獨居老人一直是社會上最弱勢的一群長者，臨床上，也常發現他們錯誤的用藥觀念及不正確的用法，導致疾病治療效果不佳。獨居老人藥品管理、就醫行為以及用藥指導方面，更需要藥師主動關懷予以協助。

貳、案例介紹

一、個案基本資料

81歲莊先生屬於低收入戶，原為菲律賓華僑，在菲律賓結婚生子，三十多歲時來台就業，從此定居台灣，但妻小仍在菲律賓，獨居。經濟來源為政府補助，每月12,000元，7000元用於房租。平常沒有服用任何中藥或健康食品。身高160公分、體重56公斤、腰圍78 cm、BMI 22.66 kg/m²、血壓104/58 mmHg、心跳76次/分。曾吸菸，但已戒菸8年。98年6月3日第一次訪視，發現個案藥品與食品均分開貯存，且藥品分別置於藥袋並掛衣架，貯存情形良好。

二、過去病史

病人無藥物過敏史，檳榔或喝酒習慣。主要疾病為高血壓、冠狀動脈病 (CAD)、心肌梗塞、巴金森氏症、良性攝護腺肥大、氣喘、慢性阻塞性肺病 (COPD)、失眠、咳嗽。

三、家族病史

父親曾心肌梗塞、母親車禍死亡。

四、用藥與疾病診斷：

個案照護期間用藥情形詳列於表一與表二。

 

表一 疾病問題與藥歷 (98/4/28～99/6/3)

科別	疾病問題	商品名 / 含量/劑型	學名	用法	98/4/28	98/5/26	99/6/3
泌尿科	nocturia	Minirin 0.1 mg/tab	desmopressin acetate	1# qn		98/6/3~	V
	良性攝護腺肥大	HarnalidgeD 0.2 mg/tab	tamsulosin	1# qn		98/6/3~	V
		Tinten 500 mg/tab	acetaminophen	1# prn		98/6/3~	V
		Solaxin 200 mg/tab	chlorzoxazone	1# prn		98/6/3~	V
心臟血 管內科	CAD	Silvinol 5 mg/tab	nicorandil	1# bid	V	V	V
		Diovan 160 mg/tab	valsartan	0.5# qd	V	V	99/3/12 DC
		Bokey 100 mg/Cap	aspirin	1# qd	V	V	V
		Nosma 125 mg	theophylline	1# bid	V	V	V
		Nitrostat SL 0.6 mg/tab	nitroglycerin	1# prn	V	V	V
	insomnia	Eurodin 2 mg/tab	estazolam	1# hs	V	V	V
		Cough Mixture solution	platycodon extract	10 ml tid	V	V	V
腎臟科	asthma	Symbicort 120 turbuhaler	budesonide, formoterol	1 puff bid		V	V
		Meptin 25 mcg/tab	procaterol HCl	1# bid		V	V
	cough	Cough Mixture solution	platycodon extract	7.5 mL tid	V	V	V
	hypertension	Solantin 25 mg/tab	dipyridamole	1# tid		V	V
		Zanidip 10 mg/tab	lercanidipine	1# qd		V	98/8/18 DC
		Amprazo 0.5 mg/tab	alprazolam	1# hs	V	V	V
		Iwell tab	aluminum dihydroxyal, aluminum magnesium sulfate	1# tid	V	V	V
		Diphenidol 25 mg/tab	diphenidol	1# tid		V	V
		Folacin 5 mg/tab	folic acid	1# tid		V	V

 

五、檢驗值

由表三檢驗報告表可見個案之血糖及營養控制情形不佳。

 

表三 一般檢驗項目與檢驗報告

(↑超過參考值上限，↓低於參考值下限)

項目/日期	參考值	99/8/12	99/1/22	98/9/23
Glucose AC	70-110 mg/dL	85	156↑	-
HbA1c	4-6%	6.3↑	-	-
albumin	1.1-2.2 G/dL	3.9↑	-	-
TG	50-130 mg/dL	53	-	-
cholesterol	＜200 mg/dL	185	-	183
HDL	29-85 mg/dL	-	-	56
BUN	8.00-20.00 mg/dL	20	17	-
SCr	0.5-1.3 mg/dL	1.1	1.1	-
AST	5-35 IU/L	19	19	-
ALT	10-50 IU/L	16	-	-
Na	133-145 mmol/L	145	133	-
K	3.6-5.1 mmol/L	4.4	5.0	-

 

六、評估總結

（一）主要醫療問題清單

(一) 暈眩 (二) 手抖 (三) 喘、呼吸不順 (四) 重複用藥 (五) 看診科別太多，易有重複用藥問題。

參、案例討論與建議追蹤

一、暈眩

（一）討論

已用 diphenidol 25 mg/tab 1# tid，但病人持續有暈眩現象。懷疑是病人血壓正常卻持續使用降血壓藥物而導致低血壓 (98/6/3第一次訪視時，血壓104/58 mm/Hg)。檢視可能造成暈眩的血壓相關用藥有 Zanidip (lercanidipine) 10 mg 1# qd, Diovan (valsartan) 160 mg/tab 0.5# qd。建議醫師調整血壓用藥，並定期追蹤血壓值。

（二）建議及追蹤

腎臟科醫師接受我們的建議，於98/8/18醫師停用 Zanidip，之後血壓持續維持在140/80上下。隔年，99/3/3陪同病人就醫時，現場血壓159/89 mm/Hg，病人表示近期在家量血壓偏高介於140~150 mm/Hg 之間，建議腎臟科醫師調整品項為 Diovan (valsartan) 160 mg/tab 1# qd，而在99/3/12心臟科門診時，再請心臟科醫師停用 Diovan 160 mg/tab 0.5# qd。之後，血壓控制穩定。

二、手抖

（一）討論

98/6/3第一次訪視時，病人表示手抖得厲害。曾懷疑是否為 theophylline 的副作用，後來查病史才發現病人原來患有 parkinsonism，但卻中斷就醫及服藥。

（二）建議及追蹤

建議病人應再回至神經內科就診治療。98/6/26病人看診神經內科接受治療後，手抖現象緩解。相關用藥：PK-Merz (amantadine sulfate) 100 mg 1# bid, Madopar HBS (levodopa, benserazide) 1# bid, Ativan (lorazepam) 0.5 mg 1# bid。

三、呼吸不順、常覺得喘

（一）討論

腎臟科及心臟內科皆有開立 sthma 及 COPD 用藥，但病人呼吸不順及喘的症狀卻未見改善。詢問病人 Symbicort 的使用方法，發現有很大的錯誤，且病人常因覺得吸不到藥而久不使用 (第一次訪視時即發現有許多未開封的 Symbicort)；Meptin 及 Nosma 服藥順從性也不好，時常只喝 Cough Mixture 緩解喘咳症狀。

相關用藥：Symbicort turbuhaler 1 puff bid, Meptin 1# bid, Cough Mixture 7.5 cc tid, Nosma 125 mg 1# bid。

（二）建議及追蹤

藥師衛教病人 Symbicort 的正確使用方式重點，必須聽到「搭」一聲後快速吸入藥粉、閉氣5-10秒；以及再次叮嚀 Meptin 與 theophylline 的用藥時間，提高病人的服藥順從性。之後，喘咳症狀改善許多。

四、重複用藥

（一）討論

腎臟科與心臟內科同時開立 Cough Mixture，而鎮靜安眠用藥亦開立同類藥品。Cough Mixture 7.5 cc tid (腎臟科開立)、Cough Mixture 10 cc tid (心臟內科開立)；Ativan (lorazepam) 0.5 mg 1# bid (神經內科開立)、Amprazo (alprazolam) 0.5 mg 1# hs (腎臟科開立)。

（二）建議及追蹤

與醫師討論後，心臟內科醫師停用了 Cough Mixture，神經內科醫師停用 Ativan。

五、看診科別太多，易有重複用藥問題

（一）討論

由於病人為低收入戶，看診時部份負擔較低，因此不大願意減少至醫院看病、領藥的次數，而使用的藥物有部分無相關適應症的用藥存在，如 Solantin 25 mg 1# tid, Iwell 1# tid, Folacin 1# tid。

（二）建議及追蹤

看診科別方面：心臟內科、腎臟科與神經內科皆有其獨特性，無法將此三個科別整合。其它科別的藥物或可請病人在此三科開立，無奈病人堅持，也不覺得重複看診麻煩，也不願意接受整合，只好作罷。至於無相關適應症的用藥部分，於陪同病人一起看診後，醫師DC了上述這些用藥。但是，之後未陪同病人就醫看診後，發現這些藥又被加回去了。詢問病人原因，卻發現病人的言詞反覆且說不清楚 (應是病人主動要求醫師的)。由此可見，用藥整合的工作仍需努力協助。

六、Symbicort 可以 prn 使用嗎？

（一）討論

照護過程中，發現醫師囑咐病人，Symbicort 除了每天規則使用外，當症狀惡化時，可以「視狀況」使用。Symbicort 可以 prn 使用嗎？當病人氣喘急性發作時，它可以像 Berotec 一樣有立即緩和的作用嗎？我們以實證醫學的方法學驗證，發現 Symbicort 可以當作急性氣喘發作時使用¹。Symbicort 屬於乾粉吸入劑，臨床上對於肺功能不好或是狀況不佳的病人，醫師可能會選用 inhaler 或是 evohaler 的劑型作為急性發作時的藥物治療，但因個案功能狀況良好，仍然是可以使用 Symbicort 作為需要時的治療藥物。

七、個案照護心得、建議及追蹤

（一）討論

本案例的用藥與看診科別雖多，但都不是很複雜的病情，經過藥師的訪視及努力後，問題一一解決，整個個案訪視的過程很能體現藥師照護的社會價值。

（二）建議及追蹤

本案例的所有相關藥物問題 (DRP, drug-related problem) 大部分都已一一解決，目前病人仍會前往求診的科別有腎臟內科、心臟內科、神經內科及泌尿科，胃腸肝膽科已經不再繼續前往求診。之後，仍是希望能減少病人的用藥及看診科別，預計將腎臟科的 Meptin、Solantin、folacin 及 diphenidol 停用，並且將泌尿科及神經內科的用藥改由腎臟內科的醫師開立，當病情有變化時再回到該科求診。

肆、其他討論與建議

關於 Symbicort 的 EBM (臨床實證醫學)，列出 PICO 後，在蒐尋時，可以依據 P、I、C、O 各項關鍵字作蒐尋，若蒐尋的筆數太多，直接用 PICO 聯集蒐尋可能會得不到標的物，此時可以再依 PI、PC、PO、IC、IO、CO 兩兩聯集的方式蒐尋，或是再依 PIC、PIO、PCO、ICO 的方式蒐尋；如此，蒐尋的方式可能會比直接用 PICO 聯集的方式更佳。蒐尋到的文獻應該要交代為何選擇該篇文章，而不選擇其他文章作評讀。另外，討論 Symbicort 是否可 prn 使用的文章應該是屬於 intention to treat (ITT) ¹。

伍、致謝

本報告得以順利完成，感謝指導專家臺大醫院家庭醫學部陳晶瑩醫師、國軍北投醫院楊淑雲藥師、臺北市立陽明教養院邱婉莉藥師、高昱藥局徐世輝藥師、康揚藥局林秀萍藥師、宏恩綜合醫院莊念潔藥師等人的大力支持及協助。

參考資料：

1. Klaus F Rabe, Tito Atienza, Pal Magyar, Per Larsson, Carin Jorup, Umesh G Lalloo. Eff ect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomized controlled, double-blind study. Lancet: 2006; 368: 744-53.