆可使用，用量會較大，如：Histapp 及 Flucil。(2) 基於醫院有品項限制，若成人與兒童共用某些藥物，將可進用更多成分不同之品項；而醫院已有小兒劑型但醫師仍使用成人錠劑加以磨粉，其原因則可能為：(1) 小兒劑型價錢較高。(2) 醫師開藥習慣未改變。(3) 有些家長誤以為藥粉比藥水更有效，要求醫師開藥粉。

伍、討論

一、感冒藥用於兒童之適當性

許多研究顯示，用於一般小兒感冒的支持性藥物：退燒、抗組織胺及止咳化痰藥，雖然能夠緩解部分成人感冒症狀，但對於兒童感冒，不但無法縮短病程，相較於安慰劑，對於緩解症狀也沒有顯著的差異，或是效果尚未證實，反而有潛在的毒性及副作用，因此部分並不建議使用於小兒科 (表四) ^2-6。另外，退燒藥雖可減輕發燒症狀，卻同時抑制了身體的免疫反應，健康的孩童發燒<39℃通常還不須要做治療¹³，太早使用藥物反而可能延長病程，家長對孩童發燒的恐懼 (fever phobia) 及不正確的退燒觀念應被適時地導正。事實上，高達75%用於兒童的藥物安全性並未確立⁸，如現在用於小兒退燒的 NSAIDs 類藥品，已經過 FDA 核准的只有 ibuprofen，其他皆為醫師根據臨床經驗使用，藥物若未依藥物許可證所載之適應症或效能使用，發生嚴重藥物不良反應時，將無法申請藥害救濟⁹。

 

表四 感冒藥之效用及使用建議^2-7

感冒藥種類	臨床試驗藥物	效用	使用建議
退燒藥	Acetaminophen Ibuprofen	減輕發燒	Ibuprofen: >6mo
抗組織胺藥/解鼻充血藥	Brompheniramine	沒有好處/未證實	>12mo
止咳藥	Dextromethorphan Diphenhydramine	沒有好處/未證實	不建議用於小兒科
解鼻充血藥	Phenylephrine Phenylpropanolamine	沒有好處/未證實	不建議用於小兒科

 

二、兒童專用劑型

兒童專用藥有多種形式，其優缺點整理如表五。

 

表五 兒童專用劑型之優缺點

	固體劑型	液體劑型
劑型	咀嚼錠、口溶錠	溶液劑、酏劑、糖漿劑、懸液劑
優點	．方便服用	． 劑量準確，容易依年齡體重調整劑量 ．吸收速度快
缺點	． 若服用非整數錠，劑量不準 ． 太小的幼兒服用可能有困難	． 容易變質 ． 價格較高 ． 常添加防腐劑、矯味劑、色素、助溶劑 (如酒精) 等添加物 ． 藥水沉澱，服用前未搖均勻，導致藥量不足 ． 有的量杯不易精確量取溶液體積

 

三、 將成人錠劑或膠囊加以磨粉給兒童服用的缺點

1. 一般磨粉環境無法保證溼度、清潔度。2. 粉末藥包容易潮解、變質。3. 易與其他兒童的藥品粉末相混。4. 混合不均勻導致劑量偏差。5. 藥錠較小，磨粉後藥量過少被機器吸走。6. 醫師有時開成人錠劑，有時開小兒專用劑型，易錯亂而導致劑量開錯。7. 藥品磨粉之後只能由顏色辨認內含物，難以確實核對。8. 磨粉後藥品外層膜或糖衣被破壞，味道不佳導致兒童服藥困難，若吐出更造成劑量難以掌握。

四、小兒藥動學^10-13

藥物在嬰幼兒體內的藥動性質與成人不盡相同，雖然大部分因子僅影響到出生後的幾個月，但仍有少數因子要到4-6歲甚至更大才會完全成熟 (圖七)。

 

 

吸收方面：新生兒胃中酸鹼值較高 (>4)，弱酸性藥物應增加劑量以達療效，其他腸胃道特性，如：胃排空時間、腸蠕動及膽道功能等，在新生兒、嬰兒或兒童也均不同。肌肉注射藥物因新生兒肌肉血流通透量較少及收縮力不足導致吸收較慢。肛門栓劑則因嬰兒肛門收縮的頻率較成人高，藥物易排出影響吸收。分佈方面：嬰幼兒體內含較高比例的水份與較低比例的脂肪，因此脂溶性藥物在小兒體內較不易蓄積；水溶性藥物則可能增加毒性。白蛋白濃度在嬰兒體內較低，10-12個月大時濃度才與成人相近，導致許多高蛋白結合藥物血中濃度上升，尤其是結合率 >80-90%的藥物。新生兒膽紅素及游離脂肪酸較高，也會與白蛋白競爭藥物結合受體，在發生黃疸的新生兒身上更可能引發毒性。代謝方面，嬰幼兒的 CYP 酵素活性較低，使得經這些酵素代謝的藥物廓清率降低，且每種 CYP 子類型酵素的成熟時間皆不同，甚至若母親有在服用某些藥物 (如：phenobarbital)，也可能使得胎兒的肝臟酵素成熟較快。排除方面，新生兒的腎絲球過濾率僅為成人的30-40%，至8-12個月大時才與成人相近。

五、劑量計算

最可靠的小兒用藥劑量，應是根據製造廠商所提供的資料，當沒有這項資料來源時，可參考相關的研究報告¹¹。另外，有許多公式可估算小兒用藥劑量，如：Young's rule、Clark's rule 及體表面積公式等，但若廠商已提供劑量使用方式，則不宜貿然使用這些公式¹²。其中最理想的計算方式是用體表面積公式來計算，因體表面積和身體功能較接近，如：呼吸代謝、腎絲球過濾率、腎臟血流量等¹¹，然而由於計算繁複，且大部分兒童用藥未必須要計算到如此精確，因此目前臨床上絕大多數醫師仍使用一般依體重來計算劑量的方式。然而，根據前面所提及的種種小兒藥動與成人不同之處，可看出單以體重或年齡來計算劑量，事實上都是相當可議的。

許多藥物對於太小的孩童尚未有安全性試驗資料，FDA 也在2008年明確建議 OTC 感冒藥不應給兩歲以下兒童服用，並且要求給四歲以下兒童服用的 OTC 感冒藥應加註警語⁷，對於兩歲以下兒童，醫師常只能依自己的臨床經驗酌情開藥。

陸、結論

近幾年，FDA 逐項對 OTC 兒童用藥作出限制，更有愈來愈多針對特殊用藥的臨床試驗進行，先進國家也普遍使用兒童專用劑型，顯示小兒服藥安全性議題漸受重視。目前兒童專用藥皆為健保給付，若醫院已有小兒劑型之藥品，醫師仍開成人錠劑或膠囊，藥師可建議醫師作更改，並可於院內部務會議建議醫院進用小兒專用劑型，增加醫師開藥的方便性；在此議題上，家長扮演著非常關鍵的角色，藥師可在衛教時指導正確服藥方式，並宣導小兒專用藥的優點，亦可提醒家長主動向醫師要求開適合小兒口服的液劑。健保局也可進一步限制在沒有可替代的小兒製劑時才給付磨粉¹，如此將能使千萬病童受惠。

參考資料：

1. 財團法人台灣醫療改革基金會網站。

2. Simasek M, Blandino DA. Treatment of the Common Cold. American Family Physician. Feb 2007; 75(4): 515-20.

3. Hutton N, Wilson MH, Mellits ED, et al: Effectiveness of an antihistamine-decongestant combination for yrung children with the common cold: a randomized, controlled clinical trial. J Pediatr 1991; 118: 125.

4. Clemens CJ, Taylor JA, Almquist JR, et al: Is an antihistamine-decongestant combination effective in temporarily relieving symptoms of the common cold in preschool children?. J Pediatr 1997; 130: 463.

5. Paul IM, Yrder KE, Crowell KR, et al: Effect of dextromethorphan, diphenhydramine, and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Pediatrics 2004; 114: e85.

6. Taylor JA, Novack AH, Almquist, JR, et al: Efficacy of cough suppressants in children. J Pediatr 1993; 122: 799.

7. Pappas DE, Hendley JO. The common cold in children. UpToDate. 2010.

8. Roberts R, Rodriguez W, Murphy D, al: Pediatric drug labeling: improving the safety and efficacy of pediatric therapies. JAMA. Aug 2003; 290: 905-11.

9. 藥害救濟法令規章。

10. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, et al: Developmental pharmacology: Drug disposition, action and therapy in infants and children. N Engl J Med 2003; 349: 1157-67.

11. 黃富源、李宏昌：臨床兒科學，第七版。臺北市，嘉洲，2009: 108-10。

12. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic & Clinical Pharmacology, 11th ed. China, McGraw-Hill Companies, 2009:Section X. Special Topics, Chapter 59. Special Aspects of Perinatal & Pediatric Pharmacology.

13. Kliegman R, Behrman RE, Jenson HB, et al: Nelson WE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, 2007: 333-34, 1086.

 

 

Analysis of Children’s Medicine in Hospital for Women and Children

Yun-Ting Hsu, Shu-Chuan Wu
Taipei City Hospital, Heping and Women and Children Branch, Taipei, Taiwan

Abstract

We collect prescriptions from Mar. 2010, every Monday to Friday, to analyze the reasons for not prescribing medicine specific to children. According to children's identical physiologic properties and pharmacokinetics, there are several dosing formulae to calculate doses for children. Our goal is to use them properly. Furthermore, we discuss the necessity of medicine for common cold in children.