壹、前言

兒童發生結核病的年齡分佈很廣，大部分年幼病人多藉由與成人發病者之接觸而檢查出。根據台灣流行病學統計結核病在兒童與青少年盛行率為每年每十萬人有9.6人 (9.6/100,000) 感染¹，其中以3歲以下幼兒與14-19歲青少年較多，但兒童結核病病況與成人不盡相同，因此不易及早診斷，為醫療上容易發生的盲點之一，兒童結核病因發病後進展快速，極容易發生併發症，若無法及時治療，可能於短期內漫延至全身各器官而惡化甚至死亡，因此對於此病，應特別提高警覺，早期發現、治療且根除此病。然而在使用藥品治療過程中，可能會發生許多嚴重副作用，因此本文討論結核病治療相關藥品之副作用與監測，提供醫療人員參考。

貳、臨床表徵

兒童感染結核菌後症狀，以發燒、咳嗽、體重減輕最常見，可能出現下列症狀：淺表淋巴結 (即頸部、腋窩下、上大腿內側面) 腫大，不痛；持續二週不明發燒；體弱瘦小，經常感冒咳嗽及肺炎；乳幼兒不明原因的消化不良；反覆性腹痛；皮膚反覆慢性潰瘍；急性感染病後又發燒持續不退；無痛性的血尿；結核菌素反應近期轉陽性反應等。兒童若患有肺結核，其臨床症狀不大明顯，且不具特異性，因此容易被照顧者忽略，診斷多根據接觸史、結核菌素皮膚測試、胸部X光檢查、結核菌檢驗。兒童感染結核菌後，較容易發病，而且較容易出現肺外結核病 (extrapulmonary tuberculosis) 與散播性感染 (disseminated infection)。感染結核病之兒童體內的結核菌量通常比成人少，且較無繼發性抗藥性的現象；肺部空洞病變較罕見，傳染性比成人低²。

參、藥品治療

一、治療療程

兒童結核病之治療與成人相似，為了避免產生抗藥性，須先併用3-4種有效藥品強效治療二個月後，再用較少藥品組合繼續治療至少四個月，優先選用第一線藥品為 isoniazid、rifampin、pyrazinamide，另外可選藥品為 ethambutol、prothionamide 與 streptomycin，其中 streptomycin 可以用其他 aminoglycoside 替代。

兒童結核病之整體治療時間應至少六個月，對於較嚴重的肺外結核與腦膜炎，治療時間應延長至十二個月，對於有結核病接觸史，結核菌素皮膚測試呈現陽性，但胸部X光檢查無發病徵後，為減少其發病危險性，通常使用 isoniazid 治療九個月³，各疾病治療療程如表一⁴。

 

表一 兒童結核病治療療程⁴

疾病	治療時間 (月)	開始藥品	繼續藥品	備註
肺結核、頸部淋巴腺結核	6	INH + RIF + PZA每日服用，2個月	INH + RIF 每日服用，4個月	肺部感染之首選治療若懷疑抗藥性結核菌感染，一開始可加入第四種藥品
	9	INF + RIF，每日服用	INF + RIF，每日服用	無法無法耐受 PZA 之副作用時，使用此療程
肺外結核 (粟粒性結核 (miliary TB)、腦膜炎、先天性感染、骨關節結核、腎結核)	12	INH + RIF + PZA + EMB 每日服用，2個月	INH + RIF 每日服用，10個月	4歲以下兒童不適於使用 EMB，可將 EMB 改為 levofloxacin 或 moxifloxacin
多重抗藥性結核菌	18-24	3-6種藥品 (必須包含levofloxacin或moxifloxacin)，每日服用
人類免疫不全病毒感染	6-12	INH + RIF + PZA (± EMB) 2個月	INH + RIF 7-10個月

INA: isoniazid RIF: rifampin PZA: pyrazinamide EMB: ethambutol

 

二、藥品使用劑量與副作用

(一) 療程之監測

兒童使用抗結核藥品期間應定期監測肝、腎功能、視聽力檢查及血液學檢查，尤其出現肝毒性臨床表徵或患者同時合併使用其他肝毒性藥品 (尤其抗痙攣藥品)，更應密切監測肝功能，以預防產生嚴重藥品不良反應。類固醇使用只建議在特殊情形，例如腦膜炎；而肋膜炎、心包膜炎、嚴重粟粒性結核、嚴重氣管內結核也可考慮使用，建議劑量為 prednisolone1-2 mg/kg/day 或藥效相當之類固醇，使用6-8週。兒童結核藥品劑量與藥品副作用如表二^4-5。

 

表二 抗結核藥品建議劑量與副作用監測

藥品	每日劑量/ (最高劑量)	副作用	監測項目
Isoniazid	10-15 mg/kg (300 mg)	肝炎 (致死性肝炎)、周邊神經病變、皮疹	定期肝功能檢查 監測肝炎相關症狀 眼科檢查 X光檢查
Rifampin	10-15 mg/kg (600 mg)	肝炎、尿液等身體分泌物變橘色、皮疹	定期肝功能檢查 (AST、 ALT、bilirubin) 血液學檢查 (CBC, platelet count)
Pyrazinamide	15-20 mg/kg (2 g)	肝炎、腸胃不適、高尿酸	定期肝功能檢查 尿酸
Ethambutol	15-25 mg/kg (2.5 g)	劑量相關之視神經炎 (紅綠辨識力)、腸胃不適	每月檢查視力與辯色力 (當劑量 >15 mg/kg/day) 定期監測肝、腎功能 血液學檢查
Streptomycin	20-40 mg/kg IM (1 g)	腎毒性、耳毒性、皮疹 (第八對腦神經傷害，高音調耳鳴、轟鳴噪音、耳朵腫脹感上述停藥後可能持續幾週)	定期監測腎功能 聽力檢查
Amikacin	15-30 mg/kg	腎毒性、耳毒性	定期監測腎功能 藥品血中濃度
Kanamycin	15-30 mg/kg IM (1 g)	腎毒性、耳毒性	定期監測腎功能
Ethionamide	15-20 mg/kg bid-tid (1 g)	腸胃不適、肝毒性、過敏	定期監測肝功能 血糖 甲狀腺功能 定期視力檢查
Cycloserine	15-20 mg/kg (1 g)	精神異常、性格變化、抽搐、皮疹	定期肝腎功能檢查 血液學檢查
Para-aminosalicylic acid (PAS)	150 mg/kg bid-qid (16 g)	腸胃不適、過敏、肝毒性	定期肝腎功能檢查 皮疹症狀 發燒

 

因為4歲以下兒童無法監測 ethambutol 可能引起的視覺副作用，故不建議使用。若有臨床必要時，可考慮使用 levofloxacin、moxifloxacin 等 fluoroquinolone 類藥品，但應定期監測關節方面副作用，以免影響兒童生長發育。使用 isoniazid 之兒童，只有患有愛滋或在營養不良、缺乏肉類與奶類等食物時才需要給予 pyridoxine³。

(二) 副作用處理

與成人相較，抗結核藥品引起不良反應發生機率較低，輕微副作用如腸胃不適 (噁心、嘔吐、食慾不振、腹部疼痛)、輕微皮疹、發燒，通常只需要症狀治療即可，不須停藥。但若可能產生肝毒性時，應小心監測與治療，有可能為 INH、RMP 或 PZA 所引起，若患者無肝炎臨床症狀，且 AST/ALT 指數未超過正常值五倍，則不建議停藥；但若出現壓痛以及肝腫大或黃疸症狀應立即停藥，重新評估肝炎發生是否為其他因素造成，並等待肝功能指數恢復正常值兩倍以下，且臨床症狀改善後，可重新依序加入藥品；若屬於嚴重型結核病，必須續用抗結核藥品者，應改用其他較少肝毒性藥品，例如 ethambutol、aminoglycoside 與 fluoroquinolone 類藥品，但仍須密切監測，因 fluoroquinolone 類藥品亦曾經引起肝炎⁶。

肆、結論

兒童感染結核菌不易及早診斷，發病後進展快速，極容易發生併發症，因此對於此病應特別提高警覺。使用藥品治療過程中，應注意相關藥品之副作用與監測，應定期監測肝、腎功能、視聽力檢查及血液學檢查。類固醇使用只建議在特殊情形下使用，例如腦膜炎；而肋膜炎、心包膜炎、嚴重粟粒性結核、嚴重氣管內結核也可考慮使用。成人相較，抗結核藥品引起不良反應發生機率較低，輕微副作用只需要症狀治療即可，不須停藥。產生嚴重副作用時，立即停藥，等待臨床症狀改善後，及早重新依序加入藥品；若屬於嚴重型結核病，必須續用抗結核藥品者，應盡速尋求其他較少肝毒性藥品替代，以確保藥品治療成效及預防產生抗藥性。

參考資料：

1. Chan PC, Huang LM, Wu YC et al: Tuberculosis in children and adolescents, Taiwan, 1996-2003. Emerg Infect Dis.2007 Sep; 13(9): 1361-3.

2. Voss LM. Management of tuberculosis in children. J Paediatr Child Health 2000; 36: 530-6.

3. 李秉穎、李慶雲、林奏延等 結核病診治指引第四版行政院衛生署疾病管理局，2011年。

4. 李秉穎、李慶雲、林奏延等 兒童結核病診療指引台灣兒科醫學會，2006年。

5. Tuberculosis. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:680-701.

6. Int J Tuberc Lung Dis 10(11):1205-1211. Chapter 2: Anti-tuberculosis treatment in children.