壹、前言

醫院藥劑部與護理部常因藥品是否確實回到病房而起爭執，由於原因難以釐清，護理師如確認醫囑確實有開立藥品，但又未收到藥局所發之藥品，即以補藥單領取所需之藥品數量，依據統計，每月因補藥所產生之藥品損失金額約4000-8000元。

南部某醫院藥劑部自95年3月起制定指標閾值持續監控，希望找出藥品遺失之原因以擬定徹底解決的方案。

醫療照護失效模式與效應分析是一種前瞻性、預應式，適合檢視高風險照護流程1，防範錯誤於未然的風險管理方法1-2。本研究針對系統、人為 (藥師、輸送、護理人員)、及流程提出改善方案3-5，期能有效解決補缺藥品之情形。

貳、方法

一、資料統計

統計98年1至99年4月補藥資料，分析結果 (圖一)，每月補藥筆數平均約81筆，補缺百分比約0.0246%，目前指標閾值訂為0.03%，損失藥品金額約5500元。

 

圖一 98年1月至99年4月補藥統計表

 

二、目標設定

改善目標設定值為降低補藥百分比至0.020%以下，降低補藥金額為2,000元以下。

三、進行主、次流程分析

（一）住院病人給藥主流程 (圖二)

 

圖二 從醫師端處方開立至護理給藥端之主要流程圖

 

（二）住院 UD 給藥次流程

此次流程乃描述藥師進行處方與標籤的審核核對，繼而將所需立即調配的 ST 與首日量標籤張貼藥袋，轉交調劑藥師進行調劑，如 (圖三)。在這過程當中，最容易發生標籤漏貼或標籤遺失 (B-2-1、B-2-2)，導致漏配藥品情事發生。而調劑藥師配藥數量短少且覆核藥師未核對出 (C-1、C-2-1) 或覆核藥師將已覆核之藥品放錯護理站單位藥盒 (C-2-2)，都足以導致後端病房補藥情事。

 

 

（三）輸送領藥次流程

此次流程乃描述輸送人員每小時至藥局收取 ST 與首日量藥品，輸送人員逐一拿取各護理站藥盒內之藥品，進行裝釘後 (D-1-1)，送回各護理站，如 (圖四)。此次流程導致主要的疏失是藥師將藥袋放錯於藥局所設置的護理站藥盒，且輸送人員未查覺出，導致送錯病房。

 

 

（四）護理給藥次流程

此次流程乃描述護理端從 ST 藥盒取出藥品，至完成給藥之過程，如 (圖五)。在此次流程中，由護理師進行 ST 藥與首日用藥的分離，ST 藥品直接交由主護進行後續完成給藥的動作。首日藥品由護理站當班主管將藥品依床區放置於A、B、C三區的藥盒，由於主管不再核對藥品的品項、數量等內容，有可能當主護至藥盒拿取藥品時，藥品原就短少或根本未回病房 (E-1-1)，ST 藥品亦然 (E-2-1)。再者，被主護放置於治療車上的 ST 藥品或首日藥，皆有可能被他床主護臨時急用而先行挪借卻未告知原床主護 (註：此流程雖與護理部標準規範所牴觸，然此研究發現現行給藥行為中，仍存在於挪借他床藥品情事)，導致原床以為藥品未回護理站而進行補藥。

 

 

四、危害分析

列出次流程所有可能的失效模式，並依嚴重度 (表一) 和發生的可能性 (表二) 計算危害指數(表三)1-2，利用決策樹決定是否採取行動 (表四-表七)。

 

 

 

表六 次流程之危害分析-3

項目	失效模式	失效原因	失效影響	風險評量			決策樹分析
				嚴重度	發生率	危害指數	單個弱點	現有控制	偵測	行動
D-1-1：輸送人員至藥局，在各單位藥盒內取出 st (首日量) 藥品，分別以釘書針將同單位藥品訂在一起	D-1-1-1 與其他單位藥袋釘在一起	D-1-1-1-1 輸送人員因分心未仔細審視	送錯單位	2	3	6	Y	N	N	Y
D-2-1：依單位別放至輸送藥籃	D-2-1-1 夾帶其他單位藥品	D-2-1-1-1 輸送人員未將藥品釘妥或藥袋過多造成釘書針脫落	送錯單位	2	3	6	Y	Y	---	N
D-3-1：輸送人員將釘在一起 st (首日量) 藥品拿起，放置在單位 st 藥盒內	D-3-1-1 單位藥盒混有其他護理站藥袋	D-3-1-1-1 置放時不慎夾帶	送錯單位	2	3	6	Y	Y	---	N

 

表七 次流程之危害分析-4

項目	失效模式	失效原因	失效影響	風險評量			決策樹分析
				嚴重度	發生率	危害指數	單個弱點	現有控制	偵測	行動
E-1-1：由當班主管協助將藥品分至A、B、C三區的藥盒	E-1-1-1 ABC三區主謢找不到藥品	E-1-1-1-1 護理師未將別人放錯藥品交還給原病床護理師	以為藥局未發藥	2	3	6	N	---	---	N
		E-1-1-1-2 主管放錯 ABC 三區藥盒	以為藥局未發藥	2	3	6	N	---	---	N
E-2-1：由單位主管直接將藥品交給主護	E-2-1-1 病人藥盒內無藥品	E-2-1-1-1 藥品被其他人員移動位置	發藥時找不到藥	2	3	6	N	---	---	N
		E-2-1-1-2 護理師未直接將藥品放置於該病人藥盒	發藥時找不到藥	2	3	6	N	---	---	N
E-3-1：護理師自藥袋取出藥品與醫囑進行核對無誤後給藥藥物與醫囑進行	E-3-1-1 病人藥盒內無藥品	E-3-1-1-1 發藥時找不到藥，向其他床借藥	忙碌可能忘記歸還，以致他床又找不到藥	2	4	8	---	N	N	Y
		E-3-1-1-2 發藥時，藥品尚未回到病房	以為藥局未發藥	2	4	8	---	N	N	Y

 

五、確認行動與量測

（一）藥局端行動量測 (表八)

 

表八 藥局調劑端行動與量測

流程步驟	B.核對處方箋與標籤 B-2：張貼藥袋 B-2-1：首日量或 stat 標籤張貼藥袋，置於調劑籃內	C.藥師調劑 (覆核) C-1：進行調劑 C-1-1：自待調劑籃取出藥袋進行調劑
失效模式	漏貼標籤	調劑數量錯誤
失效原因	目視標籤速度太快	調劑藥師未仔細判讀藥袋之數量，覆核藥師未核對出	藥袋藥品數量列印字體太小；導致調劑藥師數量調劑錯誤，覆核藥師未核對出
嚴重度	2	2	2
發生率	4	4	4
危害指數	8	8	8
描述所採取的行動內涵	1. UD標籤版面更新放大。 2. 標籤資訊必要項目放大列印。
成效量測	原UD標籤 新版UD標籤 1. 床號、病人姓名、藥品代號、頻次、總量字體均放大列印，提高調劑與覆核辨識度。 2. 99.11.1程式上線，藥師反應良好，減輕調劑與核對的壓力。
管理階層是否同意並採納	同意

 

（二）輸送領藥端行動與量測 (表九)

 

表九 輸送領藥端行動與量測

流程步驟	D.輸送領藥 D-1：相同單位之藥袋以釘書機釘在一起 D-1-1：輸送人員至藥局，在各單位藥盒內取出 st (首日量) 藥品，分別以釘書針將同單位藥品訂在一起
失效模式	與其他單位藥袋釘在一起
失效原因	輸送人員因分心未仔細審視
嚴重度	2
發生率	3
危害指數	6
描述所採取的行動內涵	輸送人員收取藥品時，於裝訂前再次確認藥盒內是否為同一護理站之藥品。
成效量測	於99.9.3開始輸送人員至藥局取藥時即時發現並反應多件放錯護理站藥盒之藥品，可見輸送人員把關之成效。
管理階層是否同意並採納	同意

 

（三）護理給藥端行動與量測 (表十)

 

表十 護理給藥端行動與量測

流程步驟	E.護理給藥 E-3：核對藥袋與醫囑是否完整 E-3-1：護理師自藥袋取出藥品與醫囑進行核對無誤後給藥
失效模式	病人藥盒內無藥品
失效原因	發藥時找不到藥，向其他床借藥	發藥時，藥品尚未回到病房
嚴重度	2	2
發生率	4	4
危害指數	8	8
描述所採取的行動內涵	1. 基於常規藥品給藥頻次皆為整點服用，ex.QD (0900)、BID (0900、1800)、TID (0900、1300、1800)、Q6H (0500、1100、1700、2300)、Q8H (0100、0900、1700) 等，輸送組將原本整點收藥之時間延後10分鐘，讓藥師有較充裕的時間調劑接近整點所開立的首日量藥品，因此可將整點治療之藥品順利送回護理站，較不會造成護理人員需等候下一小時輸送送藥的時間，繼而降低挪借他床藥品之情形。 2. 若有挪借他床藥品之情形，以標籤張貼於藥盒，告知原病床之護理師，以避免因忙碌而疏漏。
成效量測	1. 輸送時間調整後，整點首日量皆可100%順利配送，不致延宕至下一小時，執行成效良好。 2. 現行存在之挪借藥品行為，護理人員反應挪借他床藥品以標籤方式能加強提醒交班功能，執行率100%。
管理階層是否同意並採納	同意

 

參、結果

一、危害指數改善

99.12.26再度進行改善後危害指數評估，分數均有下降 (表十一)。

 

表十一 改善前後危害指數對照表

項目	失效模式	失效原因	改善前危害指數			改善後危害指數
			嚴重度	發生率	危害指數	嚴重度	發生率	危害指數
首日量或 stat 標籤張貼藥袋，置於調劑籃內	漏貼標籤	目視標籤速度太快	2	4	8	2	1	2
自待調劑籃取出藥袋進行調劑	調劑數量錯誤	未仔細判讀藥袋之數量	2	4	8	1	1	1
		藥袋藥品數量列印字體太小	2	4	8	1	1	1
輸送人員至藥局，在各單位藥盒內取出 st (首日量) 藥品，分別以釘書針將同單位藥品訂在一起	與其他單位藥袋釘在一起	輸送人員因分心未仔細審視	2	3	6	2	1	2
護理師自藥袋取出藥品與醫囑進行核對無誤後給藥藥物與醫囑進行	病人藥盒內無藥品	發藥時找不到藥，向其他床借藥	2	4	8	2	1	2
		發藥時，藥品尚未回到病房	2	4	8	1	1	1

 

二、補藥改善

自99年9月起陸續行動與量測，效果確認 (圖六)，補藥百分比逐月下降，於99年12月初步已達目標設定值。補缺金額於99年12月為2451元，仍有改善空間。

 

 

肆、結論

本研究利用 HFMEA 之品管工具手法，降低補藥之危害風險指數。

目前補藥流程仍有些許殘留問題，譬如藥品掉落染污或人員不慎摔破，有部份比率仍以補缺方式處理，造成補藥單所呈現之資料失真，如何真實呈現因藥品未收到所造成的補藥情形，有賴藥劑部與護理部充份合作，宣導人員能充分了解補缺藥流程真正的意涵，期許在大夥的努力下，病房藥品配送能更順暢，更有效率。

參考資料：

1. 石崇良。失效模式與效應分析實務操作訓練課程講義。柳營奇美醫院，2008。

2. 張銘智。運用醫療失效模式與效應分析於住院給藥流程安全評估。長榮大學健康科學學院醫務管理學系碩士班碩士論文，2007。

3. http://www.patientsafety.doh.gov.tw/upfile/www/%E8%AC%9B%E7%BE%A9%E4%B8%8B%E8%BC%89/2010505-2.pdf

4. http://www.patientsafety.doh.gov.tw/upfile/www/%E8%AC%9B%E7%BE%A9%E4%B8%8B%E8%BC%89/20100512-1.pdf

5. http://site.jah.org.tw/jah_rm/pdf/7_edu/3_education/2011/10001.pdf