藥學雜誌電子報110期
110
Vol. 28 No. 1
Mar. 31 2012
中華民國一○一年三月三十一日出版

護理之家老人長期藥事照護


三軍總醫院臨床藥學部藥師 金秦瑩、葉爵榮、陳智德
台北市立聯合醫院藥劑部藥師 陳立奇

摘要

老人因病生理反應差異大,常影響吸收、分佈、代謝、排除等階段藥品動力學,且症狀複雜者,需長期合併多重藥物治療,藥師的介入可藉由醫病溝通,減少不適當用藥問題。本個案為85歲女性長期照護病人,具心血管、巴金森氏症合併失智症等多重病史,介入前共使用二十項藥物,藥師針對藥物劑量、藥效重覆及選擇適當性提出治療建議,介入後結果依病人腎功能調降 amantadine 劑量,刪除 alendronate;並停用鐵劑、緩瀉劑、止痛劑、制酸劑共四項不適當用藥。

關鍵字: 老人、長期照護、elderly、long-term care

壹、前言

對於喪失部份或全部自理能力者,配合其功能及自我照顧能力,提供不同程度的照顧措施,使其保有自尊、自主及獨立性或享有生活品質,為長期照護之宗旨。其服務含概診斷、預防、治療、復健、支持及照護,用藥安全亦是長期照護品質提升的重要環節。本「長期照護用藥安全藥師訓練課程」遴選住民案例,由家庭醫學科醫師、護理師、營養師、藥師、社工師參與多次醫療團隊整合會議,於99年5月到10月為期半年評估,共同探討長照病人醫療問題。

老人咀嚼功能不良,食物量及纖維攝取減少、水份補充不足、日常活動量降低,影響腸道蠕動功能,導致經常性便秘。使用鐵劑、含碳酸鈣或氫氧化鋁成份制酸劑、利尿劑 (非保鉀)、鈣離子阻斷降壓劑、抗膽鹼藥物 (抗痙攣、抗精神藥、三環抗鬱藥)、抗帕金森氏症藥物 (benztropine 或 trihexyphenidyl)、抗癲癇藥、止瀉劑、成癮性止痛藥 (嗎啡衍生物)、非類固醇類消炎藥等藥物,可能加重便秘症狀1。除了添加緩瀉劑改善,藥師可藉由處方檢視,找出可能影響消化功能藥物,建議醫師修改醫囑,將藥品減量或替換,並提供個案或其照顧者,相關衛教保健資訊。此外,年長者腎排除功能會隨著年齡增加而降低,藥品使用選擇相較於年輕患者各有歧異,避免選用會引起或惡化病症之藥品,劑量調整更需秉持「低起始劑量,慢慢增加」原則嚴格把關。腎功能不全者,藥師須依腎功能調整原則,提出適當藥事建議,防止腎傷害或其他不良反應產生。

貳、案例報告

陶奶奶,85歲,身高148 cm、體重49 kg、BMI 22.3 kg/m2。過敏史未知。無抽菸及飲酒習慣,有高血壓、心臟病20年以上病史,民國96年於北部某醫學中心神經內科診斷出巴金森氏症合併失智症及缺鐵性貧血,近1~2年又因骨質疏鬆壓迫腰椎神經,持續於同家醫院風溼免疫科就醫,相關症狀均服藥控制中 (表一)。於99年2月入住護理之家,入住前後檢驗值如 (表二)。入住期間因易嗆食及吞嚥功能變差,使用鼻胃管高蛋白灌食 (1400 kcal/day)。每二天一次排成形之軟便,留置導尿管期間,一天尿量約2000-3000 mL,於99/3/8依家屬意願移除尿管,居家護理師測尿餘量50 mL,慢慢能自解。每天睡眠可達8~10小時,未使用助眠藥物,偶因護理照護中斷睡眠,皆能再度入睡,並無睡眠形態問題。個案意識清楚,視力老花,聽力正常,較健忘,會談時偶因言語模糊,需仔細傾聽辨別其意。

 

表一 各科別處方藥物

科別

藥品名稱

學名

99年

5月

6月

7月

8月

9月

10月

神經內科

Requip 0.25 mg FC tab

ropinirole

1# tid PO

神經內科

Biperin 2 mg tab

biperiden

1# qd PO

神經內科

Nootropil 1.2 g FC tab

piracetam

1# bid PO

神經內科

PK-Merz 100 mg FC tab

amantadine

1# tid PO

1# qd

心臟內科

Co-diovan 80 mg/12.5 mg FC tab

valsartan/

hydrochlorothiazide

0.5# qd PO

心臟內科

Orfarin 5 mg tab

warfarin

0.25# qd PO

心臟內科

Propranolol 10 mg tab

propranolol

1# qd PO

心臟內科

Rosis 40 mg tab

furosemide

0.5# qod PO

心臟內科

Through 2 mg tab

sennoside

2# qn PO

風濕免疫科

Through 2 mg tab

sennoside

1# qn PO

DC

風濕免疫科

Ferrum Hausmann

chewable tab

ferric-hydroxide-polymaltose complex

1# bid PO

DC

風濕免疫科

Calbo 950 mg tab

calcium citrate

1# qd PO

風濕免疫科

Fosamax plus 70 mg tab

alendronate

cholecalciferol

1# qw PO

DC

心臟內科

Rosis 40 mg tab

furosemide

0.5# qod PO

腎臟科

Rosis 40 mg tab

furosemide

0.5# bid PO

(有水腫)

     

骨科

Mydocalm 150 mg tab

tolperisone

1# qd PO

       

風濕免疫科

Mobicam 15 mg tab

meloxicam

0.5# qd PO

骨科

Celebrex 200 mg cap

celecoxib

1# qd PO

DC

風濕免疫科

Wellpin tab

simethicone, Al (OH)3-Mg, carbonate

1# qd PO

骨科

Supergel

simethicone, Al (OH)3-Mg, carbonate

1# qd PO

DC

表二 檢驗報告 (↑超過參考值上限,↓低於參考值下限)

 

(一)生化檢驗值

項目

參考值

99年

1/8

1/23

1/24

1/25

1/26

1/28

1/29

1/31

2/23

8/23

8/24

Glucose (Fasting)

74-109 mg/dL

               

82

   

Glucose (Urgent)

74-109 mg/dL

 

134↑

                 

Total Cholesterol

< 200 mg/dL

     

73

       

108

   

Triglyceride

< 200 mg/dL

     

49

       

51

   

BUN

6-20 mg/dL

 

90↑

89↑

57↑

39↑

30↑

31↑

35↑

40↑

 

53↑

Creatinine

0.5-0.9 mg/dL

 

2.8↑

2.4↑

1.5↑

1.2↑

1↑

1.1↑

1↑

0.9

 

1.4↑

Uric Acid

2.4-5.7 mg/dL

     

7.4↑

       

5.5

   

Total Calcium

8.6-10.2 mg/dL

     

6.7↓

       

8.2↓

   

AST

< 32 U/L

 

72↑

 

36↑

       

152↑

 

38

ALT

< 31 U/L

     

32↑

       

129↑

 

30

Total Protein (Blood)

6.6-8.7 g/dL

     

4.6↓

       

6.6

   

Albumin

3.97-4.94 g/dL

     

1.9↓

   

2.6↓

 

2.8↓

   

A/G Ratio

1.2-2.4

               

0.7↓

   

Sodium

136-145 mmol/L

 

150↑

151↑

136

153

152

144

137

130↓

 

139

Potassium

3.5-5.1 mmol/L

 

4.3

3.7

2.9↓

3.2↓

3.1↓

3↓

3.5

3.9

 

3.3

Free Calcium

4.50-5.30 mg/dL

     

3.7↓

             

Magnesium

1.7-2.55 mg/dL

     

1.7

       

1.8

   

WBC

4.50-11.00 (10^3/UL)

 

8.72

7.3

5.1

6.3

 

7.7

6.2

     

RBC

3.90-5.50 (10^6/UL)

 

4.23

3.65↓

3.36↓

3.05↓

 

3.07↓

2.66↓

     

Hb

12.0-16.0 g/dL

 

13.2

11.9↓

10.9↓

9.9↓

 

10↓

8.7↓

     

PT patient

10.0-14.0 sec.

23.7↑

   

12.9

         

13.7

12.5↑

PT control

11.0-14.0 sec.

11.4

   

11.3

         

11.4

10.4

INR

 

3.6

   

1.2

         

1.4

1.2

APTT

                       

Aptt patient

23.9-35.5 sec.

     

31

             

APTT control

20.0-40.0 sec.

     

28.7

             

LDH

135-225 U/L

     

397↑

             

CK

26-192 U/L

     

195↑

             

CKMB

< 25

     

21

             

R -GT

5-36 U/L

     

13

             

 

參、案例討論與建議及追蹤

本案例經團隊整合會議探討相關醫療問題,形成照護共識分述如下。

(一) 老人經常性便秘改善與緩瀉劑選擇

據研究指出,六十歲以上老人便祕問題,有6~40%機率為藥物副作用造成,住民服用的鈣片 calcium citrate (Calbo)、鐵劑、利尿劑 (非保鉀)、抗膽鹼藥物、抗帕金森氏症藥物、非類固醇類消炎藥等,均有便秘不良反應。本個案長期經鼻胃管灌食,緩瀉劑需兼顧安全與方便性,bisacodyl (Dulcolax) 腸溶錠,可能增加腸刺激,並不適合磨粉投予2,因此醫師選擇可磨粉的番瀉葉萃取物 sennoside (Through) 錠,藥品原形經腸內細菌作用後,可生成大黃蒽酮 (Rhein anthrone) 代謝產物,直接刺激大腸壁神經叢促進蠕動,達到緩瀉作用。除了緩瀉藥品外,亦可依下列方式改善便秘:(1) 服用鐵劑等易導致便秘藥品,需配合水份補充。(2) 每日使用薄荷油做腹部順時鐘按摩,並依病人能力進行復健活動,改善腸蠕動功能。(3) 攝取高纖蔬果 (例如:木瓜、奇異果),營養師則提醒,長期便秘者,易有糞石存在,增加纖維攝取,反而會造成糞石堆積。建議使用果寡糖15~20 g,改變腸道滲透壓,促進糞便軟化及排除。

個案使用高劑量 sennoside 緩瀉劑 (60毫克/天),藥師建議持續觀察排便型態規律性,並與醫師形成共識,每3個月監測血紅素值,進行鐵劑的劑量評估與調整。另依營養師建議補充木寡糖,增加腸道中雙歧桿菌 (Bifidobacteria microflora) 與乳酸菌,改善消化道菌叢生態。99/8/27追蹤發現,個案停用鐵劑後維持一天排便ㄧ次。

(二) 帕金森氏症 (parkinson's disease) 治療與腎功能不良之藥品劑量調整

帕金森氏症主要治療藥物3為增加多巴胺濃度致效劑 (Dopaminergic agents) 如ropinirole、pergolide、bromocriptine、pramipexole 與多巴胺前驅物 levodopa;抗膽鹼製劑 (Anticholinergics) 如 benztropine、trihexyphenidyl;防止多巴胺代謝的 COMT 阻斷劑 entacapone、tolcapone 與 MAO 阻斷劑 selegiline;另2009年 Beers criteria 建議老年抗帕金森症用藥可選擇 entacapone、ropinirole、carbidopa 和 levodopa4

個案使用 piracetam 屬於 nootropic 製劑,於體內直接加強認知功能,刺激腦部 ADP 轉變為 ATP,同時增加多巴胺釋放5,促進記憶形成6,亦可作用於膽鹼傳導系統 (cholinergic transmission),增加乙醯膽鹼釋放。Piracetam 會增強 warfarin 抗凝血作用,需注意出血風險。另使用 ropinirole (Requip),選擇性刺激腦內多巴胺感受器,減少巴金森症狀,此藥副作用除了幻覺和錯亂現象外,少數會出現頭暈、嗜睡和心跳減慢。

而 amantadine 單方治療劑量200毫克/天,可慢慢增加至400毫克/天。年長者建議劑量100毫克/天。輕度腎功能不良 (尿液肌酸酐清除率ClCr 30-50 mL/min),首日200毫克,接著維持每天100毫克;中度腎功能不良 (ClCr 15-29 mL/min),首日200毫克,接著間隔一天100毫克;重度腎功能不良 (ClCr < 15 mL/min) 則是每週使用200毫克7。99/8/24個案Cr為1.4 mg/dL,經 Cockcroft –Gault 公式計算 ClCr 為 21.7 mL/min,屬中度腎功能不良,藥師建議 amantadine (Pk-merz) 每日300毫克,需減量;且併用抗膽鹼藥物可能惡化認知功能,並需留意觀察胃腸障礙。經溝通後主治醫師調降 amantadine 劑量至 100 毫克/天,另醫師表示曾嘗試選用他藥,避免抗膽鹼藥物影響認知功能,卻產生瞻妄副作用,故維持原藥使用,宜持續追蹤認知功能影響。

(三)重覆用藥

檢視個案用藥,發現止痛藥 (meloxicam 與 celecoxib)、制酸劑 (Wellpin 與 Supergel) 重覆開立。Meloxicam 及 celecoxib 不建議使用於重度腎功能不良者。體重少於50 公斤老人,celecoxib 需由最低劑量開始使用,而加拿大治療指引將 ClCr < 30 mL/min 列為使用禁忌8。重覆使用非固醇類消炎藥易增加腎傷害及消化道出血風險,若因此而重覆開立制酸劑,將造成醫療資源浪費。而 warfarin 與 celecoxib 交互作用會增加出血風險3,併用期間須監測凝血時間。個案99/2/4糞便潛血反應 (Occult Blood) 為3價,消化道潰瘍合併腎功能不良,藥師建議減少止痛及制酸藥物。99/6/30追蹤結果,停用 Celebrex 止痛及 Supergel 制酸劑。

(四)治療或預防骨質疏鬆用藥合適性

雙磷酸鹽類磨粉易刺激口腔及食道黏膜,有吞嚥困難、低血鈣、腎臟病 (ClCr < 35 mL/min),不適合使用2,9。經鼻胃管投藥,先以10毫升純水沖洗注射器,管灌後以至少50毫升純水沖洗管壁,確保藥品不殘留,並保持直立姿勢30分鐘10,11。若陽光曝曬及飲食攝取量不足,需另外補充鈣與維他命D。藥師建議個案選擇 calcitonin (Miacalcic 200 IU nasal spray),鼻腔吸收後,約半小時可達尖峰血中濃度,原型藥及活性代謝物經腎臟排除,半衰期為43分鐘,年長者、腎功能不良不需修正劑量。追蹤發現醫師停用 alendronate sodium, cholecalciferol (Fosamax plus),但未採納使用 calcitonin 之建議,僅維持鈣片治療。

肆、結論

個案在藥師介入期間,透過跨科醫療人員團隊會議,提供專業知識為老人醫療照護把關,提供優質整合服務,刪減不適當藥物,並依腎功能調整適當用藥劑量,減少醫療費用支出,未來期待更多藥師秉持視病如親的精神參與長期照護團隊。

伍、致謝

本報告得以順利完成,感謝指導專家臺大醫院家庭醫學部陳晶瑩醫師、三軍總醫院王婷瑩藥師、杏康藥局陳淑娟藥師、內湖國泰診所邱炳煌藥師、晶龍藥局葉春嶽藥師、民安藥局劉瓊英藥師、北市泰安醫院陳靜宜藥師、內湖藥局黃雄陞藥師、劉淦華診所林國藩藥師等人的大力支持及協助。

參考資料:

1. Joseph TD, Robert LT, Drug-Induced Constipation: Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th ed: 624.

2. 周正修、胡昆宜、高東煒:藥物管灌投予使用之探討。台灣醫界2008;51(5):29-32.

3. UpToDate Inc : Drug treatment of Parkinson disease 2011: UpToDate online.

4. Developing Explicit Positive Beers Criteria for Preferred Central Nervous System Medications in Older Adults 2009:601-610.

5. Branconnier RJ. The efficacy of the cerebral metabolic enhancers in the treatment of senile dementia. Psychopharmacol Bull 1983; 19(2):212-9.

6. Nicholson CD. Nootropics and metabolically active compounds in Alzheimer's disease. Biochem. Soc. Trans 1989; 17(1):83-5.

7. Micromedex Healthcare Series: amantadine. http://newmdx.csis.com.tw. 2011

8. Lexicomp Online. Celecoxib. http://online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline. 2011.

9. Micromedex Healthcare Series: alendronate sodium. http://newmdx.csis.com.tw. 2011

10. Rebecca W,Vicky B. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes 2007:72-73.

11. Tanner SB, Taylory HM. Feeding Tube Administration of Bisphosphonates for Treating Osteoporosis in Institutionalized Patients with Developmental Disabilities Bone 2004; 34(1): 97-98.

 

 

Long Term Pharmaceutical Care of Nursing Home

Chin-Ying Chin1, Jue-Zong Yeh1, Jye-Daa Chen1, Lih-Chi Chen2
Department of Pharmacy Practice, Tri-Service General Hospital1
Department of Pharmacy, Taipei City Hospital2

Abstract

The elderly have large differences in physiology responses, so this often influences the processes of absorption, distribution, metabolism, and elimination in pharmacokinetics. In addition, those elders with complex symptoms have to take multiple drug therapy for the long term. Therefore, the problems of inappropriate drug usage can be reduced by pharmacists being involved in the doctor-patient communication. This case is about pharmacists' intervention in drug usage for an 85-year-old female long-term care patient with many serious diseases such as cardiovascular disease and Parkinson's combined with dementia. Before the pharmacists' intervention, the patient used 20 medications in total. Consequently, the pharmacists suggested the appropriate treatment according to the dosage of the drug and the repetition and selection of the drug efficacy. The result after the pharmacists' intervention was that the dosage of amantadine was decreased and alendronate was deleted according to the patient's renal function and four inappropriate drugs (iron, laxatives, analgesics, and antacids) were terminated.