藥學雜誌電子報108期
108
Vol. 27 No. 3
Sep. 30 2011
中華民國一○○年九月三十日出版

藥師調劑 Off-Label Use 處方之醫療責任分析


台南市立醫院藥劑科藥師 許杏如
高雄地方法院法官 廖建瑜

摘要

Off-label use 處方在臨床治療具有高度盛行率,且目前藥害救濟法已有條件開放 off-label use 所發生之藥害,然藥師在執業過程對其用藥安全性及正當性仍常感困擾與質疑。本文藉由分析 off-label use 之成因及國內外之相關規範,進一步討論藥師調劑 off-label use 處方可能面臨之醫療責任,以明確界定藥師應有之專業義務範圍。

關鍵字: off-label use、說明義務、用藥安全、medical liability、duty of disclosure、drug safety

壹、前言

Off-label use 之定義,一般係指醫師開立處方所處置之疾患與仿單所載適應症不符,如使用 Metformin 治療多囊性卵巢症候群1,Doxepin 用於緩解異位性皮膚炎之症狀等2。Off-label use 向來是臨床用藥一個具爭議性的問題,特別是目前法院已出現因藥品 off-label use 發生嚴重不良反應,向醫師請求損害賠償之民事判決案例 (carbamazepine 治療腳麻引起 Stevens- Johnson Syndrome3、Cytotec 催產發生新生兒重度腦性麻痺)4。當藥師調劑 off-label use 處方,引人思索者,則在於藥師對於 off-label use 用藥安全所扮演的角色為何?應盡之義務為何?因 off-label use 發生嚴重藥物不良反應,醫療糾紛事件中,藥師是否亦可能需要承擔醫療責任?上述問題,本文欲由用藥安全及法規面,加以探討之。

貳、 Off-Label Use 處方之臨床盛行率及正當性

一、Off-label use 處方之臨床盛行率

Off-label use 在臨床治療之盛行率,目前並無本土研究報告,參考 Radley et al 論著的研究結果顯示5,2001年間美國基層診所醫師總共開立七億二千五百萬筆處方中,有一億五千萬筆為 off-label use,亦即約每五筆處方就有一筆為 off-label use。由此可知藥品 off-label use 在臨床治療具有高度盛行率,探究其背後原因,一部分在於藥品審查通過時與上市後醫學進步之時間差,使得藥品仿單作為用藥資訊載具之功能受到限制6,因仿單無法含括藥品所有可能之用途及隨著醫學資訊的進展即時作更新7,致使臨床醫師依據新發展的知識所開立的藥品處方則成為 off-label use。另一部分原因,則為滿足臨床治療之需求,特別在兒科用藥7、癌症治療及罕見疾病之處置上8,off-label use 常扮演重要的治療角色。

二、Off-label use 處方之正當性

Off-label use處方常引人質疑者,乃在於其正當性之問題。由過去「藥害救濟法」第13條第8款「未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用者」,不得申請藥害救濟之規定,構成病患申請 off-label use 藥害救濟之障礙。醫師開立 off-label use 處方是否「正當使用」?觀察我國現行之法規範,主管機關並未特別規範醫師開立 off-label use處方,惟針對醫師開立 off-label use 處方正當性之解釋,據行政主管機關之函釋公告所定原則為:「須基於治療疾病的需要(正當理由);須符合醫學原理及臨床藥理(合理使用);應據實告知病人;不得違反藥品使用當時,已知的、具公信力的醫學文獻」9。因此,只要 off-label use 不違反一般用藥之原理原則,即符合主管機關上述的概括性指示,醫師開立 off-label use 處方乃擁有相當大的自主空間。

外國規範之觀察,美國 FDA 自1970年代即以「行醫自主的豁免權 (practice of medicine exemption)」 肯認醫師得開立已被核准的藥品使用於未被核准的用法,只要經過醫師的判斷,該藥品可為特定患者之病症帶來助益,該藥品 off-label use 就不被視為實驗性的用藥,而為適當且合理之使用10。依據專科醫學會針對 off-label use 所提出之見解,美國兒科醫學會的建議為「藥品使用於未被核准之用法,假如是基於合理的醫學證據,以病患之最佳利益為考量,沒有詐騙的意圖,只要具備如同進行一般醫療處置所需的判斷及小心謹慎,即可形成可接受的專業標準」。美國醫學會對於 off-label use 的觀點為:「FDA 的官方標示並非為藥品的使用限制,開立 off-label use 處方以達到病患的理想治療有時是必要的」11。而美國醫學會針對醫師開立 off-label use 處方所提出之建議為:「以健全之科學證據及可靠之醫學見解為基礎,醫師可合法開立 FDA 核准之藥品於未被核准之用途。健全證據之定義,指具備二個以上由受過科學訓練及經驗的專家所執行適當且良好控制的研究」10

綜上所述,目前國內外之規範,皆尊重醫師之用藥裁量,只要醫師基於健全之醫學證據,以病患之治療利益為出發,off-label use 處方即可認係「合法正當」之使用。因應此用藥趨勢,現今藥害救濟法第13條第8款業已藉由添加但書之方式作修正,在符合當時醫學原理及用藥適當性之情形下,off-label use 得獲藥害救濟之機會。

參、 藥師調劑 Off-Label Use 處方應履行之義務

藥師調劑 off-label use 處方,可能涉及之醫療責任,可區分為兩個部分進行討論,其一為處方審核即用藥安全之把關;另一部分則是醫療行為說明義務之履行。

一、藥師之處方審核義務

藥品 off-label use 雖然在臨床治療具有其必要與重要性,然 off-label use 從不當的研究行為至有完善臨床實證之治療,從有危險至有益處的用法,從很少見至廣泛的用藥行為都有。換言之,並不是所有的 off-label use 處方皆為安全有效,有些並無充分及可信賴的臨床使用證據為基礎,即可能為無效之治療,不僅造成醫療浪費,更威脅用藥安全,使病患冒著不必要的健康風險。依據美國醫學會的估計,臨床約有70%以上 off-label use 藥品處方缺乏有效性證據,亦即不到三分之一的 off-label use 可被明確的證據所支持5。藥師在調劑 off-label use 處方過程,具有審核處方之義務,依藥師法第16條之規定「藥師受理處方,應注意處方上年、月、日病人姓名、性別、年齡、藥名、劑量、用法、醫師署名或蓋章等項;如有可疑之點,應詢明原處方醫師確認後方得調劑。」亦即,藥師若認 off-label use 處方存有疑義,須進一步與醫師確認,始得調劑。此乃藥師之行為義務,未履行致使病患受有損害者,則可能須與開立處方之醫師共同承擔法律責任。

審核 off-label use 處方,如何判斷其適當性?Gazarian et al 提供一指引,利用實證醫學分辨 off-label use 是否具高度證據所支持,以評估其適當性12。若係具高度證據支持之 off-label use 者,如經過統合分析 (meta-analysis)、隨機控制試驗 (randomized controlled trials,RCTs) 證實,在安全性及有效性上被合理證明,得作為臨床常規使用;而未具高度證據支持之 off-label use,如證據來源係個案報告、個案系列研究 (case series) 或專家之意見者,因未被普遍認許,除了作為正式臨床研究之試驗用藥或因特殊病患之治療需求而用藥外 (如病患處於嚴重的疾病或狀況,off-label use 是唯一治療選擇時),並非為適當之用藥。認屬非適當用藥之 off-label use 者,藥師受理處方後須進一步與醫師確認,若醫師執意處方開立,藥師應於處方上加註確認過程,得以主張信賴醫師治療方針之決定而免責。

二、藥師說明義務之履行

醫療行為說明義務隨著世界潮流之演變,不僅於近代醫療漸被重視,亦已成為法院要求醫事人員行為義務的準則之一。前述 off-label use 醫療糾紛之法院判決中,說明義務之履行乃法院判斷醫師是否須承擔該等醫療傷害歸責之重點。醫療行為之說明,依說明之目的可以區分為兩類,一係「安全說明」,另一則是「病患自主權之說明」亦可稱之為「告知後同意 (informed consent)」13。藥師調劑 off-label use 處方須履行之說明義務,係藥物使用之「安全說明」事項。「安全說明」之目的,乃告知病患應配合之事項,以降低風險及達到治療目的,如正確用藥方式、不良反應之提醒及預防措施等,安全說明義務之違反即可能導致病患發生原可避免之藥物傷害。按藥師法第19條第1及第2款之規定,藥師於藥劑之容器包裝上,應記明藥品名稱、劑量、數量、用法、警語或副作用,其係指藥物安全說明之內容。另按醫師法第12條之1「醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」該規定亦涉及藥物安全說明之事項。是以,有關 off-label use 處方之用藥安全說明,乃醫師與藥師需共同履行之部分。

病患用藥自主權之說明 (告知後同意),涉及醫師開立 off-label use 處方是否需要事前告知病患及獲得病患之同意,其所保障者,為病患之自主權14,履行之責任主體則為醫師個人。醫師開立 off-label use 處方履行「告知後同意」,目前未有規範,各醫療院所之處置方式亦不一致。然為維護良好之醫病關係,醫師應事前向病患說明清楚,避免病患事後看到藥袋標示適應症與所處置疾病不符,容易質疑醫師開錯藥,徒增醫療之爭議與糾紛。

肆、結論

Off-label use 在臨床治療是一複雜之問題,其可能為藥物之誤用或濫用,亦可能為病患適當之治療。藥師於當中所應擔負之義務,其一為用藥安全之把關,不符合實證基礎之 off-label use 處方,應進一步與醫師確認;另一則為藥物使用之安全說明,明確告知病患服藥期間應注意之副作用及風險。對於選擇用藥之治療處置之說明,使病患得決定是否以 off-label use 作為疾病治療用藥,則是醫師須履行的部分。為有效保障病患之自主權,醫師開立 off-label use 處方前應履行「告知後同意」,以維護良好醫病關係及避免糾紛之發生。

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Medical Liability of Pharmacists for Dispensing Off-Label Prescription Drugs

Hsiu-Ju Hsu1, Chien-Yu Liao2Department of Pharmacy, Tainan Municipal Hospital1, Kaohsiung District Court2

Abstract

There is high prevalence of off-label uses among drug prescriptions. It is a controversial issue of off-label uses for clinical treatments, and some doubts about drug safety and legitimacy of off-label prescriptions may arise. We try to elucidate the causes and regulations of off-label uses and determine definite scope of professional liability of pharmacists for dispensing off-label prescription drugs.