摘要
台灣低廉、涵蓋率高的健保，令許多國家稱羨，但近年已有虧損之狀況，未來潛在的虧損如何及是否可以解決，值得探討。台灣的人口結構，自2011年起進入快速老化的階段，使用醫療資源較多的65歲以上人口，未來10年所增加的人數，將比過去20年的總成長人數110萬人多出30萬 (27%) 人，40年後則將增至今日248萬人的2.8倍689萬人，因此未來醫療需求大幅增加，為趨勢所在。主要負擔健保財務收入的15-64歲人口數，卻將由目前的1,713萬人，下降至40年後的1,028萬人。故未來直接來自薪資相關的健保收入不容樂觀，試算之後必需由政府負擔的潛在健保給付差額應該是在每年1,300-3,600億之間。造成現今健保虧損的主因是政府補助不足，實際補助僅約21%，遠低於法定應負擔比例，使台灣醫藥產業被健保給付擠壓至瀕臨崩盤，血汗醫院造成服務意願低、護士荒、重要科別缺乏新進醫師、藥品退出市場等現象，讓台灣的醫藥環境充滿昏暗的未來。能解決問題的方法是，政府足額補助所需的醫療需求，恢復老化社會所該帶來的醫療產值增加，進而帶動社會經濟成長，促進醫藥人員的服務意願，並從經濟成長中以稅收回收所補助的金額，使整體環境由負面循環轉向正面循環。
關鍵字：人口老化、醫療需求、健保虧損、政府補助、醫療服務
壹、前言
戰後嬰兒潮人口老化，醫療費用高漲，造成健保虧損現象，會演變到如何，是值得深入了解的問題，關係著現今台灣每個人的未來！
貳、老年人口與醫療需求快速增加
台灣光復後每年出生人口數，由1947年的24萬人，1951-1981年38-42.4萬人，2010年最低16.6萬人。使用醫療資源較多的老年相關疾病，如癌症及慢性疾病，在未來40年內，將快速增加，醫療費用也快速成長是無法避免的。
台灣65歲以上的人口 (圖一、表一)，2091年不到135萬人，2011年有248萬人，20年成長約110萬人，就使得健保虧損，2021年時將成長至387萬人，未來十年將成長140萬人，2021年的估計是558萬人，2051年的是689萬人，每10人中就有將近3.7個老人，老化程度比歐債國家現今的狀況還要嚴重。屆時的退休金、醫療支出及老人照護，是政府面臨的嚴峻問題！
圖一 中華民國臺灣95年至140年人口統計 (資料來源：內政部)1
表一 台閩人口三階段結構2
民國 |
人口數 |
65歲以上佔人口比 (%) |
總人口數(萬) |
||
0-14歲 (萬) |
15-64歲 (萬) |
65歲以上 (萬) |
|||
80年 |
543 |
1,383 |
135 |
6.5 |
2,061 |
100年 |
353 |
1,713 |
248 |
10.7 |
2,314 |
110年 |
2803 |
1,661 |
387 |
16.6 |
2,329 |
120年 |
2363 |
1,473 |
558 |
24.6 |
2,268 |
130年 |
1823 |
1,270 |
651 |
31.0 |
2,104 |
140年 |
146 |
1,028 |
689 |
37.0 |
1,862 |
內政部戶政司台閩人口三階段結構
參、 台灣健保醫療費用的結構及未來預估 (表二)
表二 99年度年齡層醫療費用狀況
99年度 |
0-14歲 |
15-60歲 |
> 65歲 |
總計 |
門診給付 |
240億 |
1,577億 |
837億 |
2,654億 |
住院給付 |
83億 |
842億 |
744億 |
1,669億 |
急診給付 |
20億 |
95億 |
54億 |
169 |
給付額小計 |
342億 |
2,514億 |
1,636億 |
4,492億 |
人口數 |
362萬 |
1,705萬 |
249萬 |
2,316萬 |
門診病人數 |
365萬 |
1,519萬 |
239萬 |
2,123萬 |
住院病人數 |
24萬 |
106萬 |
53萬 |
1,83萬 |
急診病人次 |
128萬 |
387萬 |
133萬 |
647萬 |
每人平均門診費 |
6,607元 |
9,247元 |
33,660元 |
11,457元 |
每人平均住院費 |
2,275元 |
4,940元 |
29,909元 |
7,205元 |
每人平均急診費 |
551元 |
558元 |
2,167元 |
730元 |
每病人平均門診費 |
6,560元 |
10,377元 |
35,116元 |
12,499元 |
每病人平均住院費 |
34,035元 |
79,594元 |
139,542元 |
91,008元 |
每病人平均急診費 |
1,563元 |
2,462元 |
4,044元 |
2,610元 |
資料匯整自衛生署衛99年全民健康保險醫療統計年報及內政部戶政司台閩人口三階段結構資料3
一、目前醫療需求狀況
99年健保給付資料分析，整體門住急診健保給付為4,491億，65歲以上人口，門診費用是平均33,660元/人，住院費用平均29,909元/人，急診費用平均2,167元/人，為其他年齡層人口醫療費用平均值的3-6倍。
4,491億是健保局擠壓給付金額後的數字，醫療院所申請給付的費用是5,004億！也就是說病人到醫療院所實際消費金額，健保局僅給付了89%，中間的差額510億是整體醫藥界替全民吸收，而在此給付數字下，已有許多醫療機構傳出醫療藥品界快要崩盤及血汗醫院的現象，因為台灣的醫療費用原本就偏低。
二、未來醫療需求推估
各年齡層之門住急診平均給付折數 (0.89) 不改變，乘以未來年份之當年齡層人口數，預估門住急診的健保給付費用，民國110年健保局為5,260億、120年為6,064億、130年為6,326億、140年為6,180億 (表三)。
以上是維持現有給付水平的狀況，如果是以相當於實際醫療需求之醫療院所申請的醫療給付總額計算，則最高峰的醫療需求約發生在130年的7,100億左右。
表三 估計民國110、120、130及140年之健保給付狀況
年 |
維持與今日相同之89%給付狀況 |
推估實際健保醫療需求 |
|||
0-14歲 (億) |
15-60歲 (億) |
>65歲 (億) |
給付總計 (億) |
需求總計 (億) |
|
110 |
264.2 |
2,449.1 |
2,546.6 |
5,256.0 |
5,906 |
120 |
222.7 |
2,172.2 |
3,669.4 |
6,064.3 |
6,813 |
130 |
171.8 |
1,873.1 |
4,280.7 |
6,325.6 |
7,107 |
140 |
137.4 |
1,515.6 |
4,526.6 |
6,179.7 |
6,943 |
依99年各年齡層平均健保給付金額及未來各年預估年齡層結構推算
肆、 公部門補助不足是健保收入不足的主因 (表四)
佔健保財源收入的主要來源的15-65歲工作人口數，將由民國100年1,713萬人，降低到120年的1,473萬人及140年的1,028萬人，也就是民國120年有生產力的人口僅為現在的86%、140年時僅為現在的60%！
民國99年的資料，被保險人及投保單位負擔實收金額約為3,200億，比預計短收59億元！ 整體政府補助僅949.1億，短補助了265.9億，使得99年健保整體收入4,373.8億元，比總健保給付金額4,491.47億元，少了117.67億元，使99年健保虧損。
故99年健保的虧損，來自政府補助不足，無法支付醫療需求成長。如果與醫療院所申請的點數5,004億相比，實質給付差額達510億，這意謂著醫藥界替全民吸收此健保收入不足的差額。
讓醫藥界共同承擔全民健保虧損，從另一面看就是剝削整體醫護藥界來補健保收入不足，這對台灣醫藥界，合理嗎?符合社會公義嗎?為何因政府無法足額提撥補助的健保費用短收，需要整體醫藥界以超時工作、廉價薪資及成為血汗醫院或血汗藥廠來吸收呢？
表四 健保保費應收實收差異表
被保險人+ 投保單位負擔 |
中央政 府補助 |
省市政 府補助 |
縣市政 府補助 |
總計 |
|
應收保費 (億元) |
|||||
84年 |
1,383.9 |
264.7 |
298.2 |
36.9 |
1,983.8 |
89年 |
2,074.7 |
676.6 |
81.6 |
44.3 |
2,877.2 |
94年 |
2,634.6 |
773.5 |
95.2 |
48.5 |
3,551.7 |
99年 |
3,258.8 |
875.1 |
186.32 |
53.6 |
4,373.8 |
99年百分比 |
74.5% |
20% |
4.26% |
1.23% |
100% |
實收保費 (億元) |
|||||
84年 |
1,384.9 |
265.8 |
297.9 |
36.9 |
1,985.7 |
89年 |
2,026.9 |
679.9 |
81.7 |
44.4 |
2,832.87 |
94年 |
2,601.8 |
781.3 |
34.3 |
48.6 |
3,466.07 |
99年 |
3,200.8 |
875.8 |
19.6 |
53.8 |
4,149.97 |
99年百分比 |
77.1% |
21.1% |
0.48% |
1.3% |
100% |
實收保費 差額(億元) |
|||||
84年 |
1.02 |
1.2 |
-0.3 |
-0.0 |
1.9 |
89年 |
-47.7 |
3.2 |
-0.0 |
0.1 |
-44.4 |
94年 |
-32.7 |
7.8 |
-60.9 |
0.1 |
-85.7 |
99年 |
-57.9 |
0.7 |
-166.8 |
0.2 |
-223.8 |
資料整理自衛生署84年到99年趨勢統計—表6應收保險費及表8實收保險費4
一、 台灣的健保醫療費用的未來收入及支出短差預估 (表五-表六)
以現今薪資收入、人口變化、薪資成長等，來推估未來每十年薪資相關的保費收入。未來40年內，以今日給付折數0.89為準，政府以後每年應該補助或解決的給付差額，在1,291-4,260億元之間，與實際醫療需求的差異，為1,804-5,023億元之間。
換句話說，政府未來必需以相當於現今一個國防部或外交部的年度預算數字來解決健保財政短缺的問題。
表五 未來平均薪資每十年成長20%時，政府應負責健保收入差額預估
15-64歲 (千人) |
每十年全人口平均薪資成長 |
被保險人+投保單位負擔保費收入預估(億元) |
健保給付總額預估(億元) |
差額 (或政府每年應補足部份) (億元) |
政府實際補助 (億元) |
申請給付(億元) |
與實際消費差額(億元) |
|
民國99年 |
17,128 |
3,200 |
4,491 |
-1,291 |
949 |
5,004 |
-1,804 |
|
民國110年 |
16,610 |
20% |
3,724 |
5,260 |
-1,536 |
5,906 |
-2,182 |
|
民國120年 |
14,732 |
20% |
3,303 |
6,064 |
-3,761 |
6,813 |
-3,510 |
|
民國130年 |
12,703 |
20% |
2,848 |
6,326 |
-3,478 |
7,107 |
-4,259 |
|
民國140年 |
10,279 |
20% |
2,304 |
6,180 |
-3,875 |
6,943 |
-4,639 |
表六 未來平均薪資不成長時，政府應負責健保收入差額預估
15-64歲 ( 千人) |
每十年全人口平均薪資成長 |
被保險人+投保單位負擔保費收入預估 (億元) |
健保給付總額預估 (億元) |
差額 (或政府每年應補足部份) (億元) |
政府實際補助 (億元) |
申請給付(億元) |
與實際消費差額 (億元) |
|
民國99年 |
17,128 |
3,200 |
4,491 |
-1,291 |
949 |
5,004 |
-1,804 |
|
民國110年 |
16,610 |
0% |
3,103 |
5,260 |
-2,157 |
5,906 |
-2,803 |
|
民國120年 |
14,732 |
0% |
2,752 |
6,064 |
-3,312 |
6,813 |
-4,061 |
|
民國130年 |
12,703 |
0% |
2,373 |
6,326 |
-3,953 |
7,107 |
-4,734 |
|
民國140年 |
10,279 |
0% |
1,920 |
6,180 |
-4,260 |
6,943 |
-5,023 |
伍、台灣健保的醫療費用相較於國際水準如何呢？ (圖二-三)
由國民醫療保健支出 (NHE) 的國際比較來看，台灣已是先進國家中最低的了，約為美國的1/7，法國的1/4.5，而且以 NHE 佔 GDP 的比例而言，也是最低的，顯見台灣的民眾，是以相當低廉的成本享受醫療資源。
圖二 各國國民醫療保健支出，每人國內生產毛額比較表
圖三 行政院衛生署「國民醫療保健支出」、世界經濟合作與發展組織 (OECD Health Data)5
陸、藥費成長落後醫療費用成長 (表七)
健保開辦至2010年共15年，整體實質醫療保健最終支出成長2.33倍，醫療院所申請健保醫療給付的成長3.05倍！ 但健保局的給付金額，成長2.76倍。藥費支出只成長1.96倍。人口老化，藥品的用量照理是會越來越多，藥費成長低於醫療市場的成長代表2件事，一是藥品價格被壓低，另外就是越來越多的新藥或項目不被給付了！
表七 健保開辦後各類醫療費用成長情形
1995年 |
2000年 |
2005年 |
2010年 |
2010 vs 1995，15年成長倍數 |
|
國民醫療保健最終支出 (億元) |
3,822 |
5,631 |
7,330 |
8,912 |
2.33倍 |
健保申報點數(億點) |
1,640 |
2,968 |
4,199 |
5,004 |
3.05倍 |
健保給付點數值 (億點) |
1,617 |
2,950 |
3,736 |
4,474 |
2.76倍 |
點值 |
0.986 |
0.988 |
0.89 |
0.89 |
|
健保財務收入 (億元) |
1,992 |
3,017 |
3,752 |
4,601 |
2.31倍 |
藥品給付 (億元) |
622 |
829 |
901 |
1,219 |
1.96倍 |
藥費佔給付比 |
38.5% |
28.1% |
24.1% |
27.2% |
行政院衛生署統計資料—國民醫療保健最終支出等
柒、藥品健保給付價格過低的嚴重性
藥品的給付比例，已經持穩不下降，顯見抑制藥價來縮減健保支出的空間是沒有了！
造成藥價過低的原因，是健保局給付給醫療院所，醫療院所有採購優勢及利用廠商間的競爭，索取利潤差，補足其醫療給付不足及以藥養醫，新的平均價格又被健保局用來做為壓低藥價的工具，藥價調整後，醫療院所又重新議價及換藥，形成持續的惡性循環，其連帶的影響是：一、藥價快速壓抑至過低：價格遠低於國外價格，救命用的點滴竟給付得比運動飲料還便宜，產品退出市場，損及病人的用藥權益。二、醫藥分業制度無法成功：藥品利潤讓醫療院所不願放棄調劑權，醫藥分業無法成功，病人用藥安全無保障。三、藥廠的利潤低，新藥開發能力下降，缺乏承接學研新藥研發成果能力，有礙台灣整體生技醫療發展。四、藥界成為工時長產值低行業，藥業的職缺下降，失業率提升，病人用藥權益受損。五、新藥上市的給付價格，全球最低，新藥因預期在台灣價格不佳，不願進入台灣市場或放棄申請健保給付，讓許多新藥在台灣未銷售或成為自費品項，病人權益受損。
捌、二代健保解決得了問題嗎？
二代健保，除了增加2%的補充保險費，規定每年政府負擔的經費不得低於全部保險經費的36%，將監理會及費協會二會合一為「全民健康保險會」(簡稱健保會)，透過賦予法定職掌，使其肩負收支責任，依據醫療給付費用總額審議決定年度收支平衡費率，使不再產生財務虧損問題。
期待健保會日後真的可以解決醫療費用需求高漲帶來的問題，但下列將是決定成敗的因素：一、政府補助是否能足額提撥！ 今日的21%補助未達法定比例！ 二、運作是依舊法「量入為出」或依新法「量出為入」? (一)「量入為出」就是以健保收入有多少，訂定支出總額，如政府仍不拿出足額的補助款，則無法支應醫療需求，醫藥行業工時長待遇不佳之現象仍會存在，造成婦、外、內、兒、麻醉、急診人員不足的六大皆空的現象會更為加劇，病人權益也會受損，形成一惡性循環。(二)「量出為入」是考慮實質醫療需求，由政府補足薪資相關的健保收入後不足的財源，如能確實實施，則將保有醫療成長及經濟成長，使醫藥行業成為大家願意進入的行業，未來的人口老化的醫療需求問題能得到解決，政府也能自經濟成長中取回足夠的稅收，是一個良性循環！
故是否能解決問題，端賴政府是否足額支付，政府每年多出530-4,000億的健保醫療支出，來創造出3.3-25兆的社會產值 (以存款準備率為16%估計) 成長，然後從稅收回收這些支出，增加醫療藥學服務人員的就業意願，投入未來40年醫療服務需求高漲的服務行列，才能真正解決台灣未來醫療問題。
參考資料：
1. 經建會「中華民國臺灣95至140年人口推計」。
2. 內政部戶政司台閩人口三階段結構資料。
3. 衛生署網頁99年全民健康保險醫療統計年報。
4. 衛生署網頁84年到99年趨勢統計—表6應收保險費及表8實收保險費。
5. 行政院衛生署「國民醫療保健支出」、世界經濟合作與發展組織 (OECD Health Data)。
The Aging Population and NHI Financial Deficit
Wei-Hsiu Wu
Vice-President, R&D, Intechbiopharm Ltd
Abstract
Taiwan's low cost and high coverage National Health Insurance (NHI) has been admired by most of the advanced developed countries in the world. However, the financial deficit issue has happened in the past few years. The extent of the potential financial deficits in the future will be analyzed and the possible solution will also be proposed. Taiwan's population structure is entering a rapidly aging phase started from 2011. Ten years later, the total growth in the aging (> 65 years old) population, which represent a group of high consumption of medical care, will have additional 0.3 million (27%) more than the total growth in the past 20 years. Forty years later, the aged population will growth 2.8 times to 6.89 million people, hence the medical need and the expenditures should be increased tremendously accordingly. While the population that account for the National Health Insurance income, aged 15 to 64 years old, will decrease from today's 17.1 million people to forty years later's 10.3 millions. Hence, the calculated potential National Health Insurance financial deficits will be around 130-360 billion TWD annually in the future. The main cause of the financial deficit today is the Government subsidiary was far less than required by the law. Currently, the reimbursement is only 89% of the applied amount of the consumed medical care. Under a situation that the medical expenditures is already too low in Taiwan, the squeezed reimbursement had caused the nearly collapsed of the medical system, the long working time and low pay environment lead to low morale of the Medicare personnel – lacking of nurse, no new residency in major specialist such as Internal Medicine, Surgery, Pediatrics, Obstetrics, Emergency Room and Anesthetist. And also a lot of medicines withdrew from the market due to the too low reimbursed prices. The only way to turn such a negative cycle to a positive cycle might be the Government to invest enough resources to restore the medical industry growth which should originally be contributed by the increased aging population. With such step, the invested resources will stimulate the economic growth bring by the medical needs, consequently the increased rewards will stimulate the working willingness of the medical personnel and also stimulates the development of new medicines. Finally, the Government could recover it investments from the taxes of the economic growth brought by the medical investments and the foreseeable aging population could have better medical care in the future.
