藥學雜誌電子報110期
110
Vol. 28 No. 1
Mar. 31 2012
中華民國一○一年三月三十一日出版

感冒糖漿併用提神飲料引起心臟不良反應之案例報告


高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥劑部藥師 曾雅聘
弘興藥局藥師 黃芬民

摘要

市售感冒糖漿種類繁多,民眾自購使用的情形相當普遍。大多數的人只注意到糖漿中內含之止痛劑對肝、腎的慢性傷害,卻忽略了其他內含成分如咖啡因、甲基麻黃鹼等短暫但過量使用時潛在造成的風險。

本案例在探討一位63歲男性病人,晚間突然高血壓及心跳過速,求助於急診,經投予降壓藥後仍無改善。病人之前並無高血壓之病史,詢問病人用藥史發現近日因感冒而使用感冒糖漿又自覺精神不佳而同時併用提神飲料。經急診給予藥物治療及觀察四小時後出院。同年又自行服用感冒糖漿搭配提神飲料,再次因心跳血壓不穩定至急診就醫。探究前後兩次誘發高血壓之緣由皆因感冒糖漿搭配提神飲料以致咖啡因服用過量。

關鍵字: 感冒糖漿、提神飲料、藥物交互作用

壹、前言

市售感冒糖漿使用狀況浮濫且種類繁多 (表一)。根據國際醫藥服務公司統計,光是2004年6月至2005年6月,全臺灣約消耗15億元金額的感冒糖漿,若以每瓶市售20元計價,每年大約喝掉7500萬瓶,這驚人的數字也代表著商機無限1。副作用除了最常被提醒的包括成癮性及對肝、腎的傷害之外,事實上感冒糖漿為一複方藥品,成份多達7-10種 (表一);除止痛劑外,甲基麻黃鹼和咖啡因等可能對血壓、心跳產生刺激,若再加上病人特殊過量使用習慣,其不良影響超乎預期。本文藉由報告一病人使用感冒糖漿搭配提神飲料 (表二,表三) 而引發心臟不良反應的案例,並藉此討論感冒糖漿和提神飲料的成份、劑量和相關的交互作用及正確用法,以維護病人的用藥安全。

 

表一 市售感冒糖漿成份一覽表 (每1 mL含量)

品名

Acetaminophen

Chlorpheniramine

dl-methylephedrine

Caffeine

Guaiacol

Carbetapentane

Dextromethorphan

治感冒

15 mg

0.21 mg

0.48 mg

1.8 mg

3 mg

0.48 mg

-

利感冒

8.3 3mg

0.07 mg

0.27 mg

1.00 mg

1.6 mg7

0.27 mg

-

痛都好

10 mg

0.1 mg

0.4 mg

1.25 mg

2.5 mg

-

-

鎮痛熱

15 mg

0.12 mg

0.5 mg

1.5 mg

-

-

-

全都祿

15 mg

0.12 mg

0.48 mg

1.8 mg

3 mg

0.48 mg

0.5 mg

倍達

10 mg

0.125 mg

0.5 mg

1.5 mg

2.833 mg

-

-

免風熱

10 mg

0.08 mg

0.33 mg

1 mg

-

-

-

風熱友

15 mg

0.12 mg

0.495 mg

1.5 mg

2.4 mg

-

-

抗痛寧

14.9 mg

0.1242 mg

0.486 mg

1.8 mg

-

-

-

友露安

15 mg

0.12 mg

0.48 mg

1.5 mg

3 mg

-

-

傷風友

12 mg

0.12 mg

0.48 mg

1.5 mg

3 mg

-

-

王將一陣風

10 mg

0.08 mg

0.33 mg

1.0 mg

-

-

-

明通治痛單

14.9 mg

0.124 mg

0.49 mg

1.8 mg

-

-

-

明通治傷風

12 mg

0.12 mg

0.48 mg

1.5 mg

3 mg

-

-

易而善

10 mg

0.083 mg

0.333 mg

0.833 mg

-

0.333 mg

-

嗽熱痛

8.33 mg

0.07 mg

0.275 mg

1.25 mg

-

 

0.4 mg

克風邪

7.5 mg

0.06 mg

0.2475 mg

0.75 mg

-

 

-

冠安

7.5 mg

0.06 mg

0.2475 mg

0.75 mg

1.245 mg

-

-

國安

10 mg

0.08 mg

0.33 mg

1 mg

1.66 mg

-

-

天良

15 mg

0.12 mg

0.495 mg

1.5 mg

2.49 mg

-

-

解風好

10 mg

0.125 mg

0.5 mg

1.5 mg

2.83 mg

-

0.5 mg

嗽嗽安

-

0.2 mg

1.04 mg

3.2 mg

4.2 mg

-

-

免嗽

5 mg

0.04 mg

0.165 mg

0.5 mg

0.83 mg

-

註:成份含量來源收集自各藥品仿單或盒內成份含量標示

 

表二 市售提神飲料成份一覽表 (每100 mL含量)

品名

B1

B2

B6

B12

菸鹼醯氨

肌醇

維生素C

牛磺酸

茶精(每瓶總量)

碳水化合物

每瓶總量

保力達蠻牛

0.56 mg

-

0.87 mg

120.9 µg

8.4 mg

12.5 mg

25 mg

-

200 ppm

14 g

160 mL

200P

0.2 mg

0.7 mg

0.8 mg

-

-

-

41.25 mg

150 mg

未標示

13.8 g

200 mL

康貝特

-

22 mg

1.1 mg

-

-

-

82.5 mg

300 mg

未標示

12 g

100 mL

愛肝

0.1 mg

-

0.025 mg

-

0.1 mg

0.5 mg

4 mg

-

未標示

-

100 mL

威豹

V

-

V

-

-

-

ˇ

500 mg

50 ppm

-

200 mL

元氣百倍

1.1 mg

1.5 mg

2.2 mg

3 µg

-

-

-

1000 mg

瓜拿那抽出物

-

100 mL

康貝特EX

說明含5種礦物質,6種氨基酸,7種維生素 但未標示種類及含量

Red Bull

-

-

V

V

ˇ

V

-

V

咖啡萃取物

-

250 mL

V:有添加該成分但未標示含量 -:表示未添加

 

表三 各式飲料咖啡因含量

飲品

咖啡因含量

滴注式咖啡

60-180 mg/150 cc

過濾式咖啡

4-170 mg/150 cc

即溶咖啡包

30-120 mg/包

茶 包

25-110 mg/包

可可及巧克力

70-100 mg

30-40 mg

 

貳、案例報告

病人為63歲男性,並沒有需固定追蹤之特殊疾病,民國95年1月2日自下午開始血壓逐漸上升,心跳不穩,感覺非常不適,晚上7點18分至急診就醫,收縮壓161 mmHg舒張壓101 mmHg,心跳每分鐘135次,投予 captopril (Capoten) 1顆舌下,觀察一小時後高血壓並無改善。詳細心跳血壓的變化及急診處置如表四。急診緊急生化值皆正常但心跳血壓不易控制,經詢問藥史發現病人近日來為緩解感冒症狀而服用感冒糖漿早晚各一瓶,又因為精神不佳而併服提神飲料,兩天下來覺得心悸、失眠、焦慮、最後血壓持續上升。強烈懷疑是因藥物所誘發的心臟不良反應並勸導盡量減少使用。同年10月11日自凌晨1點起因心悸、失眠、高血壓再度至急診就醫,到院血壓168/92 mmHg、心跳96次/分,經詢問因不慎扭傷,為止痛飲用感冒糖漿配提神飲料,因而再次引發心臟不良反應,經過給予藥物治療及觀察後出院。

 

表四 病人於急診心跳血壓之變更及處置

時間

收縮壓/

舒張壓

心跳/

分鐘

急診處置

19:18

161/101

135

captopril 25 mg 1#/SL

20:30

176/86

-

-

21:15

163/177

127

-

22:25

177/112

120

nifedipine 10 mg 1#SL

23:20

148/88

102

-

23:45

145/83

127

-

01:00

143/96

119

captopril 25 mg 3#, tid

 

此藥物不良反應以 Naranjo score 來評估藥物與不良反應間的關聯性,由於成分之一咖啡因服用過量導致急性高血壓,評估結果可能性為7分 (如表五)。

 

表五 Naranjo scale 評分表

嚴重不良事件評估依據

不知

分數

1. 以前是否有此有關的不良事件研究報告?

+1

0

0

+1

2. 此不良事件是否發生在服藥之後?

+2

-1

0

+2

3. 當停藥或服用此藥解藥,此不良事件是否減輕?

+1

0

0

+1

4. 停藥一段時間再重新使用此藥,同樣的不良反應是否再度發生?

+2

-1

0

+2

5. 有沒有其他原因 (此藥之外) 可引起同樣的不良事件?

-1

+2

0

-1

6. 當給予安慰劑時,此項不良事件是否也會再度發生?

-1

+1

0

0

7. 此藥的血中濃度是否達到中毒劑量?

+1

0

0

0

8. 對此病人而言,藥物劑量與不良事件的程度是否成正向關係?

+1

0

0

0

9. 病人過去對同樣或類似藥物是否也曾產生不良事件?

+1

0

0

+1

10. 此項不良反應是否有客觀的證據?

+1

0

0

+1

總分

7

判定結果 □≧9分,確定 ■5-8分,極可能 □1-4分,可能 □≦0分,存疑

 

參、討論

市售感冒糖漿大多以止痛、咳嗽和鼻塞為主要適應症,詳細各成份及適應症和不良反應如表六所列1,7。其中可能出現影響心血管功能的有:Caffeine、Chlorpheniramine 及dl-methylephedrine。

 

表六 市售感冒糖漿成份及劑量適應症一覽表8

成份

適應症

口服劑量

市售感冒糖漿

每瓶含量(mg)

常見不良反應

Acetaminophen

止痛,退燒

500 mg-1g q4-6h,最大劑量:4 g/day

450-900

噁心,嘔吐,食慾不振,發汗,皮膚紅疹

Chlorpheniramine

鼻塞,過敏

4 mg q4-6h

3.6-12.6

心跳不規則,低血壓

dl-methylephedrine

鼻塞,咳嗽

25-50 mg tid-qid

14.85-30

心搏快速,口乾,失眠

Caffeine

精神不濟,

氣管擴張

100-200 mg, q3-4h

45-108

心悸,高血壓,心律不整

Guaiacol

止咳,化痰

25-150 mg, q4h

74.7-180

噁心,嘔吐,胃腸不適

Carbetapentane

止咳

20-30 mg tid-qid

最大劑量:120 mg

16.2-28.8

頭昏,思睡

Dextromethorphan

止咳,化痰

20 mg, tid

1-30

頭昏,胃腸不適

 

一、咖啡因

咖啡因口服之後很快經由胃腸道被吸收。90%的咖啡因在20分鐘內在胃裡吸收9,大約在40至60分鐘之內到達血中最高濃度10。咖啡因的主要作用機轉為拮抗內生性的神經調節物質 adenosine11。因為和 adenosine 的結構相似,咖啡因佔據 dnosine 接受器 (A1 及 A2a),因此阻斷 adenosine 的抑制性的生理作用,所以咖啡因的表現多為興奮性作用。咖啡因的主要生理效應包括:中樞神經及心臟的刺激作用,促進胃酸分泌及 Catacholamine 的釋出及促進代謝的活性2。試驗報告顯示,受試者飲用日常量的咖啡因,會造成收縮壓5-50 mmHg 以及舒張壓5-10 mmHg 的急速上昇12-15。咖啡因造成急性血壓的昇高,是增加周邊血管的阻力,而非心輸出量的增加16。Nurminen 回顧文獻有關咖啡因提高血壓的關係,結果顯示急性的攝取咖啡因會造成血壓的突然升高,而長期慢性服用咖啡因目前並無結論對血壓會產生影響17。衛生署對咖啡因攝取量的建議為成人應小於6 mg/kg/day (若50公斤成人一天應低於300毫克),若每日攝取達600毫克者可能誘發咖啡因中毒,其症狀包括焦躁,心律不整,胃腸障礙,失眠等。咖啡因的致死量為5-10克3

二、彼此間的交互作用

感冒糖漿常見的成份及其藥理分類如表六所列。其中具有中樞神經興奮,心跳、血壓刺激作用的分別有:caffeine,dl-methylephedrine 和 chlorphemiramine5。dl-methylephedrine 具有 adrenergic agonist effect,藉此收縮鼻黏膜微血管,緩解鼻黏膜充血。常見副作用包括:血壓增高,心律不整,QT 波間隔延長及心絞痛,並可能涉及猝死,心肌梗塞和中風。Pseudoephedrine 直接刺激 α-,β- adrenergic receptors,提高組織中 catecholamine 的釋放和可用率8。Chlorpheniramine 為抗組織胺 (H1-receptor antagonist),也具 anticholinergic 的作用,產生竇性心搏過速 (sinus tachycardia),尤其是併用交感神經作用劑6,7

肆、結論

市售感冒糖漿、咖啡及提神飲料皆含有咖啡因。急性大量的攝取咖啡因會造成血壓的急速升高。而感冒糖漿中的 ephedrine 也會造成血壓升高,一般民眾常不自覺的併用或過量使用上述藥品或食品而增加潛在心血管的風險。本案例造成高血壓的原因很可能是感冒糖漿及提神飲料中的咖啡因,加上感冒糖漿中 ephedrine 所造成心血管的不良反應。隨著健保制度的改變,越來越多人有自我療護的觀念,感冒糖漿被濫用是政府和民間都應重視的問題。在這個過程中藥師的角色格外顯得重要,在每一次的感冒糖漿銷售過程中,多一點的關心和提醒,都是減少濫用、保障健康的好機會,同時更能達到節省醫療成本、維護國民用藥安全目標。

參考資料:

1. 劉彩豔:破除愛喝感冒糖漿的迷思。康健雜誌2009; 124.

2. Jana Sawynok: Pharmacological rational for the clinical use of caffeine, Drugs 1995; 49 (1):37-50.

3. Mary Anne Koda-Kimble, Lloyd Yee Young: Applied therapeutics: The clinical use of drugs, Lippincott Williams and Wilkins, 7th Edition. USA, 2001.

4. Charles F. Lacy: Lexi Comp's Drug Information Handbook. Lexi-Comp Inc. 2007, USA

5. Alex F. Manini, Christophor Kabrhel, Todd W. Thomsen: Acute myocardial infarction after over-the counter use of pseudoephedrine. Annals of emergency medicine 2005; 45(No. 2): 213-216.

6. Richard H. Schwartz: Adolescent abuse of dextromethorphan. Clinical pediatrics 2005; 44(7): 565-568.

7. Brent T. Burton, Murray Rice, Les E: Schmertzler: Atriovenricular block following overdose of decongestant cold medication. The journal of emergency medicine 1985; 2: 415-419.

8. "Acetaminophen, chlorpheniramine, methylephedrine, caffeine, carbetapentane, and Dextromethorphan", in DRUGDEX® System. Thomson Reuters (Healthcare) Inc. http://www.thomsonhc.com (accessed December 8th, 2010).

9. Chvasta TE, Cooke AR. Emptying and absorption of caffeine from the human stomach. Gastroenterology 1971; 1: 838-43.

10. Rall TW, Drugs used in the treatment of asthma: the methylxanthines, cromolyn sodium, and other agents. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P, editors. Goodman and Gilman's the pharmacological Basis of Therapeutics. New York: Pergamon Press; 1990. p. 618-37.

11. Dunwiddie TV, Masino SA. The role and regulation of adenosine in the central nervous system. The Annual Review of Neuroscience 2001; 24: 31-55.

12. Casiglia E, Paleari CD, Petucco S, Bongiovi S, Colangeli G, Baccilieri MS, Pavan L, Pernice M, Pessina AC. Haemodynamic effects of coffee and purified caffeine in normal volenteers: a placebo-controlled clinical study. Journal of Human Hypertension 1992; 6: 95-9.

13. Pincomb GA, Sung BH, Lovallo WR, Wilson MF. Consistency of cardiovascular response pattern to caffeine across multiple studies using impedance and nuclear cardiograohy. Biological Psychology 1993; 36: 131-8.

14. Smits P, Thien T, Van't Laar A. Circulatory effects of coffee in relation to the pharmacokinetic of caffeine. The American Journal of Cardiology 1985; 56: 958-63.

15. Sung BH, Whitsett TL, Lovallo WR, al' Absi M, Pincomb GA, Wilson MF. Prolonged increase in blood pressure by a single oral dose of caffeine in mildly hypertensive men. The American Journal of Hypertension 1994; 7:755-8.

16. Hartley TR, Lovallo WR, Whitsett TL. Cardiovascular effects of caffeine in men and womwn. The American Journal of Cardiology 2004; 93: 1022-1026.

17. Nurminen ML, Niittynen L, Korpela R, Vapaatalo H. Coffee, caffeine and blood pressure: a critical review. European Journal of Clinical Nutrition 1999 Nov; 53(11): 831-9.

 

 

Cardiac Adverse Reactions Induced by Co-Ingesting Cold Syrup with Energizing Drink — A Case Report

Ya-Pin Tseng1, Fen-Ming Huang2
Department of Pharmacy, Kaohsiung Medical University Hospital1
Hong-Shin Pharmacy2

Abstract

There are a variety of commercially available cold remedies or cold syrup consumed for self-care purposes. Most of consumers only are aware of the chronic hepatic and renal impairment caused by analgesics contained in those products but ignore the potential risk resulted from other ingredients such as caffeine, or methyl ephedrine which may be misused unintentionally in the way of short-term but excess doses.

In the present case, a 63 year-old male came to our ER due to high blood pressure and tachycardia. Treating with antihypertensive agents appeared to have no improvement. Further inquiring of patient’s medicinal history found that cold remedies for the common cold and energizing drinks for the sense of tiredness were simultaneously ingested during the past several days. This patient was treated and discharged after four-hour observation. After months in the same year, the patient readmitted to ER with the unstable blood pressure due to ingesting of cold remedies and energizing drinks. Co-ingesting common cold syrup with energizing drinks resulted in caffeine overdose which triggered both ER admissions.