藥學雜誌電子報109期
109
Vol. 27 No. 4
Dec. 31 2011
中華民國一○○年十二月三十一日出版

基礎自殺學


台灣自殺防治學會理事長 李明濱
台灣自殺防治學會秘書長 廖士程

摘要

在台灣地區,自殺現象自1997年起已連續13年名列本國十大死因,自殺約占死亡人數的百分之二,青少年與老年之自殺更是引人注意,就自殺死亡個案而言,生前約有四成以上的個案具有精神科診斷。此外,過去研究亦指出,四十五歲以上、過去曾有自殺行為、男性、不願接受協助者、過去曾接受精神科住院治療者、喪失身體健康、最近經歷親人死亡或分離、退休或無業、單身、離婚或鰥寡等,自殺的危險性遠比一般人高。本文簡述自殺的原因、自殺的危險因子、自殺未遂為自殺死亡的重要預測因子、防治原則與策略。最後,有關自殺防治策略的效用評估研究 (Mann J J et al, 2005),截至目前為止,針對醫師進行有關憂鬱症的教育,以及對致命方法的管制,被發現能有效的降低自殺率,而其他策略則有待繼續評估中。總而言之,自殺防治之基本原則應當在於如何早期發現及妥當治療或照顧有自殺傾向的高風險群 (尤其是曾經有過自殺企圖者與憂鬱症相關疾患之患者),針對自殺企圖者面臨的社會心理事件給予有效的介入與支持 (包含心理諮商、心理治療、家暴或失業等現實問題之協助解決),同時透過教育訓練健全民眾心理健康。

關鍵字:自殺防治策略、公共衛生、精神醫學、suicide prevention strategy、public health、psychiatry

壹、前言

自殺是世界性的公共衛生問題,根據世界衛生組織之預估,於公元2020年,全球每年會有153萬人因自殺身亡,且約3分之2的自殺死亡發生在亞洲,自殺防治之工作刻不容緩 (Bertolote and Fleischmann, 2002)。自殺防治是當代公共衛生以及心理衛生工作之重要課題 (蘇宗偉、李明濱,2006)。自殺之危險因子眾多,且快速變動與不易測度的特質,使自殺防治成為複雜而艱難的任務。依據世界衛生組織的報告預測,在西元2020年時,全球十大死因當中,自殺將排名第九位 (已開發國家為第八位),而全球衛生負擔 (global burden of health),以「生命損失年數」(Years of Life Lost, YLL) 與「伴隨殘障存活年數」(Years of Life with Disability, YLD) 合起來估算,最高的十大「疾病與傷害」當中,重鬱症將排名第2位,僅次於缺血性心臟病,而自殺行為與精神疾病 (尤其是重鬱症與酒癮、藥癮) 關係密切,歷年來世界各國的研究顯示,重鬱症為自殺行為的最重要原因,重鬱症與自殺問題日漸嚴重的情況,中外皆然,尤其是青壯年族群的自殺死亡,近年來在不少國家有增加趨勢,因此,世界各國紛紛擬定全國性的自殺防治策略並全力推動 (Bertolote, 2004;WHO, 2001)。

在台灣,自殺現象至2009年為止自殺已連續十三年名列國人十大死因,且台灣的自殺死亡率,自1994年起持續呈現上升趨勢,2005年為自殺死亡率大幅增加的一年,該年的自殺粗死亡率較2004年增加23%,2006年國人自殺粗死亡率每十萬人19.3人,該年度有4,406人自殺身亡,是為近20年來之最高峰(圖一)。其後於各界的努力之下,國人自殺粗死亡率由民國2006年每十萬人口19.3人之高峰,降至民國2007年之17.2人,兩者相較減少約11%,為過去十三年來首度下降。2008年及2009年雖稍有起伏,仍處於持平的狀態。若以三年平均死亡率來看,2007年至2009年平均標準化死亡率較2005年至2007年下降6.9%。自殺死亡率2009年較2008年再次微幅降低1.7%。

近年來台灣自殺死亡之人口學特徵平均男性為女性之兩倍,年齡層愈高,自殺死亡率愈高。自殺死亡方法具有年齡、地域、及臨床特性之差異,都會區青壯年以燒炭方式為眾,鄉村及老年人口以上吊及農藥為主。墜樓身亡與重大精神疾病相關。且自2002年起燒炭自殺比例陡增,部分學者認為可能與媒體網路報導相關。整體而言,2009年台灣自殺死亡方法32%為上吊,31%為燒炭,12%為農藥,10%為墜樓,5%為溺斃,性別因素於年齡別風險與方法選擇無顯著差異。

 

 

圖一 全國歷年自殺死亡率

 

貳、自殺的原因

自殺行為往往伴隨有生物、心理、社會、經濟與文化之複雜成因與背景,絕非由單一危險因子可以解釋其發生的原因,因而防治工作必須以多層面介入,結合各領域協同一致的方式實施,其發展模型請見圖二。整體而言,自殺的危險因子可分為遠端因子以及近端因子。其中遠端因子包括遺傳因素、性格特質、胎兒及周產期因素、早年創傷經驗,以及神經生物學失調等;近端因子包括精神科疾患、身體疾患、心理社會危機、致命工具的可得性、以及媒體模仿效應等。當前,自殺在所有國家中都是一個重要的公共衛生議題。讓各網絡工作人員有能力去辨識、關懷、評估、處理和轉介社區中具有自殺風險個案,是在自殺防治工作中重要的一環。

依文獻 (Hawton,1987) 回顧,自殺死亡者存在異質性,若要進行防治,需要針對不同方式進行,且可能要對不同精神疾病發展不同的防治模式。Guze & Robins (1970) 進行情感性疾患者之追蹤研究,發現死亡個案中有15%為自殺,其危險性為一般族群之30 倍。自殺也常發生於疾病之早期,而發生在憂鬱症急性期比在恢復期要多。無望感 (hopelessness) 是對未來之負面期望,在憂鬱症個案中,為導致自殺的重要因素。例如Beck et al (1976b) 強調無望感為自殺前之主要症狀,且比憂鬱更為重要。目前已有證據顯示,多次發病之憂鬱症患者具有較高之自殺危險性。

 

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圖二 自殺的發展路徑及其防治策略

 

就自殺與生物醫學之相關性而言,有研究顯示自殺與衝動控制 (impulsivity) 有關,因此對於 serotonin transporter gene,androgen receptor,COMT,MAO subtypes 等生物標記值得探討。此外,自殺亦與酒癮密切相關,酒精 (乙醇) 對人體的影響可分別就單次飲用酒精後的生理、心理變化與長期濫用酒精所引起之身心後遺症加以探討。

社會心理層面部份,Cheng et al (2000) 的研究發現社會心理相關變項會造成自殺率增加,且這些變項會與精神疾病有交互作用,其結果顯示有五個主要的危險因子,包括有失落事件 (lossevent)、一等親有自殺行為、重鬱症發作、情緒不穩定型人格及物質依賴。就人格因素而言,Cheng et al (1997) 的研究顯示,自殺者具有高比例之人格障礙症 (personality disorder) (46.7-76.7%),最常見的人格疾患為情緒不穩性人格障礙症 (emotionally unstable personality disorder) (26.7-56.7%),而人格障礙症最常見之精神疾病合併症為嚴重之憂鬱。

參、自殺的危險因子

自殺的危險因子,包括年齡、性別及精神疾病等 (Woodbury et al, 1988; Bille-Brahe, 1993)。一般而言,男性自殺率大於女性,且大部份發生在老年人,因為他們常有潛在器質性疾病及缺乏社會支持,且易合併憂鬱症。西方國家中,因老年族群的快速增加,且合併高盛行率的慢性疾病,這些因素已使自殺的個數明顯增加 (Woodbury et al, 1988)。

對年輕族群而言,雖然自殺率明顯比老年者低,但是自殺仍在十大死因之中名列前茅,根據 WHO (1989) 的報告,已開發國家中,在15-35歲年齡層中,自殺佔十大死因之前三位。在此年齡層中,憂鬱症、其他精神疾病、酒精和藥物濫用、先前有自殺企圖,都是重要的危險因子 (Monk, 1987)。

肆、 自殺未遂為自殺死亡的重要預測因子

多數研究都證實先前之自殺企圖為自殺死亡的重要預測因子 (Motto, 1965; Hawton, 1987; Diekstra, 1993; Wexler et al, 1978; Weissman, 1974),因此在防治議題上,曾經有自殺企圖者為相當重要之族群。根據過去研究 (Kessell &McCulloch, 1966; Buglass & Horton, 1974),曾自殺者在往後一年內之自殺死亡率為1%,是一般人口群的100倍。之後的幾年,自殺率雖會下降,但仍較一般人口群為高,直到八年後才與一般人口群相當。但全國有多少自殺企圖者仍未知,需透過有效通報,才可獲得有效的資料。而後續的追蹤關懷流程亦涉及相關多元複雜的網絡,需透過專業及行政作有效的連結,方能奏效。

就國內文獻回顧而言:劉氏 (Liu et al, 1996) 發現在精神科住院中有自殺行為者佔總住院者之0.91%,而2/3 者具有憂鬱或精神分裂症的診斷,且大部份發生在隱蔽的地方,且大多病人使用非暴力的方法。白氏 (Bai et al, 1997) 發現精神分裂症的危險因子為過去具有自殺行為史;憂鬱症患者為住院時有自殺行為;而其他診斷者,則為在住院時具有暴力情形。蔡氏 (Tsai et al, 1999) 曾對躁鬱症進行研究,結果發現過去若有自殺行為會提高自殺死亡的危險性,此與國外研究結果類似。胡氏等 (Hwu et al, 1990) 曾針對精神分裂病之自殺死亡者進行個案對照研究,結果發現自殺組在過去病史中有較高比率的自殺行為、在自殺前一個月,有明顯精神症狀及憂鬱等。自殺方法以高處跳下最高 (52.3%),藥物中毒次之 (19%,大多為農藥),溺水則為11.9%,發生的地點則以家中(45.2%) 較多,在醫院則為7.2%。

作者的研究 (Su et al, 2005) 亦發現目前自殺研究仍缺乏客觀有效的評估方式,族群間的盛行率差異大且相關因子複雜,自殺意念、自殺計畫、企圖自殺行為 (attempted suicide) 與自殺死亡間有著不確定的關聯。現今國內自殺問題的相關研究仍然不足,值得日後積極投入。郭等人 (Kuo et al, 2005) 曾對臺灣及臺北市於 1994-2003 年的自殺死亡率進行分析,發現自殺有增加的趨勢,除老年化因素外,亦可能有其他因素,且女性更老族群和男性中壯年族群增加比例偏高。鄭氏 (Cheng, 2005) 發現在精神科病房住院期間,因自殺而身亡者,均符合情感性疾患診斷,且住院時均呈現憂鬱與激動、焦慮情緒,主訴均有自殺意念或行為。此外,所有病人均是因病情復發於三個月內再次住院,且自殺發生前,部分個案經歷病情起伏,甚至有部分呈現病情好轉的現象,而多數自殺事件是發生在週末及週一。

從邱等人 (Chiu et al, in press) 針對重複自殺者的分析中發現,無論就所有個案或是訪談完成之個案,在性別分布上,重複自殺者女性比例均較高,且重複自殺者,有較年輕之趨勢。在自殺立即原因的分析上,重複自殺呈現較高的精神科方面問題 (42.7% vs. 22.9%)。

伍、防治原則與策略

自殺為一過程,包含由意念、行為、到自殺身亡,期間長短不一。針對自殺身亡的個案家屬應積極輔導;針對有自殺意念或行為者,則應早期發現轉送治療。教育宣導與提供支持是自殺防治的兩大支柱。媒體報導對自殺防治扮演極重要的角色,但如同水可載舟亦可覆舟,合宜的訊息報導應注意避免過度渲染,不宜詳細報導自殺方式以及不應簡化或美化自殺的行為與結局,在報導時應同時提供專業諮詢資源,以防止瀕臨自殺邊緣之青少年的模仿效應。因此媒體能透過教育手段提供民眾自殺防治相關之資訊,提供去污名化之協助資源,達到早期發現早期治療的目標。提高憂鬱症的防治品質是自殺防治的重要策略,但面對如此高盛行率高失能,但低就醫率的疾病,健康照護體系勢必有所變革,方能因應。結合基層醫療共同照護憂鬱症病人,是世界各國健康照護專家與決策者的共識。除了讓精神疾患照護回歸社區、增加醫療可近性,減少「污名化」外,藉由增進基層醫療對精神疾患篩檢、診斷與治療的知能,加強與憂鬱症共病疾患 (comorbidity) 的全面照護,與精神醫療體系建立良好的合作關係,暢通諮詢與轉介管道,將使病人獲致較好的治療結果。此一共同照護 (collaborative care) 模式,是近十年來實證醫學研究證實,唯一能夠真正落實基層醫療照護憂鬱症病人的醫療模式。

總而言之,自殺防治之基本原則應當在於如何早期發現及妥當治療或照顧有自殺傾向的高風險群 (尤其是曾經有過自殺企圖者與憂鬱症相關疾患之患者),針對自殺企圖者面臨的社會心理事件給予有效的介入與支持 (包含心理諮商、心理治療、家暴或失業等現實問題之協助解決),同時透過教育訓練健全民眾心理健康。

目前國內自殺防治策略,符合當代世界自殺學思潮,主要分為三個主要層面擬定方案,分別為全面性 (universal)、選擇性 (selective) 與指標性 (indicative) 策略 (Bertolote JM, 2004;李明濱等,2006)。全面性自殺防治策略之標的為全體民眾,涵蓋導正媒體報導、減少致命性物品之可近性、降低自殺與精神疾病的社會污名化程度,促進社會大眾心理健康,以及自殺概況與相關資訊的有效監測 (Mann JJ et al., 2005; Cheng AT et al, 2007)。選擇性自殺防治策略以高風險群為對象,包括憂鬱症共同照護體系之推行、精神疾病的早期診斷與有效處置。指標性自殺防治策略主要在於追蹤自殺企圖者,強化偏遠地區之緊急救護能力,以及自殺相關個案管理,以期給予自殺企圖者有效的身心醫療及社會介入措施,以防止其再度試圖自殺。

此外,觀察2006年至2008年的自殺未遂個案,比較三年內再企圖自殺率,有接受過關懷訪視者較未接受過關懷訪視者減少32.3%;比較兩者三年內的再自殺死亡率,有接受過關懷訪視者較未接受過關懷訪視者降低48.2%。從以上結果來看,個案被通報後是否有關懷是一項重要的影響因子,有接受過關懷者較不容易再次自殺。

整體而言,自殺防治工作之推行,與心理衛生體系,甚至社會安全體系功能之充分發揮密切相關,台灣地區目前已有相當程度之心理衛生、醫療照護、以及其他社會安全系統網絡,然而,欲進一步達成有效之自殺防治工作,還必須能促進各種網絡間「網網相連」之有效功能性連結,以提供完整而持續之關懷服務。

陸、推薦讀物

1. 李明濱: 憂鬱症與自殺。臺灣醫學 2003;7:929-34。

2. 李明濱:自殺防治與醫學教育。醫學教育 2004;8:369-70。

3. 邱震寰、郭千哲、陳喬琪、李明濱、林俊宏、林純綺、黃蒂:自殺企圖者之流行病學特徵。北市醫學雜誌2004; 1:200-7。

4. 郭千哲、邱震寰、陳喬琪、湯華盛、陳映燁、李明濱:台北巿近十年(1994-2003)自殺死亡率趨勢及相關特徵。北巿醫學雜誌2005;2:146-56。

5. 李明濱、廖士程:自殺原因與防治策略。台灣醫學2006;10:367-374。

 

 

Basic Suicidology

Ming-Been Lee1, Shih-Cheng Liao2
President of Taiwanese Society of Suicidology1
Secretary General of Taiwanese Society of Suicidology2

Abstract

Suicide mortality rates have been steadily rising in Taiwan, and suicide has been among the top ten causes of death for the last consecutive thirteen years. In response to this situation, the Taiwan Department of Health assigned the Taiwan Association Against Depression the task of setting up the Taiwan Suicide Prevention Center. The mission of the Center, suicide prevention, is advanced by its establishment of efficient networks nationwide capable of delivering related care services. Suicide prevention strategies can be categorized, based on coverage, as universal, selective or indicated interventions.