二十一世紀的公衛領域之重點，自殺與重鬱症防治是其一。根據世衛組織統計，每年約有85萬人自殺死亡。另根據自殺個案研究，有高比例自殺者有憂鬱症傾向。西元2000年，社會整體疾病負擔 (global burden of disease) 憂鬱症排第四，估計2020年，重鬱症在全球衛生負擔上將僅次於缺血性心臟病，為第二大人類存活年失能之疾病 (years lived with disability)¹。

中研院鄭泰安教授之研究指出，自殺者97%生前有精神疾病，其中87%達重度憂鬱症標準，且三分之二的憂鬱症患者曾有過自殺念頭，其中15%的憂鬱症患者死於自殺²。自民國86年始，自殺已連續13年列入國人十大死因之一。憂鬱症在台灣造成的社經損失每年超過350億元新台幣³。

抗憂鬱劑的效果已在臨床試驗中被證實，其中65~75%病人有改善，40~50%病人可完全康復²，但臨床觀察卻發現效果並不如預期，主因為病人自行過早停止治療。憂鬱症指引建議療程該有6-12週的急性期，4-9月的持續期；若有復發風險最好加上一年甚至一年以上維持期⁴。

國內憂鬱症防治協會張家銘醫師以健保資料分析，近三分之ㄧ個案在首次憂鬱症診治後，就無第二次治療；一個月後治療僅剩不到一半。另外發現持續治療超過90天者與小於90天的復發比率為5.3 %比34.7%，後者為前者6.5倍，顯示持續治療可降低憂鬱症復發率。故憂鬱症治療的前90天是黃金關鍵期²。

提升服藥順從性可提高治癒率，同時降低因憂鬱症共病與身體症狀所耗用的醫療資源，並讓患者能正常工作。有研究指出，醫師在有限的門診時間，必需做診斷，與病人討論治療計畫，提供相關資訊等，卻忽略給予病人用藥指導；而多數病人亦常對藥物治療抱持猶疑困惑。因此，如能結合藥師專業將可使憂鬱症照護更為完善。由於國內藥師參予憂鬱症治療的研究十分有限，希望透過此研究評估藥師介入的成效與適當性。

貳、材料與方法

本研究為前瞻性研究，透過醫師轉介，由藥師對門診之憂鬱症病人採一對一進行藥物衛教及問卷評量，收案對象以診斷為依據，包含 ICD-9-CM 碼為296.2, 296.3 (major depressive disorder)、300.4 (neurotic Depression)、311 (depressive disorder, not elsewhere classified) 及 296.82 (atypical depression) 之病人，分初診組 (三個月內第一次使用抗憂鬱劑者) 與複診組 (使用抗憂鬱劑大於三個月)。收案自民國98年5月至98年10月，每位皆持續追蹤四個月。

參、結果

一、基本資料

共納入病人80人 (表一)，含初診組27人，複診組53人。初診女性為男性2倍，複診女性為男性3.8倍。流行病學研究發現焦慮疾患與憂鬱症常為共病，本研究初診病人伴隨共病焦慮者佔40.7%，複診為35.8%。

病人中共55人 (68.8%) 合併其他生理疾病，其中 peptic ulcer (14.54%) 及頭痛 (20%) 最多。依據頭痛與憂鬱的關係研究，頭痛頻率愈高，存在愈久，罹患憂鬱危險性也愈高。神經科慢性頭痛患者約有一半合併憂鬱疾患。臨床上常見憂鬱病人生理症狀亦包含：胸悶、心悸、腸胃不適、肌肉緊繃或酸痛、骨頭關節酸痛、頭痛、背痛、胸痛、頭暈等。另外心血管疾患、更年期症候群也能導致憂鬱。

二、處方型態分析

（一）初診組

初診組藥物以選擇性血清素抑制劑 (SSRI) 最多，佔51.9%；其中上市近20年，累積豐富臨床經驗的 paroxetine (25.9%) 最多；同時，較低劑量的 paroxetine CR 亦常做為合併有經前不悅症的首選。次多者為有較佳副作用耐受性，且作用時間快速的 escitalopram (14.8%)。此外，本院 sertraline 為藥水，耐受良好，少交互作用，適合已服用多種內科藥物的老年人。

SNRI 的 duloxetine 佔18.5%。因其對 5-HT 及 NE 的再回收有很強的抑制作用，在緩解疼痛及治療焦慮上有改善效果，且作用速度快。

Bupropion 則主要用於活力降低、合併煙酒癮、飲食障礙之暴食症，或曾因藥物而導致體重增加、性功能障礙的病人，佔25.9%；開立 mirtazapine 最常被考量的因素為失眠和食慾減退。

（二）複診組

複診組抗憂鬱藥品亦是 SSRI 最多，佔67.9% (超過初診組51.9%)，其中paroxetine 為41.5%，次之為 escitalopram (20.8%)。

複診病人可能在其它地方有治療經驗，加上複雜生理症狀及抱怨，第一次處方 SNRI 的 venlafaxine 佔17.0%，第二次處方 SNRI (包括 venlafaxine、duloxetine) 佔15.0%，第三次處方 SNRI 仍佔13.2%，顯示 SNRI 在緩解疼痛及難治型憂鬱症有其地位。

Bupropion 及 mirtazapine 則如初診處方型態一樣，但 bupropion 在複診首次開立率僅7.5% (初診25.9%)。

複診病人的處方相對複雜，有55%病人會加上第二種藥物，49%加三種，26%需要四種或以上藥物。困難治療者需合併不同機轉之兩種抗憂鬱劑 (如 sertraline/bupropion 及paroxetine/bupropion)。

三、成果

衛教內容如表二。收案患者九成以上表示從未接受過藥師用藥指導，對正在併服的內科藥物亦有顧慮。藥師介入病人使用的藥品，提醒及衛教所有藥物相關事項。執行介入成果如下。

(一) 衛教內容中第1,3,4,5項屬抗憂鬱藥品知識，無論初、複診病人第一次轉介時，皆詳細說明抗憂鬱劑的治療時間、知識、副作用，及遵守醫囑完成療程的重要性，並提供「抗憂鬱劑病人用藥指導手冊」。

(二) 執行期間病人常發生不適症狀 (複診病人較多) 而自行停藥，由藥師衛教發生時的處置可降低病人不安和立即回診的比率。

(三) 若以抗精神病藥物 sulipiride、quetiapine、aripiprazole 等來輔助憂鬱症治療，可協助病人瞭解並非僅用在精神分裂，告知可能發生的副作用 (如 aripiprazole-induced akathisia, headache, quetiapine-induced over sedation)，以免除疑慮。

(四) 抗憂鬱劑與他科藥物交互作用的提醒及監測：如 SSRI 與 aspirin 或 clopidogrel 併用易增加出血傾向，請病人留意不尋常瘀青或出血；同時使用兩種以上的血清素類藥物，比如神經科開立 TCA 治療神經病變，或以 tramadol、ultracet 緩解疼痛，若再加 SSRI 或 SNRI，可能引起血清素症候群 (serotonin syndrome)。

(五) 安眠藥物衛教及睡眠衛生指導—衛教使用藥物的正確觀念及如何安全調降劑量。雖是對抗憂鬱劑做衛教，但發現合併使用抗焦慮劑或安眠藥者超過九成，大多缺乏藥物認識，顯示病人極需要這類用藥指導，值得更深入的介入與研究。

(六) 以藥師專業協助發現問題 (如觀察病人長期請精神科開立降壓藥或利尿劑，但血壓或水腫問題卻未獲解決，甚至惡化)，此時可轉介病人至適合科別就診。

(七) 藥師於病人就診時衛教，更能掌握病人的用藥問題與副作用，並於回診時對醫師做出即時建議，增加病人對藥師的信任。

(八) 依據治療時期的不同，應有不同的衛教目標。1.剛接受治療的病人，以加強對藥物的信心，降低對藥物疑慮為首要。告知治療前幾週藥效有延遲現象，可能發生不適的副作用。隨治療時間拉長，副作用大多會逐漸消失。2.治療中期症狀逐漸改善，此時應以加強病人服藥順從性為主，讓病人了解治療的目標與過程，防範過早自行停藥而使病情復發，尤其在治療過程中曾復發者更須強調。3. 須長期預防性治療者 (如反覆復發)，應加強對治療的信心與順從性，並告知藥物減量的步驟，以避免不適的停藥症狀。

 

表二 藥師衛教表

編號：			病歷號：
病人姓名：
項次	衛教內容		已執行	備註
1	憂鬱症介紹及抗憂鬱藥物作用說明
2	順從性強調
3	副作用處理
4	停藥症狀衛教
5	安眠藥物衛教、睡眠衛生指導
6	倂用藥物之說明及特殊藥物衛教
7	特殊病人 (如腎移植、腫瘤科病人) 的特殊用藥衛教
8	共病症狀的疾病衛教 (如：恐慌症、經前症候群、焦慮)
9	交互作用提醒
10	介入過程中協助轉診其他專科治療

 

肆、討論

初次給予抗憂鬱劑時，無法預知病人對藥物的反應。抗憂鬱劑之選用，必須考量病人用藥史，以及對藥物副作用的耐受度；而初次開立主要依據憂鬱症的特殊症狀，或是否合併其他疾病 (本研究以共病焦慮疾患為最多，尤其是廣泛性焦慮及恐慌症)。共病焦慮疾患首選為 SSRI 及 SNRI，文獻報告最常使用的是 paroxetine 及 venlafaxine (本研究中 duloxetine 多於 venlafaxine，可能因其耐受性較佳)。

Andrea C. 等學者在2009年 The Lancet 發表統合分析 (meta-analysis)，比較新ㄧ代抗憂鬱劑療效及耐受度。療效表現最佳的是 escitalopram、mirtazapine、sertraline 和 venlafaxine；耐受度最好為 bupropion、citalopram、escitalopram 和 sertraline。本院抗憂鬱劑使用趨勢發現，escitalopram 因作用快，副作用小於同強度 SSRI 的優勢，儼然已成 SSRI 類藥物首選。憂鬱症另與多項慢性病 (如糖尿病、心血管疾病、關節炎、腎臟病等) 有微妙的共病關係；與慢性頭痛、肥胖等也有牽連^6-7。憂鬱症會讓原本的慢性疾病，更加棘手。多篇統合分析指出，處理病人慢性病同時，若也對憂鬱症治療，能進一步降低患者死亡率^8-9。

重鬱症患者的服藥順從性，是藥物治療上的主要罩門。抗憂鬱藥品發生效用的時間長，症狀好轉前副作用就可能出現，加上憂鬱症患者心理素質相較一般人脆弱，常有自發性停藥而中斷治療，其間虛耗的醫療資源，加上後續無法解決的自殺與失能 (disability) 問題，皆須付出昂貴社會成本。倘若藉由藥師介入，提供病人專業藥物衛教，增加治療信心，降低疑慮，明白副作用處置，並協助醫師注意併用的他科藥物，從中建立藥師專業形象與病人的互信關係。對照現今醫療照護整合模式，著重所謂的共同長期照護^9-12，憂鬱症的治療介入是藥師可嘗試開展的新方向。

參考資料：

1. World Health Organization: Mental health. http://www.who.int/mental_health /management/depression/definition/en/

2. 張家銘.憂鬱症的就醫特徵、趨勢、持續性與其復發.憂鬱症防治協會。 http://www.depression.org.tw/

3. 國民健康局網站網站—『心理衛生』。http://www.bhp.doh.gov.tw/

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5. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al.: Comparative efficacy and acceptabi- lity of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet 2009; 373(9665): 746-758.

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9. Taylor D, Meader N, Bird V, et al. Pharmacological interventions for people with depression and chronic physical health problems: systematic review and meta- analyses of safety and efficacy. The British Journal of Psychiatry 2011; 198: 179 -188.

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12. Scheerder G, Coster ID and Audenhove CV. Pharmacists' Role in Depression Care: A Survey of Attitudes, Current Practices, and Barriers. Psychiatr Serv 2008; 59:1155-1160.