壹、前言

本個案因水腫而使用 furosemide, spironolactone 等利尿劑，然而造成頻尿問題。因使用抗巴金森氏症藥物 amantadine、抗憂鬱劑 escitalopram 而致失眠，再以 flunitrazepam 改善睡眠情形。然而 benzodiazepine 類藥物會引起尿液滯留，亦可能惡化頻尿問題的處理。

長照個案的問題往往環環相扣，需要整體評估並先解決根本問題，以便一一化解病人的困擾。

貳、案例介紹

一、個案基本資料

83歲胡女士，身高152 cm、體重63.8 kg、IBW 為49.2 kg、BMI 為27.61 kg/m²。使用台語溝通，輕微重聽，輪椅助行，曾在家中跌到兩次。由於兒子需要工作無法長時間照護，因此於97年10月25日送入養護機構。沒有留置鼻胃管、導尿管，沒進行氣管切開術 (tracheostomy)。巴氏量表80分、柯式量表2級。

二、過去病史

高血壓 (hypertension)、骨質疏鬆 (osteoporosis)、尿道炎 (urine tract infection，98年1月於急診接上導尿管)；無抽菸及喝酒史、無藥物過敏史。

三、現在病史

巴金森氏症候群 (Parkinsonism)、高血脂症 (hyperlipidemia)、消化性潰瘍 (peptic ulcer)、憂鬱症 (depression)、乾眼症 (xerophthalmia)、香港腳 (tinea pedis)。

四、家族病史

無從得知。

五、用藥與疾病診斷 (表一)

 

表一 用藥與疾病診斷 (99/4/23~99/5/28)

科別	疾病問題	商品名/含量/劑型	學名	用法
神經內科	巴金森氏症 (Parkinsonism)	Madopar 250 mg tab	levodopa/benserezide	0.5# bid
		PK-Merz 100 mg tab	amantadine	1# qd
		Comtan 200 mg tab	entacapone	0.5# bid
腸胃科	消化性潰瘍 (Peptic ulcer)	Nexium 40 mg tab	esomeprazole	1# qd
		MgO 250 mg	MgO	1# tid
		Gowell tab	dihydroxyaluminium allantoinate 50 mg, Mg Al silicate 450 mg	1# tid
	脹氣 (Inflation)	Kascoal 40 mg tab	dimethicone	1# tid
	高膽固醇血症(Hypercholesterolemia)	Crestor 10 mg tab	rosuvastatin	0.5# qd
		Dipyridamole 25 mg tab	dipyridamole	1# tid
	高血壓/水腫 (Essential hypertension)/Edema	Nadis 40 mg tab	furosemide	0.5# qd
		Spironolactone 25 mg tab	spironolactone	1# bid
泌尿科	頻尿 (Frequent urination)	Harnalidge D 0.2 mg tab	tamsulosin	1# qd
精神科	失眠 (Insomnia)	Modipanol 2 mg tab	flunitrazepam	2# hs
	憂鬱症 (Depression)	Lexapro 10 mg tab	escitalopram	2# hs

 

六、血液生化檢驗值 (表二)

 

表二 血液生化檢驗值

項目/日期	參考值	99/3/19	99/5/15
Albumin/Globulin	1-2.5	4.3/2.7	-
GOT (AST)	11-47 (U/L)	30 (U/L)	31 (U/L)
GPT (ALT)	7-53 (U/L)	18 (U/L)	-
Uric acid	3-8 (mg/dL)	6.3 (mg/dL)	4.9 (mg/dL)
TC	< 200 (mg/dL)	210 (mg/dL)	216 (mg/dL)
TG	< 160 (mg/dL)	151 (mg/dL)	137 (mg/dL)
LDL	70-160 (mg/dL)	-	117 (mg/dL)
HDL	> 45 (mg/dL)	-	69 (mg/dL)
AC glucose	65-115 (mg/dL)	86 (mg/dL)	92 (mg/dL)
Hb	12.1-15.1 (g/dL)	13.5 (g/dL)	-
RBC	3.9-5 (*106 /mm3)	4.25 (*106 /mm3)	-
WBC	3.8-9.8 (*106 /mm3)	3.6 (*106 /mm3)	-
BUN	6-21 (mg/dL)	12.8 (mg/dL)	-
Creatinine	0.5-1.7 (mg/dL)	0.9 (mg/dL)	1.0 (mg/dL)
Urine Protein	-	-	-
Urine sugar	-	-	-
Urine WBC	-	(2-3)	-
Urine RBC	-	(1-2)	-

註：Clcr: (140-83)×63.8/72×0.85=33.11 mL/min

 

七、評估總結

（一）醫療問題清單

1. 頻尿 (Frequent Urination)。2. 總膽固醇偏高。3. Osteoporosis：骨質疏鬆的治療狀況。

（二）藥物治療問題清單

1. Peptic Ulcer 是否須併用 PPI (Proton-pump inhibitor) + antacid兩種藥物？2. MgO 與 Gascon 長期使用的必要性？3. Metoclopramide 併用 Madopar，對巴金森氏症候群的影響？4. Amantadine 引起的失眠及 flunitrazepam 使用的合適性？5. Dipyridamole 的使用合適性？6. Tamsulosin 使用於女性病人是否合適性？7. 住民服用 flunitrazepam 4 mg hs 的劑量是否太高而影響白天的活動合適性？

參、案例討論與建議追蹤

一、頻尿 (Frequent Urination) 的治療

（一）討論

住民抱怨頻尿、尿液解不乾淨，是否為無症狀尿道感染 (asymptomatic UTI)？或由於使用利尿劑、心理性的依賴而致？亦或是 Benzodiazepine/dopaminergic drugs 使用導致尿液滯留？

檢視處方，醫生開立 Harnalige (tamsulosin) 0.2 mg qd 使用。同時，住民因為之前有水腫的情形，持續使用 furosemide 40 mg 0.5# qd 及 sprionolactone 25 mg 1# bid。

（二）建議及追蹤

請機構安排住民尿液檢測、餘尿測試，排除 UTI 的可能性。建議醫師調整 furosemide、spironolactone，同時建議機構監測住民血壓與腳水腫 (foot edema)。

醫生於99/4/26停用兩種利尿劑，機構未觀察到住民腳水腫，排尿次數白天平均4~5次。泌尿科門診做餘尿測試，結果餘尿小於100 mL。三個月後的訪視再評估是否可停用 Harnalidge，並繼續監視血壓、腳水腫。99/5/25醫生考量血壓情形開回 furosemide 40 mg 0.5# qd，99/6/10訪視住民時已無腳水腫，可停用 Harnalidge，並繼續監視血壓、腳水腫，之後血壓正常腳亦無水腫。

二、總膽固醇偏高的治療

（一）討論

住民於97/8/18測TC: 241 mg/dL 開始使用 rosuvastatin 10 mg 0.5# qd。99/5/15回門診抽血檢查，因同時服用 Gowell 及 MgO 皆會降低 rosuvastatin 效果¹，TC: 216 mg/dL，醫生改 rosuvastatin 1# qd。

（二）建議及追蹤

請醫師停用 Gowell、MgO 或將 MgO 改為 prn 使用；另外請營養師設定飲食計畫。並定期追蹤血脂與肝腎功能，注意是否有橫紋肌溶解現象。5/15檢驗報告─TC：216 mg/dL，TG：137 mg/dL，LDL：117 mg/dL，HDL：69 mg/dL，由公式 (LDL=TC-HDL-TG/5) 推估此住民之膽固醇高是因為 HDL 高，且此住民沒有其他危險因子 (如做過心導管或有心肌梗塞)，rosuvastatin 0.5# qd 可繼續維持或不需用藥。

99/4/26醫師停用 MgO 及 Gowell。99/5/13照會營養師後擬定飲食計畫：1. 高鈣飲食；2. 增加水份攝取 (因住民一天喝水量較少)；3. 熱量建議1500 Kcal/day。另於99/5/13照會物理治療師，目前訓練住民站立平衡和彎腰撿東西，維持 rosuvastatin 1# qd。

三、Osteoporosis 是否需要治療？

（一）討論

住民因在家中跌倒 (診斷有Parkinsonism) 而送進安養機構。目前使用輪椅助行，並由看護幫助行走復健。目前用藥有使用導致老人跌倒的藥物 (如：降血壓用藥、抗精神病用藥、安眠藥) ²。另外，住民過去有 osteoporosis 的病史，但並未治療。

（二）建議及追蹤

請先進行骨密度的檢測，醫師討論後認為不須治療。

四、 Peptic Ulcer 是否須使用 PPI + antacid 2 種藥物？

（一）討論

住民自年輕時開始一直反覆有消化潰瘍的情形。99/3/30的胃鏡檢查後，醫生處方esomerperazole 40 mg qd，而住民原先就持續服用 Gowell 1# tid。

（二）建議及追蹤

使用 esomerperazole (Nexium) 腸溶錠不宜併用制酸劑，家屬回診時跟醫師討論停用 Gowell；另外也對住民進行衛教，鼓勵她進食後避免立即躺下，儘量減少甜食。建議家屬增加探望的頻率 (減少住民精神上的壓力)。99/4/26醫師停用 Gowell。

五、 MgO 與 Gascon 長期使用的必要性?

（一）討論

MgO 與 Gascon 不應長期使用，且 MgO 會與 rosuvastatin 有交互作用。

（二）建議及追蹤

停用 MgO 與 Gascon，並且請護理人員監測住民現在的排便及腸蠕動狀況，再看情況決定藥物視需要時使用。停藥後，住民排便正常、腸音 (bowel sound) 正常。但在99/5/25回診時因住民抱怨消化不良，醫師加開處方 metoclopramide 5 mg 1# bid，持續用到至今。

六、 Metoclopramide 併用 Madopar，對巴金森氏症的影響？

（一）討論

99/6/10評估住民用藥後，發現 metoclopramide 有可能影響 levodopa/benserezide，而改變住民 Parkinsonism控制狀況¹。

（二）建議及追蹤

改用不同藥理機轉之調整促腸蠕動藥物如：mosapride。目前仍繼續使用 metoclopr- amide，觀察住民 Parkinsonism 的情況。

七、 Amantadine 引起的失眠及 flunitrazepam 使用的合適性?

（一）討論

住民使用 flunitrazepam 治療失眠、amantadine 治療巴金森氏症、escitalopram 治療憂鬱。

Amantadine 對腦部的作用有增加神經末端釋出 dopamine 和 norepinephrine，藥理分類上相當於弱的 NMDA 拮抗劑 (N-Methyl-D-aspartate, NMDA antagonist) 及抗膽鹼作用劑 (anticholinergic)³，常見不良反應有緊張、焦慮、激動 (agitation)、失眠、不易專注；而 escitalopram 為 SSRI 類抗憂鬱劑，常見不良反應有失眠、腹瀉、口乾⁴，兩者都可能造成失眠。

另外，住民服用三種抗巴金森氏症藥物，情況穩定應可以開始調整藥物。

（二）建議及追蹤

請護理人員觀察住民睡眠的狀況，escitalopram 改為早上吃。追蹤住民晚上可睡8-9小時。雖然睡眠間會醒來且住民仍持續抱怨晚上睡不好，以老人來說一天睡8-9小時再加上午睡，休息量應該足夠。將再詢問住民的睡眠品質是否多夢、易醒而覺得睡眠時間不夠。擬與醫生討論調整 amantadine 用藥之風險效益比，後來皆持續使用。

八、Dipyridamole 的使用合適性？

（一）討論

95/5/22顱內外血管超音波檢測結果正常，95/06/15心臟內科門診開始使用 dipyridamole至今，但無相關適應症。

Dipyridamole 與抗憂鬱藥 Lexapro (escitalopram) 併用會增加出血機率，且住民本身有消化性潰瘍病史，不必要的併用會增加其腸胃道出血的可能。

（二）建議及追蹤

無相關適應症的情況下建議停用 dipyridamole，然醫師考量後決定仍續用 dipyridamole。藥師提醒護理人員兩藥併用可能造成出血機率上升，且病人有消化性潰瘍的病史，故先請護理人員觀察住民腸胃道方面不良作用。若有，則通知醫師及藥師，再評估用藥適當性。追蹤住民無腸胃道出血不良作用，持續使用本藥。

九、 Tamsulosin 使用於女性病人是否合宜?

（一）討論

Tamsulosin 核准的適應症是「前列腺肥大症所伴隨的排尿障礙」，而應用在女性排尿病症是屬於適應症外用法 (off label use)，合適性尚有爭議，但如果使用情況穩定，也不應隨意調整用藥。

（二）建議及追蹤

以此住民而言，其頻尿問題似乎與其利尿劑的使用有關，且無餘尿現象，因此建議主治醫師考慮停藥觀察之，然而依舊持續使用。

十、 住民服用 flunitrazepam 4 mg hs 的劑量是否太高而影響白天的活動?

（一）討論

Flunitrazepam 是一種強力安眠藥，能迅速誘導入眠及減輕焦慮，亦較不會有隔天宿醉頭痛現象，一般劑量1-4 mg 睡前服用。

（二）建議及追蹤

因住民服用 escitalopram 抗憂鬱劑，惟恐其影響睡眠，故建議早上服用。同時建議嘗試一些非藥物方法改善睡眠狀況，然後再考慮降低劑量。追蹤發現病人自己表示沒睡好，但護士與照服員表示住民睡眠狀況良好。

肆、致謝

本報告得以順利完成，感謝指導專家退輔會板橋榮譽國民之家保健組醫師林宜璁，國泰綜合醫院藥師范祐瑋、新佑康藥局藥師杜佳曄、天賀大藥局藥師黃麗蓉、健全聯合診所藥師陳嫦娥、松展多利日式連鎖藥粧藥局藥師李玉萍、凱玲藥局藥師劉建松等人的大力支持及協助。

參考資料：

1. Micromedex 1.0

2. Roth MT. M.H.S. Falls prevention. In: Pharmacotherapy Self -Assessment Program, 5th ed. American College of Clinical Pharmacy, 2004: P.9, table 1-4.

3. Uptodate 18.1

4. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, et al: Drug Information Hanbook 19^th ed. Lexi-Comp, 2010-2011; 80-81.