94至97年期間，台灣區507家醫院中共計有78家醫療院所成立腎臟病健康促進機構門診，於此門診追蹤之病人數高達31,180人，依腎臟病的分級，以97年度來計算分級分布狀況，其中以第三期至第五期患者佔大多數，約為87%，且這些病人也都會因其他疾病問題轉介其他專科進行治療。雖然上述的數據來自少數醫療院所單一門診的統計，但也由此我們可以了解仍有為數不少的腎臟病患者遍佈在整個就醫環境裡，且合併罹患之疾病可能涵蓋內分泌、心臟血管和免疫疾病等，也因此藥物使用的類別非常廣泛。許多研究亦顯示慢性腎臟病人在藥物不良反應事件發生率較其他沒有腎功能異常的病人來得高^1-3。不正確的藥物使用，除增加罹病率及死亡率外，亦會延長住院時間及增加醫療費用支出⁴。藥師在整個腎臟病人醫療照護上應整合其對藥物動力學的專長、病人腎功能變化與臨床狀況的掌握度，以協助及監測角色，提供病人全人照護的醫療環境。本研究主要探討如何透過「用藥監測系統」的建置，整合藥師介入腎功能不良病人臨床照護之結構面及流程，讓相關藥事照護作業能更即時及有效地執行。

貳、材料與方法

一、研究設計與流程

在計劃初始 (97年10月至11月) 先對所有一般病房藥師進行腎功能不良病人用藥評估之教育訓練並訂定標準化之評估流程。接著開始針對已建置之臨床用藥監測系統做階段性改善，此同時亦開始收集所有評估個案的相關資料。97年12月起將 serum creatinine ≥ 1.2 mg/dL 的病人列為每日臨床藥師必要之用藥評估對象，評估病人當下之用藥劑量是否適當，不適當者則提出用藥調整建議供住院醫師參考。97年12月至98年1月間持續增加腎功能不良病人用藥建議資料庫中納入的藥品項數，並於98年2月初完成院內所有藥品的篩選，建立總計382個品項之腎排除藥物用藥建議資料庫。98年5月底，相關實驗室生化值連結問題獲得解決，此後臨床藥師每日能由系統完整篩選須進行用藥評估的腎功能不良病人，獲取相關基本資料，並經由用藥建議資料庫迅速評估病人當下之用藥是否恰當。

二、方法

由臨床用藥監測系統獲取97年12月至98年9月間的應評估案件數 (serum creatinine ≥ 1.2 mg/dL)，總計8420件，並由一般病房藥師每月記錄實際評估案件數、提出用藥建議數及醫師接受建議數及不接受的原因。收整後的資料依臨床用藥監測系統改善的進程分組，區分為系統建置前、建置中及建置後三組，從而了解資訊系統建置的實質效益。

三、統計

所有用藥評估資料皆運用 Microsoft Excel 軟體進行執行率統計，整體結果以個案數和百分比進行描述性統計，於推論性統計部分，系統建置前與建置後兩組之用藥評估及建議數量則以 SPSS 軟體進行 t 檢定，設定 p < 0.05 代表兩組間有顯著性差異。

參、結果

本研究期間共計10位藥師參與，平均於本院年資為4.3年，總計實際評估個案為5344件 (97年12月至98年9月間)，其中65.4%為男性，34.6%為女性，平均年齡為68.8歲，依資訊系統建置及改善進程所做的分組區分，不論是性別分佈或平均年齡皆相近。依 MDRD 公式所計算的肌酸酐清除率 (creatinine clearance, Clcr) 分佈為 <30 mL/min (52.4%)，30 -60 mL/min (38.2%)，>60 mL/min (9.2%)(表一)。如依美國腎臟醫學會 KDOQI 指南所提出之腎臟疾病分級進行本院腎功能不良病人分級，由第一級至第五級分別佔0.17%，9.59%， 40.65%，22.89%及26.68%。

經評估腎功能不良病人用藥評估執行成效趨勢變化，自98年1月至98年9月，實際評估數和藥師提出用藥建議數，在98年2月和6月都有明顯增加，分別為431件/20件，736件/43件。這兩個月份分別為腎排除藥物用藥建議資料庫建置完成 (98年2月)，與系統問題改善之時間點，可以完整擷取有做腎功能監測之所有病人資料 (98年6月) 之重要時點。如圖一所示。

進一步將所有評估個案依這兩個重要時點分組，比較各項指標 (表二)，可發現不論實際評估數、用藥建議數或醫師接受數，在臨床用藥監測系統功能建置後皆較建置前有明顯地增加 (p < 0.05) (圖二)，但在用藥評估率、用藥建議率、醫師接受率三個指標的比較上卻發現，醫師接受率都在70%-80%，各組差異不大，但用藥評估率與用藥建議率在系統建置後卻反而是下滑的。由於藥師實際提出用藥建議的比率並不算高 (約4.8%-6.8%)，進一步分析實際評估個案之用藥調整情形，除6%由藥師提出用藥建議後調整外，17%為在藥師評估前醫師即已依病人實際腎功能狀況做用藥劑量上的調整，其餘則為不需調整。雖然藥師提出的用藥調整建議有70%-80%都被醫師接受，但仍有超過20%不被醫師接受，進一步分析其不接受的原因，以約45.8%的醫師認為病人的病情須維持原用藥品項、頻次或劑量佔最多。

 

 

肆、討論

本研究的相關資料主要在臨床用藥監測系統功能改善的過程中收集，而由實際的分析結果顯示，透過資訊系統功能的改善，每改善一個重要環節，都能增添一些臨床評估的效能。對於腎功能不良病人的用藥評估來說，完整的用藥建議資料庫建置與準確地連結生化值、篩選病人，便是最重要的兩個環節，而本研究也證實，臨床藥師在相同的工作時間下，透過用藥監測系統的建置，確實增加用藥評估的效率，讓每天實際評估的“量”與提出用藥建議的“量”都有明顯的提升。然在評估率與用藥建議率，系統建置後卻是下滑的，其主要原因為“應評估數”大幅增加了。亦即當系統能準確地篩選該評估的腎功能不良病人時，藥師每天該評估的個案變多了，此時如果協助評估的資訊系統不夠友善，便會造成所有的應評估個案不能完全被評估到。本院在新住院資訊系統上線後，藥歷便不能即時讓本臨床用藥監測系統連結，導致用藥建議不能直接由系統提供，而必須經另一資料庫界面查詢。本研究在過程中曾多次嘗試解決此問題，但終未能有成果，如果未來相關問題能獲得解決，則腎功能不良病人的用藥評估效率必能在現有的基礎上有更進一步的提升。

以往在評估腎功能狀況之方法，多採用 Cockcroft-Gault 公式來估算 Clcr，然近期研究發現此方法並無法真正預估病人的腎功能狀況，單獨使用肌酸酐並不可完全作為腎功能評估的唯一方式，因為肌酸酐會受食物、身體質量和藥物所影響。當病人 CKD 分級為2至4級時，以此預估病人的 GFR 值可能會高估達20%⁵。由腎臟病健康促進機構門診資料及本院病人分佈狀態發現，腎功能不良者以分級3至5級者居多，故經本計劃參與藥師討論，於本院採以 MDRD 公式來評估腎清除率，避免因高估病人腎功能狀況，導致藥物過量問題產生。有文獻指出，當病人肌酸酐清除率小於51 mL/min/1.73 m2時，其用藥劑量確有審慎評估之必要⁶，本研究以 serum creatinine≥1.2 mg/dL 的病人做為應評估對象，如以 MDRD 公式估算，70歲的女性病人 serum creatinine 為1.2 mg/dL 時，其腎清除率約等於47.2 mL/min，與上述標準相近，顯示訂定這樣的收案標準可以符合實際的需求。

本研究除了證實臨床用藥監測系統可以提升藥師評估腎功能不良病人用藥的效率外，亦讓此系統成為藥學實習生與 PGY 藥師教學的重要系統工具。而經長時間建置的382項「腎功能不良病人用藥調整建議資料庫」，更是極寶貴的資源。此外，對於劑量不適當之用藥，臨床藥師皆透過電話與住院醫師溝通，也具有提醒醫師注意相關腎排除藥物處方劑量之效益，雖然本研究並未能實際評估醫師在此過程中對於不適當之腎功能不良病人用藥調整比率與能力。另一方面，曾經提出用藥建議的不同藥品品項高達79項，顯示藥師確實有注意到相當大部份用藥的腎功能調整問題。在提出用藥建議次數上，高警訊或治療指數窄的藥物約佔15.3%，抗生素則佔31.3%，顯示藥師對於一些因劑量使用不佳容易造成身體重大危害的藥物，也都有注意到因應腎功能做劑量調整的問題。抗生素使用的建議佔相當高的比例，這意味著也許臨床用藥監測系統可以應用在院內抗生素使用的監控上。

伍、誌謝

感謝三軍總醫院98年民診基金研究計劃 (TSGH-C98-95) 經費支持，及臨床藥師的參與和投入，使得本院腎功能不良病人用藥監測之相關系統、資源與流程能獲得整合並逐步改善，為後續各項臨床指標相關用藥監測系統的建置奠定重要根基。

參考資料：

1. Swan SK, Bennett WM: Drug dosing guidelines in patients with renal insufficiency. West J Med 1992(Supp 6):633-8.

2. Kappel J, Callisi P: Safe drug prescribing for patients with renal insufficiency. CMAJ 2002;166:473-7.

3. Manley HJ, Debra K, Drayer DK, et al. : Medication-related problem in ambulatory hemodialysis patients:a pooled analysis. Am J Kidney Dis 2005;46:669-80.

4. Fijn R, Bemt VD, Chow M et al.: Hospital prescribing errors:epidemiological assessment of predictors. Br J Clin Pharmacol.2002;53:326-31.

5. Pharmacotherapy Self-assessment program, Nephrology Book 2.6th ed. American College of Clinical Pharmacy, 2007.

6. Elisabeth AD, Nathalie RD, Martine K et al.: Drug Dosage Adjustments According to Renal Function at Hospital Discharge. The Annals of Pharmacotherapy 2006;40:1254-60.

 

 

Comprehensive Integration of Pharmacists Involving in Clinical Care of Patients with Renal Dysfunction

Chi-Wei Huang¹, Shiao-Ping Wang¹, Jye-Daa Chen¹, Yung-Ping Chang²Department of Pharmacy Practice, Tri-Service General Hospital¹
SongShan Armed Forces General Hospital²

Abstract

Pharmacists play important roles in the clinical care of patients with renal dysfunction. In order to make dosage for all renal dysfunction patients under appropriate monitoring, we hope to improve overall performance through intergration of people, information systems and processes. The actual medication assessment number/medication suggestion number/doctor acception number, respectively 731/35 /25, were significantly higher than the process enhancement before (347/21/16) (p <0.05). The results of this study confirm that through integration of relevant resources and process improvement, a substantial increase of drug evaluation efficiency in patients with renal dysfunction could be reached. This experience will be extended to the implementation of functional systems related to other indicators for drug use monitoring.