摘要
本研究目的在探討骨質疏鬆 (骨鬆) 病人服藥配合度及持續性1。結果發現：81位受訪者有40%持續治療1-6個月，19%治療7-12個月，21%治療13-18個月，16%治療19-24個月，超過2年有5%，40%在6個月內停止使用骨鬆治療藥，較文獻 (53%) 為低，42%治療超過12個月，與文獻 (43%) 相當2。結論：骨質疏鬆症認知與骨鬆服藥配合度及持續性無直接相關，可能與病人族群多為高齡，易受外在因素影響所致。另外會影響其繼續就診及服藥的因素主要為：56%認為其已沒有症狀 (痠痛等) 或已經改善，46%擔心吃太多藥、43%覺得掛號費或醫療費用太貴、44%覺得治療效果不明顯或沒有改善、41%為醫療人員沒有清楚告知治療及保健方式、40%對醫師缺乏信任感、40%不瞭解骨質疏鬆症對健康有什麼危害等原因。綜合以上原因，應結合醫師、護理師、藥師、營養師等醫療團隊，提供全方位醫療服務，提高病人持續治療意願，以達到有效醫療的目的。
關鍵字： 骨質疏鬆症認知、服藥配合度及持續性、cognitive assessment of osteoporosis、compliance and persistence
壹、前言
據2009年1月美國國家骨質疏鬆症基金會 (National Osteoporosis Foundation; -NOF)，提出骨質疏鬆病人因未規則服藥及未持續治療，將增加骨折的風險1。由文獻回顧可知骨質疏鬆病人，服藥配合度及持續性都明顯不佳，約有55%無法服藥持續超過一年2,4，只有副甲狀腺荷爾蒙 (Teriparatide) 有89%病人使用超過12個月3。根據美國統計，2005年因骨質疏鬆症引起骨折的醫療費用約170億美元5。研究顯示持續治療一年以上，可減少20-30%因骨質疏鬆症骨折而住院的風險1。
苗栗地區65歲以上的老人佔13.4% (內政部，2011)，本院位於苗栗，探討可能影響骨質疏鬆症病人持續治療的因素，以作為改善與病人溝通及衛教參考。
貳、材料與方法
一、研究工具
本研究為橫斷式問卷調查，以結構式問卷「骨質疏鬆病人服藥配合度及持續性問卷」蒐集研究資料，包含研究對象的基本資料、疾病狀況及用藥史、骨質疏鬆症認知評估、服藥配合度及持續性相關因素等題項，認知評估是引用「2007 IOF 發生骨折之風險因子」6，分成兩部分「促進骨質認知評估」、「危險因子認知評估」；「服藥配合度及持續性」題項是參考 WHO2003出版的文獻依國人情況模擬而定7。
研究對象為本院門診骨質疏鬆病人，診斷依據為骨質密度 T 值 (T-score) 小於-2.5或曾經發生脊椎壓迫性骨折或髖骨骨折者8。
二、研究架構
主要探討(一) 骨質疏鬆症的認知情況 (二) 影響病人服藥配合度及持續性的原因 (三) 病人狀態與服藥配合度及持續性之相關 (圖一)。
圖一 個案特質、疾病罹患情形、骨質疏鬆症認知與服藥配合度及持續性之相關
三、統計方法
問卷信度檢定是由六位專家審閱問卷，以 Likert 5分法評分。問卷效度 Cronbach's α 值為0.875，有良好的信效度。本次共發出120份問卷，完成81份，未完成39份，並以 Excel 2007版及 SPSS 17.0版進行統計。
參、研究結果
一、骨質疏鬆症的認知情況
對骨質有益的認知，如表一，除了體重不要太輕外，高達六成民眾皆有正確的認知。對骨質疏鬆危險因子認知，如表二，民眾對影響骨質的負面因素認知普遍較差。
表一 促進骨質認知評估 (N=81)
認為有幫助 (%) |
|
1.不抽菸 |
64 |
2.少喝酒 |
65 |
3.走路、慢跑或爬山等運動 |
84 |
4.體重不要太輕 |
53 |
5.早晚曬曬太陽 |
78 |
6.多吃含鈣量高的食物 |
84 |
表二 骨質疏鬆危險因子認知評估 (N=81)
認為有影響 (%) |
|
1. 遺傳：例如父母曾經骨折或駝背 |
46 |
2. 40歲以後身高減少超過3公分以上 |
43 |
3. 女性45歲以前停經 |
36 |
4. 長期服用某些藥品，如類固醇 |
41 |
5. 某些疾病，例如類風溼性關節炎、長期腹瀉、腎臟疾病 |
37 |
6. 長期缺乏維生素D |
62 |
二、 影響病人服藥配合度及持續性的原因
如表三，影響病人服藥的因素可略分為個人社會經濟因素、醫療相關因素、藥品相關因素等，有高達56%民眾認為疾病症狀已消失或改善 (痠痛等)，會影響其就醫意願。
表三 骨鬆服藥配合度及持續性評估 (N=81)
認為有 影響 (%) |
|
1. 看診不方便 (時間或交通問題) |
30 |
2. 掛號費或醫療費用太貴 |
43 |
3. 缺乏家人親友或其它相關團體的鼓勵支持 |
37 |
4. 聽廣告或親友說有更好的偏方 |
22 |
5. 報章雜誌或網路說治療骨鬆藥品有一些副作用 |
31 |
6. 對醫師缺乏信任感 (醫病關係) |
40 |
7. 不瞭解骨質疏鬆症對健康有什麼危害 |
40 |
8. 醫療人員沒有清楚告知治療及保健方式 |
41 |
9. 治療效果不明顯或症狀 (痠痛等) 沒有改善 |
44 |
10.沒有症狀 (痠痛等) 或者已經改善 |
56 |
11. 等待看診時間太久 |
31 |
12. 對看診或吃藥感到焦慮或憂鬱 |
25 |
13. 不知道藥怎麼吃 |
22 |
14. 吃藥出現副作用 |
37 |
15. 吃藥太久怕有依賴性 |
33 |
16. 擔心吃太多藥 |
46 |
17. 吃藥方式太複雜 |
33 |
18. 藥袋說明或藥品衛教單看不懂 |
27 |
三、 病人狀態與服藥配合度及持續性之相關
個案特質、疾病罹患狀況請參考表四。
表四 個案特質、疾病罹患狀況描述 (N=81)
個數 |
% |
排序 |
個數 |
% |
排序 |
||
性別 |
骨密度 (T-Score) |
||||||
男 |
20 |
25 |
≤-3.6 |
7 |
9 |
||
女 |
61 |
75 |
-3.5--3.1 |
15 |
18 |
||
年齡 |
-3.0--2.6 |
15 |
18 |
||||
41-60 |
14 |
17 |
-2.5--1 |
12 |
15 |
||
61-70 |
14 |
17 |
未量測 |
32 |
40 |
||
71-80 |
22 |
28 |
體型 (BMI) |
||||
＞81 |
31 |
38 |
BMI <18.5 |
10 |
12 |
||
教育程度 |
18.5≤BMI<24 |
36 |
44 |
||||
不識字 |
28 |
35 |
24≤BMI<27 |
14 |
17 |
||
國小 |
20 |
25 |
BMI≥27 |
6 |
8 |
||
國中 |
7 |
9 |
未作答 |
15 |
19 |
||
高中 |
16 |
20 |
骨鬆治療藥種類 |
||||
大專以上 |
10 |
11 |
Active Vit.D |
9 |
11 |
||
職業類別 |
Fosamax Plus |
49 |
61 |
||||
軍公教 |
2 |
3 |
Bonvia 3 mg/3 mL |
23 |
28 |
||
農 |
0 |
0 |
持續治療時間 (月) |
||||
工商 |
6 |
7 |
1-6 |
32 |
40 |
||
家管 |
30 |
37 |
7-12 |
15 |
19 |
||
退休人員 |
39 |
48 |
13-18 |
17 |
21 |
||
其它 |
4 |
5 |
19-24 |
13 |
15 |
||
訪問時仍有服用骨鬆治療藥 |
≥25 |
4 |
5 |
||||
有 |
37 |
54 |
疾病史a |
||||
沒有 |
44 |
46 |
無 |
27 |
25 |
2 |
|
骨質疏鬆症狀a |
高血壓 |
29 |
27 |
1 |
|||
久站或久坐會痠 |
35 |
28 |
2 |
心臟病 |
22 |
21 |
3 |
感覺無力 |
19 |
15 |
3 |
糖尿病 |
11 |
10 |
4 |
疼痛 |
38 |
30 |
1 |
腎臟病 |
1 |
1 |
|
駝背 |
14 |
11 |
氣喘 |
3 |
3 |
||
身高變矮 |
13 |
10 |
消化性潰瘍 |
1 |
1 |
||
其它 |
7 |
6 |
甲狀腺亢進 |
1 |
1 |
||
活動功能 |
類風濕性關節炎 |
2 |
2 |
||||
行動正常 |
51 |
63 |
肝膽疾患 |
1 |
1 |
||
行動有困難 |
13 |
16 |
憂鬱症 |
1 |
1 |
||
使用輔助器 |
14 |
17 |
精神疾患 |
1 |
1 |
||
未作答 |
3 |
4 |
其它 |
7 |
6 |
5 |
|
有無骨折手術經驗 |
目前服用哪些藥品a |
||||||
有 |
35 |
43 |
無 |
18 |
19 |
2 |
|
無 |
42 |
52 |
降壓藥 |
28 |
30 |
1 |
|
未作答 |
4 |
5 |
抗凝血劑 |
4 |
4 |
||
使用骨鬆藥品的習慣 |
血糖控制藥 |
8 |
9 |
4 |
|||
按時服藥 |
55 |
68 |
氣喘藥 |
2 |
2 |
||
偶爾忘記 |
8 |
10 |
類固醇 |
1 |
1 |
||
常常忘記 |
3 |
4 |
止痛藥 |
8 |
9 |
4 |
|
有症狀才吃 |
3 |
4 |
胃藥 |
7 |
7 |
||
其它 |
7 |
9 |
鎮靜安眠藥 |
6 |
6 |
||
未作答 |
5 |
5 |
精神安定劑 |
2 |
2 |
||
其它 |
10 |
11 |
3 |
||||
a當個案罹患多重疾病或已知服用多種藥品時，則以發生次數計算 |
|||||||
服藥配合度及持續性評估答題，評分方式為：沒有影響0分、不知道1分、有影響2分。統計結果，受訪者答題得分情形為≤6分、7-12分各佔三成左右，13-18分、19-24分各佔一成左右，≥25分約佔二成，得分愈低者表示其服藥配合度及持續性愈不受外在環境因素影響。個案的服藥配合度及持續性分數，個別差異頗大，統計結果皆未達顯著性差異。在各類別中，列舉最不受外在因素影響者，反之 (最差) 者。性別：男、女相仿。年齡：71-80歲 (>81歲最差)。教育程度：國小及國中 (大專以上最差)。職業類別：工商 (軍公教最差)。BMI：<18.5 (18.5≤BMI<24最差)。T-score：-3.0～-2.6 (-2.5～-1最差)。骨鬆治療藥：Active Vit.D。持續治療時間 (98/01-100/10)：使用7-12個月 (≥25個月最差)。無骨折手術經驗者。骨質疏鬆症狀：疼痛 (身高變矮及駝背最差)。活動功能：行動正常 (使用輔助器最差)。骨鬆藥品服用情形：按時服藥 (有症狀才吃及常常忘記最差)。疾病史：糖尿病、高血壓 (心臟病最差)。目前服用哪些藥品；止痛劑 (血糖控制藥最差)。
依 Pearson 相關 (顯著性雙尾) 檢定顯示骨質疏鬆症認知與骨鬆服藥配合度及持續性無直接相關，可能與病人族群多為高齡，易受外在因素影響所致。
肆、討論及建議
由上述結果發現受訪者對於不抽菸、少喝酒及體重不要太輕等促進骨質認知較無概念，可於衛教時多加強宣導。危險因子認知部分，多數人較不清楚，尤其在女性45歲以前停經，連女性病人也非全部知道。建議將骨質疏鬆危險因子，以預防保健的角度推廣認知，可讓民眾依自身狀況及早儲備骨本。
持續治療時間：有32人 (40%) 在6個月內停止使用骨鬆治療藥，較文獻 (53%) 為低，34人 (42%) 治療超過12個月，與文獻 (43%) 相當2，可進一步探討苗栗地區的骨鬆病人為何會在治療初期就停止治療。治療≥25個月最易受外在因素影響，故病人的認知與實際行為仍有差距。
因受訪者多為高齡長者，社經因素對其影響甚鉅，在治療過程中，如能請家人陪同了解骨質疏鬆症及治療內容，可增強病人持續治療意願。醫療人員需提醒病人及家屬注意預防跌倒措施、促進骨質健康的生活型態及提供飲食計畫等，可強化醫病關係，但應分次進行並且盡量口語化，以免年長者無法理解記住，且於病人每次回診時，再次強調持續治療的重要性，醫師可計劃並預先告知病人何時可再追蹤骨質密度，讓病人有治療目標。
藥師對初診病人應特別講解藥品正確使用方法，並且請病人複述一次，用簡單易懂的符號幫助高齡者記憶吃藥時間，可減少因不當的服藥方式造成不適感並提高藥品療效。告知病人相關藥品副作用，提高病人對副作用的敏感度並減輕病人對未知的焦慮感。
伍、結論
由前述結果，影響病人配合度及持續性因素複雜，主因仍為症狀如疼痛、經濟因素、對醫療人員信任度等，與骨質疏鬆症認知無直接相關。雖然如此，積極推廣對骨質疏鬆症預防及認知，並對高風險族群進行骨密度測量，預防跌倒措施等，對全民而言仍是迫切需要的公衛課題。應結合醫師、護理師、藥師、營養師等醫療團隊，提供全方位醫療服務，提高病人持續治療意願，以達到有效醫療的目的。
參考資料：
1. Angelo Licata, MD, Lawrence G. Raisz, MD, Adrienne Berarducci, PhD. et al: Compliance and Persistence with Osteoporosis Therapies. National Osteoporosis Foundation; NOF. January 2009.
2. Prajesh Kothawala, MD, MPH; Enkhe Badamgarav, MD, MPH; Seonyoung Ryu, PharmD. et al: Systematic Review and Meta-analysis of Real-World Adherence to Drug Therapy for Osteoporosis. Mayo Clin Proc. December 2007; 82(12): 1493-1501.
3. NK Arden, S Eari, DJ Fisher. et al: Persistence with teriparatide in patients with osteoporosis: the UK experience. Osteoporosis International. 2006; 17(11): 1626-9.
4. Ronald D. Emkey MD, Mark Ettinger MD. Improving Compliance and Persistence with Bisphosphonate Therapy for Osteoporosis. The American Journal of Medicine (2006) Vol 119 (4A), 18S-24S
5. Anonymous. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. National Osteoporosis Foundation. NOF. 2010.
6. 中華民國骨質疏鬆症學會-2007 IOF發生骨折之風險因子
7. Anonymous. Overview: Medication Adherence-Where Are We Today?
8. J. A. Kanis & N. Burlet & C. Cooper. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int (2008) 19: 399-428.
Compliance and Persistence with Osteoporosis Therapy
Yu-Ching Lee1, Jui-Chen Lee1, Ya-Ting Yang1, Jin-Tang Chen2, Yi-Shin Chen3
Department of Pharmacy1
Department of Surgery, Weigong Memorial Hospital2
Department of Nursing, Yuan-Pei University3
Abstract
The purpose of this study is to deal with the compliance and persistence of the medication for patient with osteoporosis1.
The result is that the percentage of the 81 patients who received the medicine for 1-6 months was 40%, for 7-12 months was 19%, for 13-18 months was 21%, for 19-24 months was 16% and for over 2 years was 5%. The cognitive assessment of osteoporosis is not directly related to the compliance and persistence of the medicine use. The elderly patient population may be more easily affected by the external factors.
It can be concluded that the recipients consider that the factors which can influence their intention to continue their treatment of osteoporosis are 56% of the patients thought their symptoms having improved, 46% of patients worried about taking too much medicine, 43% worried about the cost of the treatment too expensive, 44% of the patients thought the treatments not effective or improved, 41% of patients were not clearly informed about the ways of treatment and health care and 40% did not understand the bone fracture harms.
For these reasons, the physicians, nurses, pharmacists, nutritionists and other health care team should cooperate to provide comprehensive medical services, to improve patient's osteoporosis treatment.
