藥學雜誌電子報110期
110
Vol. 28 No. 1
Mar. 31 2012
中華民國一○一年三月三十一日出版

幼童社區性肺炎黴漿菌感染之案例報告


國軍台中總醫院藥劑科藥師 謝永宏、陳偉智
國軍台中總醫院醫師 朱柏宇

摘要

本案例探討3歲女童因呼吸道感染症狀入院,診斷為非典型肺炎。在入院治療後,藉由臨床診斷、實驗室及血清學測試確立致病菌為肺炎黴漿菌,而選用巨環類抗生素予以治療,社區性黴漿菌肺炎感染首選建議用藥為 erythromycin、clarithromycin 或 azithromycin。本文藉此案例報告討論關於幼童黴漿菌肺炎之藥物治療。

關鍵字: 肺炎黴漿菌、社區感染型肺炎、巨環黴素、Mycoplasma pneumoniae、community acquired pneumonia、macrolides

壹、前言

社區感染型肺炎 (community acquired pneumonia, CAP) 在臺灣是幼童常見的呼吸道感染疾病,嚴重時會併發其它疾病甚至死亡。其定義就是健康幼童在醫院外感染肺炎,並在臨床上出現肺炎之症狀或是徵候1。其中典型的致病原為肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae),而常見非典型的致病原則包含肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae)、肺炎披衣菌 (Chlamydophila pneumoniae) 及A與B型流感病毒 (詳見表一)。其中非典型社區肺炎40~50%的致病原常為M. pneumoniae感染2,3

 

表一 臺灣幼童社區肺炎常見之致病原2

貳、案例報告

病人為3歲女童,身高100公分、體重15公斤,疫苗接種紀錄完整。她的母親帶至兒科門診就醫,主訴為倦怠及疲勞、活動力下降且食慾減退,有痰性的咳嗽、呼吸困難、持續4天的高燒不退。經胸部X光檢測,發現左下肺有肺炎症狀,因此入院接受進一步的評估與處置。

入院檢查 (1/19) 病童喉部及扁桃腺充血,聽診時出現鼾音、囉音且哮鳴聲,左下肺X光影像呈現瀰漫性的肺炎,有斑塊狀的陰影。入院初期在未知病原體,且取得檢體不易的情況下,採經驗法則先投與抗生素 amoxicillin+ clavulanate (詳見表二) 2。入院當天流感病毒 influenza A+B Ag 檢測結果為陰性,排除為A與B型流感病毒所感染之肺炎;而血清測試 cold agglutinin test 效價>1:128,因此推測有 M. pneumoniae 感染,故在投與經驗性抗生素治療外,並合併使用 clarithromycin (new macrolides)。病童住院期間體溫、脈搏及呼吸值 (TPR) 請參照表三;血清及免疫檢驗請參照表四;病毒及細菌檢驗請參照表五;血液及尿液檢驗請參照表六;詳細用藥紀錄請參照表七。

住院第二天,由於 clarithromycin 磨粉後的味道 (非常苦、澀) 病童難以接受,導致幼童作嘔無法服用藥物,故改開立 azithromycin (使用五天療程)。1/24細菌培養報告呈陰性反應,顯示該病童受到細菌感染的機率較低,因此停止 amoxicillin + clavulanate 的經驗性抗生素治療外,亦顯示該幼童為 M. pneumoniae 感染所導致的社區感染型之非典型肺炎。1/28幼童經治療後病況已好轉,出院後改以門診追蹤治療。

表二 根據幼童年齡肺炎選用經驗性抗生素治療2

幼童年齡

首選藥物

另選藥物

≤2 月

ampicillin + aminoglycosides

ampicillin+cefotaxime (ceftriaxone)

3月~1歲

pecillin 或 ampicillin 或

ampicillin/sulbactam 或

amoxicillin/clavulanate

2O cephalosporins、cefotaxime (ceftriaxone)

2歲~5歲

pecillin 或 ampicillin 或

ampicillin/sulbactam 或

amoxicillin/clavulanate

±Marcolides

2O cephalosporins、cefotaxime (ceftriaxone)

6歲~18歲

penicillin ± Macrolides

ampicillin/sulbactam、amoxicillin/clavulanate

2O或3O cephalosporins

(摘自:台灣兒科醫學會-兒童社區肺炎處置建議)

參、討論

一、黴漿菌肺炎

黴漿菌是一種介於細菌與病毒之間且能自行繁殖的病原體,此病原體剛開始發現曾一度被認為是病毒,但因為細胞外寄生的特性,並同時含 DNA、RNA 及自由營生,才被歸類於目前最小的細菌 (直徑約0.1~0.3 μm,可通過普通0.4 μm的濾菌器)4。此菌無細胞壁 (因此常見的抗生素,如:β-lactam antibiotics 對黴漿菌是無效的),其細胞膜發展出一種有別於一般細菌的形式,具有固醇穿插其間形成三層膜 (較一般細菌雙層細胞模具韌性),而所需的固醇來自外部環境,通常是動物宿主,本身外型為多型性,在細菌培養皿上培養的菌落形似荷包蛋5

 

表三 體溫、脈搏及呼吸值 (TPR)

黴漿菌肺炎乃藉由接觸到含病原體的唾液飛沫和鼻腔分泌物所感染,一旦感染後並無終生免疫的能力,可能會發生二次甚或反覆感染。其潛伏期大約兩週左右,一開始通常無明顯症狀,當產生症狀後會呈現不同的臨床症狀與徵候 (圖一)6,特色是頭痛、全身倦怠、發燒、喉嚨痛、伴隨痰的產生及頓音型的咳嗽;聽診時呼吸音呈現濁音及囉音;胸部X光影像呈現瀰漫性的肺炎且有斑塊狀的陰影。當病人開始接受治療後可減輕症狀並緩和病情,但卻仍具有傳染的能力,傳染期可以由潛伏期 (約二週) 到治療期 (約三週) 後的恢復期 (約三週)。目前並無有效的疫苗可以預防黴漿菌的感染,且預防性的投予抗生素並無法避免被感染的機會6

圖一 黴漿菌肺炎感染的症狀與徵候

 

表四 血清及免疫檢驗 (檢體採取日期1/19)

檢驗項目/日期

1/19

CRP (0~0.3 mg/dL)

0.260

Cold agglutinin

Positive (128X)

 

表五 病毒及細菌檢驗 (檢體採取日期1/19)

檢驗項目/日期

1/19

1/24

influenza A+B Ag

Negative

細菌檢查

Negative

 

表六 血液及尿液檢驗 (檢體採取日期1/19)

血液檢查項目

(參考值)

結果值

尿液檢查項目

(參考值)

結果值

WBC (4.0~10.0×103/μL)

11.5

SG (1.010~1.025)

1.015

RBC (4.00~5.50×106/μL)

4.71

PH (5.0~8.0)

7.0

HGB (♀:12~16 g/dL)

13.6

LEU (neg)

neg

HCT (♀:37~47 %)

39.9

NIT (neg)

neg

MCV (80~100 fL)

84.5

PRO (neg)

neg

MCH (27~33 pg)

28.8

GLU (neg)

neg

MCHC (32~36 g/dL)

34

KET (neg)

neg

RDW (11.5~14.5 %)

13.8

UBG (norm)

norm

PLT (150~450×103/μL)

250

BIL (neg)

neg

MPV (7.5~11.5 fL)

7.6

ERY(neg)

neg

NE (37~73%)

65.1

ASC (neg)

neg

LY (20~55%)

20.2

RBC (0~2/HPF)

0~2

MO (2.5~10.0%)

14.4

WBC (0~2/HPF)

0~2

EO (0~2%)

0.1

   

BA (0~2%)

0.2

   

 

二、實驗室診斷與敏感性試驗

黴漿菌的生長十分緩慢,因此培養病原菌在臨床診斷上的即時性幫助不大。血清學測試是黴漿菌感染較重要的診斷,可利用冷凝集素試驗 (cold agglutinin test, CAT) 來判別,因為被 M. pneumoniae 感染的人血中第一週即會出現冷凝集素,在第三~四週達到最高峰,然後慢慢消失至不見,當效價>1:32視為陽性 (positive),甚至可高達1:2048;若單次血清效價>1:128則可視為 M. pneumoniae 感染6

 

表七 住院期間用藥紀錄

 

三、抗生素的選擇

非典型肺炎 (atypical pneumonia) 的致病菌以 M. pneumoniae 最常見,其藥物治療目前仍以抗生素為主,雖然 fluoroquinolones 及 tetracyclines 也具有治療效果,但是 macrolides 對 M. pneumoniae 殺菌效力幾乎是 fluoroquinolones 的30倍、tetracyclines 的50倍,因此在治療 M. pneumoniae 感染上應該首選 macrolides 藥物。目前臨床上使用的 macrolides 包含:erythromycin、clarithromycin 及 azithromycin,詳細比較請參照表八6

 

表八 Erythromycin、clarithromycin 及 azithromycin 的比較

 

如果病人 (>8歲) 因為 erythromycin 的胃腸副作用太大而無法繼續服藥,又因為其他因素的考量而不能使用 new macrolides (clarithromycin、azithromycin);這種情況下可以改用 tetracyclines 類藥物。

在 tetracyclines 類的選用上,使用 doxycycline 優於 tetracycline (披衣菌及立克次體感染例外),因為前者殺菌效力較強、半衰期較長 (服藥次數較少)、吸收率受到食物的影響較少、具較好的組織穿透率且對於腎功能不全的病人不必調整劑量。關於治療幼童 M. pneumoniae 感染的藥物選擇及用法用量請參照表九2,6

表九 幼童黴漿菌肺炎的藥物治療

幼童黴漿菌肺炎感染的治療藥物與劑量

首選

藥物

Macrolides

erythromycin

30~40 mg/kg/day, for 10 days

clarithromycin

15 mg/kg/day, for 10 days

azithromycin

10 mg/kg/day × 1day, then 5 mg/kg/day × 4 days

另選

藥物

Tetracyclines (>8歲時 *)

tetracycline

20~50 mg/kg/day, for 10 days

doxycycline

2~4 mg/kg/day, for 10 days

* 因為 tetracyclines 用於8歲下換齒前幼童會造成牙齒變成灰棕色並阻礙牙齒與骨骼的生長

肆、結論

病童因肺炎住院對家屬而言已具很大的壓力,若在住院治療48小時後病情仍未好轉,家屬勢必將形成更大壓力。因此當病情沒有明顯改善時,則必須考慮以下三種情形:1.是否已給予適當種類與劑量之藥物治療?2.是否已產生肺炎之併發症?3.是否具潛在性疾病?此外,由於在病程中病童會有頭痛及疲倦現象,建議適度補充營養且多休息;一旦發燒不退時,必須使用退燒藥並補充適當水分7,8。雖然 M. pneumoniae 較易感染學齡前幼童,但老年人免疫力降低時、長期臥床、咳痰能力差也會有機會感染。因此,倘若病人高燒不退或長期咳嗽不癒時,可透過胸部X光檢測,再加上血清學冷凝集素試驗檢查,便可確定是否為黴漿菌感染所造成的肺炎,以作進一步的治療處理。

參考資料:

1. Society BT: British thoracic society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax. 2002;57 Suppl:i1-24.

2. 台灣兒科肺炎治療指引編定小組:兒童社區肺炎處置建議。台灣兒科醫學會。http://www.pediatr.org.tw/member/bedside_info.asp?id=2。擷取日期:2011/03/03。

3. Shih ST, Huang ML, Lin ML et al: A case report on atypical community acquired pneumonia of Legionella pheumophila infection. The Journal of Taiwan Pharmacy. 2010;26(3):50-26.

4. Chatterjee A: Pediatric Mycoplasma infections. http://emedicine.medscape.com/ article/966785-overview。擷取日期:2011/03/03。

5. 邱奕懋:Mycoplasma pneumoniae。http://microbiology.scu.edu.tw/micro/ bacteria/M4.htm。擷取日期:2011/03/03。

6. Zaleznik DF, Vallejo JG: Mycoplasma pneumoniae infection in children. 2011 UpToDate® last literature review version 18.3: Sept 2010.

7. Lin SH, Dai ZK: Complications of community-acquired bacterial pneumonia in children. J Pediater Pulmo. 2009;6(1):16-23.

8. Ma HQ, Xin DL: Pathogen and therapy of community-acquired pneumonia in children. J Appl Clin Pediatr. 2009;24(4):318-20.

 

 

A Case Report of Community Acquired Mycoplasma Pneumoniae Infection in Children

Yung-Hung Hsieh1, Wei-Chih Chen1, Po-Yu Chu2
Department of Pharmacy, Taichung Armed Forces General Hospital1
Department of Medicine, Taichung Armed Forces General Hospital2

Abstract

We report a 3 year-old patient with community acquired Mycoplasma pneumoniae who was sent to our hospital. The diagnosis of M. pneumoniae was made by the clinical diagnosis and laboratory serum sensitivity tests. The patient was given macrolide antibiotics to treat pneumonia and was cured and discharged. We also discuss Mycoplasma pneumoniae infection in children and antibiotic treatment in this report.